Analisa Tindakan KMB 1

FORMAT ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

Stase : KMB.1
Tempat praktik : EG.3
1. JENIS TINDAKAN
(Tuliskan tindakan pada kasus anda)
Tgl 21-6-2021 : melakukan tindakan skrining gizi pada Ny.I (304) yang mengalami gangguan
system percernaan
2. TUJUAN TINDAKAN
(Tuliskan tujuan tindakan tersebut)
a. Menentukan status gizi pasien

b. Menentukan kebutuhan kalori pasien
3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

KONDISI PASIEN
Tuliskan sesuai format SOAPIE
S : Perut terasa penuh jika dimasukin makanan, napsu makan berkurang

O : BB : 65 kg, TB : 160cm , pasien riwaat puasa 2 hari, diet mulai sumsum, turgor kulit elastis
A : Risiko dificite nutrisi
P : Lakukan skring gizi
I : Melakukan skrining gizi
E : IMT : 65
1,62 = 25 (normal) (N : 18-25),
- napsu makan pasien ada
- mampu menghabiskan ¼ porsi, turgor kulit elestis.
4. RASIONALISASI TINDAKAN
BERDASARKAN KAJIAN ILMIAH
(Hubungkan dengan teori yang ada , sebutkan sumber yang digunakan, minimal 3 referensi)
Tubuh membutuhkan bahan bakar tubuh untuk berbagai macam aktivitas. Gizi merupakan
bahan dasar menyusun bahan makanan yang mempunyai fungsi sumber energy atau tenaga,
menunukan pertumbuhan badan memelihara dan mengganti jaringan tubuh, mengatur dan
berperan dalam mekanisme pertahanan tubuh. Antropometri artinya ukuran tubuh manusia
ditinjau dari sudut pandang gizi. IMT adalah batasan menentukan BB normal, IMT =
BB/(TB2). Menghitung kebutuhan energy pada orang sakit, kebutuhan energy = AMB x Faktor
Aktivitas x Faktor Trauma (Stres).
AMB = Laki-laki=66+(13,7xBB) + (5xTB)-(6,8xU)
Perempuan =65,5 + (9,6xBB) + (1,8xBB)-(4,7xU). Fitri, Tjandrarini, & Amalia
(2015).
Menu makanan untuk memenuhi kebutuhan gizi, memperhatikan asupan makanan yang
mengandung karbohidrat, lemak dan protein serta zat-zat lain,seperti inimal vitamin dan
sebagainya. Karbohidrat = 525-67% x Total Energi
4
Lemak = 202-30% x Total energi
9
Protein= 13%-15%x Total energy
4 Baskara, Sutardjati & Woro, (2011).
Metode skrining gizi dengan metode MST (Malnurition Skrining Tools) dinilai lebih cepat,
sederhana, efektif dan aplikasit untuk memnetukan dan mengidentifikasi asupan gizi.
Herawati, Sarwiyata & Alamsyah, (2014)
Sumber :
1. Herawati, H., Sarwiyata.T.,& Alasyah.A, (2014). Metode Skrining gizi di Rumah Sakit
dengan MST Lebih Efektif dibandingan SGA. Jurnal Kedokteran Brawijaya Vol.28(1)
hal.68-71.
2. Fitri.L.K., Tjandrarini. A.B., & Amalia.T, (2015). Rancang Bagan Aplikasi Penentuan
Bahan makanan Berdasarkan Status Gizi pada Pasien Rawat Jalan. JSIKA Vol.4 (1).
3. Baskoro. R.A.P., Sutardji.,& Woro.D, (2011). Sistem Informasi Perencanaan Pola Hidup
Sehat melalui Keseimbangan Aktifitas dan Asupan Makan. Jurnal Media Keolahragaan
Indonesia Vol.1 (2)
5. HASIL DAN PEMBAHASAN

( hasil tindakan dan evaluasi tindakan, kaitkan dengan teori sebelumnya)
Ny.I turgor kulit baik, tidak ada penurunan berat badan dalam waktu singkat, napsu makan pasien
ada, dapat disimpulkan pasien hasil skrining gizi baik sesuai dengan jurnal Herawati, Sarwiyata &
Alamsyah, (2014). IMT pasien diukur hasilormal sehingga pasien tdak mengalami malnutrisi sesuai
jurnal ). Fitri, Tjandrarini, & Amalia (2015).Diet pasien sumsum dan telur, sesuai dengan program
diet pasien dan penghitngan oleh akhi gizi, seperti dalam jurnal Baskara, Sutardjati & Woro,
(2011).
Yogyakarta, …………
Preseptor Akademik Preseptor Klinik Preseptee
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 23-6-2021. Melakukan penghisapan lendir (Suction) lewat mulut dan Oropharingela pada
Ny. B (301) Dx Penurunan Kesadaan Stroke
2. TUJUAN TINDAKAN
1. Membersihkan jalan napas dari secret/sputum

2. Mencegah sumbatan jalan naps akibat penumpukan sekret

KONDISI PASIEN
S : Tidak dapat dikaji

O : Kesadaran pasien soporus, TTV : RR : 22x/mnt, SpO2 95% TD 135/67 mmHg, Suhu : 36,3
Nadi : 87x/mnt, Suara napas Ronkhi, sputum produktif kental warna kuning kecoklatan.
A : Bersihan jalan napas tidak efektif
P : Lakukan penghisapan lendir
I : Melakukan penghisapan lender lewat OA
E : - Ada rangsang batuk saat dilakukan penghisapan lender
- Lendir kental, banyak warna kuning kecoklatan
- Suara napas masih ronkhi di kedua lapang paru.
- Satursi oksigen 98%
- RR 24x/menit
Sumbatan jalan napas keadaan yang tidak normal, karena ketidak mampuan batuk secara efektif
yang dapat disebabkan oleh penumpukan secret yang kental akibat penyakit infeksi, imoblisasi,
pembentukan sekresi. Tindakan suction dilakukan untuk membebaskan jalan napas dari secret dan
sputum dan untuk menghindari infeksi jalan napas. Karokaro & Hasnani (2019)
Penanganan untuk obstruksi jlan napas akibat akumulasi secret dengan melakukan tindakan
penghisapan lender (suction) dengan memasukan kateter section ke hidung, mulut atau ETT, yang
bertujuan untuk membebaskan jalan napas, mencegah infeksi paru. Komplikasi penghisapan lender
hipoksia, maka sebelum dan sesudah dilakukan penghisapan lendir sangat pentig melakukan
pemeriksaan saturasi oksigen, Septimar&Novita (2018).
Prosedur suction harus dilaukan secara benar dan tepat dalam mencegah terjadinya infeksi,luka
spasme, hipoksia, terlalu lama, edema dan perdarahan jalan napas. Penghisapan lendir atau suction
merupakan prosedur yang dilakukan dengan memasukan slang suction dengan ukuran yang sesuai
kebutuhan melalui hdung, mulut, endotrakeal tube (ETT) dan trakesotomi. Harianja & Astrid,
(2020).
Sumber :
1. Harianja.J.V.,& Astrid.M, (2020). Factor-faktor yang berhubungan dengan pelaksanaan
Suction Endotracheal Tube di Ruang Intensive Care Unit. Jurnal kesehatan STIKES
Telogorejo, Vol.7 (1).hal.1-53
2. Karokaro.T.M.,& Hasrawi.L. (2019). THE EFFECT OF ENDOTRACHEAL TUBE (ETT)
SUCTION MEASURES ON OUR SATURATION LEVELS IN FAILED PATIENTS IN
ICU GRANDMED HOSPITAL. Jurnal Keperawatan dan Fisioterapi, vol.2 (1).
3. Saptimar.Z.M & Novita.A.R, (2018). Pengaruh Tindakan Penghisapan Lendir (Suction)
terhadap Perubahan Kadar saturasi Oksigen pada Pasien Kritis di ICU. Jurnal Ilmu
Kesehatan Masyarakat, Vol.07 (01).

Ny B mengalami penurun kesadaran dan produksi sputum yang banyak. Untk mencegah sumbatan
jalan napas dilakukan penghisapan lender sesuai tujan di jurnal Septimar & Novita (2018).
Saturasi Ny. B sebelumdilakukan Suction 95% setelah dilakuakn suvvction menjadi 98%, tidak ada
tanda sianosis sehingga Ny.B terhundar dari hipoki sesaui jurnal Septimar & Novita (2018.
Ny B dengan kesadaran soporu dan produksi sputum banyak beresiko terjadi infeksi saluran napas,
penghisapan lender dilakukan untuk mencehag infeksi sesuai jurnal Karokaro& Hasrawi, (2019).
Ukuran slang section yang dipakai sudah sesuai dan penghisapan dilakukan 2-3 kali diberi
kesempatan pasien untuk inspirasi dan ekspirasi sesuai jurnal Harianja& Astrid (2020).
Yogyakarta, 23 Juni 2021

(…………………………) (…………….….………)(……………………)

Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN Tgl 28-6-2021
Memandikan pasien kondisi Kritis pada Ny. N (EG.111c) dengan Diagnosa penurunan
Kesadaran, Suspek Masa Intraserbri, Ulcus Dicubitus
2. TUJUAN TINDAKAN
a. Memberi kenyamanan agar pasien

segar dan rileks
b. Menghilangan mikroorganisme dari
kulit
c. Memperbaiki sirkulasi darah ke kulit
d. Menghndari bau tidak enak

KONDISI PASIEN
S : Pasien tidak dapat dikaji

O : Kesadaran pasien Somnolen, apasia
TTV : TD 138/84 mmHg, Suhu:36.3 Nadi 107x/mnt, RR 24x/mnt SpO2 99% oksigen 3 lt/mnt.
Ada decubitus derajat 1 di pundak dan lutut (kulit mengelupas dan kemerahan), Dicubitus
derajat 2 di area sacrum.
A : Gangguan interegritas kulit/jarnan

Deficite perawatan diri
P : Mandikan pasien di tepat tidur dan rawat luka

I : memndikan pasien di tempat tidur dan merawat luka.
E : - Paien sudah dimandikan tampak bersih, tidak muncul bau tak sedap.
- Luka sudah dirawat
- Kulit bagian punggung tampak bintik-bintik merah-merah dan mengelupas
Memandikan pasien di tempat tidur merupakan aktivitas membersihkan seluruh tubuh pasien
yang terbaring di atas tempat tidur. Aktivitas ini umumnya dilakukan dengan air bersih dan
sabun (Saputra, 2013). Seseorang yang tidak terjaga kebersihan dirinya sering mengalami
gangguan rasa nyaman dan gangguan kesehatan kulit. metode memandikan dengan disposable
bed baths atau disposable washgloves/washcloths menjadi pilihan dalam pelaksanaan
intervensi keperawatan dan sebagai alternatif dari memandikan metode konvensional. Metode
disposable bed baths adalah metode memandikan dengan menggunakan washcloths sekali
pakai. Waraskito & Widiyarti, (2016).
Memandikan pasien menggunakan sabun pada orang tua bisa mempengaruhi kelembaban kulit
karena sabun bisa mempengaruhi PH kulit yang bisa mengakibatkan ketergantungan fungsi kulit
dan menyebabkan kerusakan jaringan, Thalib (2019).
Pasien kritis meruoakan pasien yang memiliki mordibitas dan mortalitas yang tinggi, meiliki
keterbatasan dalam memenuhi kebutuhan dasarnya mulai dari kebutuhan oksigenasi sampai
hygiene diri sendiri. Memnadikan pasien dapat mencegah meningkatnya jumlah kuman sebagai
sumber infeksi. Memandikan pasien dengan air yang dicampur cairan antiseptic dapat mengurangi
risiko infeksi aliran darah. Endiyono & cahyaningrum, (2016).
Sumber :
1. Warastiko. C. ,& Widiyarti.S.H,(2016) KONVENSIONAL BED-BATH DAN

PREPACKED DISPOSIBLE BED-BATH DALAM PEMENUHAN KEBUTUHAN
KEBERSIHAN DIRI PASIEN DI RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG. Jurnal
Skolastik Keperawatan  Vol.2, No. 2 hal.122-129
2. Thalib. A.H. (2019). Efektifitas Disposible Bed dibandingan dengan memandikan

secara tradisional terhadap kepuasan pasien di ruang neurologi Lontara III
bawahbelakang RSUP Dr. Wahidin Sudihusodo makasar. Jurnal Mitra Sehat vol.IX (2)
3. Ediyono & Cahyaningrum.R.D (2016) Perbandinagn jumlah kuman pda pasien yang
dimandikan Metode tradisional dengan antiseptic Povidon Iodine dan Disposible bed
Bath di ruang ICU RSUD Prof.Dr. Margono Soekoharjo Purwokerto. JurnalMedika
Merpati Vol. XI,(3)
Ny N dengan penurunan kesadaran dan adanya gangguan integritas kulit dimandikan dengan
menggunakan sabun dan air, yaitu cara trandisional. Hal ini seperti dalam jurnal
Waraskito & Widiyarti, (2016) dan Thalib (2019).
Walapun pasienmegalami gangguan integritas kullit pasien tidak dimandikan dengan cairan
antiseptic seperti dalam jurnal Endiyono & cahyaningrum, (2016).
Ada baiknyapasien-pasien kritis yang mengalami gangguan integritas kulit dimandikan dengan
caitran antiseptic sepertidalam jurnal Endiyono & cahyaningrum, (2016).
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)
Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 28-6-2021 melakukan Oral Hygiene pada pasien kritis Ny N.(EG.111C) dengan Penurunan
Kesadaran Suspek Masa Intraserbri, Ulcus Dicubitus
2. TUJUAN TINDAKAN
1. Mencegah infeksi pada mulut dan gigi

2. Mencegah infeksi paru-paru

KONDISI PASIEN

O : Kesadaran pasien Somnolen, apasia
TTV : TD 138/84 mmHg, Suhu:36.3 Nadi 107x/mnt, RR 24x/mnt SpO2 99% oksigen 3 lt/mnt.
Pasien tampak bernapas menggunakan mulut.
A : Deficite perawatan diri

P. lakukan oral ygiene
I : Melakukan oral hygiene pada pasien kritis
E : Mulut pasien dan gigi tampak bersih setelah dilakukan oral hygiene dengan menggunakan
cairan antiseptic minockrap.
Oral hygiene merupakan tindakan untuk membersihkan dan menyegarkan mulut, gigi dan gusi.
Kebersihan mulut dalam kesehatan gigi dan mulut sangatlah penting. Beberapa masalah mulut
dan gigi biasa terjadi karena kurang menjaga kebersihan mulut dan gigi. Kebersihan mulut
sangat penting sebab terkait dengan perawatan kesehatan tubuh secara keseluruhan terutama
pada klien yang mengalami penurunan kesadaran sangat penting karena mikroorganisme yang
berasal dari rongga mulut dapat menyebabkan infeksi atau penyakit di bagian tubuh yang lain,
seperti penyakit jantung (Ahmad, 2012) dalam (Wowor , Pondaag , Bataha, 2017).
Pasien kritis memiliki refleks yang terganggu dan cenderung mengalami aspirasi paru
sehingga berisiko mengalami infeksi pernafasan salah satunya Ventilator-Associated
Pneumonia(VAP)(Gaddey, 2017) dalam Sari& Utami,(2020).Chlorehexidin(CHX) 0,2%
menjadi larutan yang paling berpengaruh. Sedangkan frekuensi perawatan mulut yang paling
efektif merupakan frekuensi yang menyesuaikan hasil pengkajian BOAS yang
dilakukan setiap 12 jam pada pasien tanpa disfungsi oral, setiap 8 jam pada
pasiendengan disfungsiringan, setiap enamjam pada pasien dengan disfungsi sedang, dan
setiap empatjam pada pasiendengan disfungsi berat. Sari& Utami,(2020).
Pasien dengan kondisi kritis dan mengalami penurunan kesadaran, harus dipasang NGT serta
mengalami penurunan reflek telan yang menyebabkan ludah jarang bersekresi sehingga
memudahkan terjadinya pembentukan koloni. Bakteri dirongga mulut. Koloni bakteri dapat
ditekan dengan dilakukan oral hygiene menggunakan larutan madu. Madu yang diencerkan
mengaktifkan enzim glukosa oksidase yeng mengkatlisis glukosa membentuk asam
glukonamat dan hidroogen peroksida kadar pH dalam madu 3,2-4,5 berfungsi menghambat
pertumbuhan bakteri, Hidayati, Kartinah & Irianti (2019).
Sumber :
3. Erdianti Wowor Linnie Pondaag Yolanda Bataha, (2017). HUBUNGAN SIKAP CARING
PERAWAT DENGAN PELAKSANAAN ORAL HYGIENE PADA PASIEN TOTAL
CARE DI RSU PANCARAN KASIH GMIM MANADO. e-journal Keperawatan (e-Kp)
Volume 5 Nomor 1,
4. Sari. N.R.G., & Utami. R.S, (2020). Kajian Literatur: Perawatan Mulut sebagaiIntervensi
Pencegahan Ventilator-Associated Pneumoniapada Pasien Kritis. Journal of Holistic
Nursing and Health ScienceVolume 3, No.2,November2020(Hal. 1-11
5. Hidayati.D.P. , Kartinah., & Irianti.A.D, (2019) Seminar Nasional Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Ny.N dilakukan oral hygiene dengan larutan antiseptic Minosep untuk mencegah
pertumbuhan kuman dan infesi di mulut sesuai dengan(Wowor , Pondaag , Bataha, 2017).
Oral hygiene dilakukan setiap pagi dan sore sama seerti waktu yang ditentukan dalam jurnal
Sari& Utami,(2020).
Dalam jurnal Hidayati, Kartinah & Irianti (2019). Koloni bakteri dapat ditekan dengan
dilakukan oral hygiene menggunakan larutan madu, pada pasien Ny.N tidak seperti dalam
jurnal tersebut.
Usul penelitiandalam jurnal Hidayati, Kartinah & Irianti (2019), dapat diterapkan pada pasien
kritis dan tidak sadar.
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)

Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 29-6-2021 Melakukan pemeriksaan Fisik pada pasien dengan gangguan system Integuman
Pada Bp.A (EG.110) dan Bp.S (Eg304 tgl 23-6-2021)
2. TUJUAN TINDAKAN
Mendapatkan data dasar untuk menentukan masalah integument pada pasien.

KONDISI PASIEN
S : Nyeri Luka operasi

O :Turgor kulit elastis, terdapat edema tungkai, tampak luka post operasi laparatomi panjang 20cm,
terdapat deisensi, terdapat eksudat warna kuning kecoklatan, luka jahit kondisi masih basah.
A : gangguan integritas jaringan
P : lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
I : Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien dengan gangguan sisten integument.
E : S : Nyeri luka operasi
O ; Turgor kulit elastis, ada luka post operasi panjang 20 cm, luka jahitan masih basah, luka
mengeluarkan eksudat warna kuning kecoklatan.
Perawat dalam melaksanakan tugas profesinya dituntut untuk memiliki kemampuan

intelektual, interpersonal, dan kemampuan teknis agar dapat melayani pasien secara efisien.
Salah satu keterampilan yang harus dimiliki oleh seorang perawat adalah keterampilan untuk
melakukan pemeriksaan fisik untuk memperoleh data tentang keadaan kesehatan
pasien. Pemeriksaan fisik merupakan langkah awal yang harus dilakukan agar perawat
dapat merumuskan diagnosa keperawatan dan membuat rencana asuhan keperawatan,
Manalu (2016).
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari
suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi),
mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). Arafah , Fadli & Muhammad, (2021).
Pemeriksaan kulit dilakukan untuk menilai warna, adanya cyanosis, icterus, eczema, pucat,
purpura, eritema, macula, papula, vesikula, pustule, ulkus, turgor kulit, kelembaban kulit,
tekstur kulitdn edema. Penilaian kulit adanya pigmentasi dan kondisi normal yang dapat
disebabkan oleh melanin pda kulit (Smeltzer&Suzana, 2002 dalam Risnawati (2019).
Sumber ;
1. Novita Verayanti Manalu. (2016). Pelaksanaan Pemeriksaan Fisik Oleh Perawat Rumah
Sakit Advent Bandar Lampung. Jurnal Skolastikkeperawatan Vol. 2, No.1
2. Arafah , Fadli ., & Muhammad.M (2021). Pengetahuan Perawat Dalam Melakukan
Pemeriksaan Fisik Pada Kasus Kardiovaskuler. Jurnal Pendidikan Keperawatan dan
Kebidanan, 01 (1), 2021, 1-6.
3. Risnawati, (2019). Buku Ajar: Keperawatan Sistem Integumen Lakeisha. Jawa Tengah.

Sesuai dengan jurnal Arafah , Fadli & Muhammad, (2021), hasil pemeriksaan fisik pada pasien
Bp.S, Inspeksi : ada luka operasi di area abdomen, panjang 20 cm, adanya rembesan luka
karena adanya eksudat. Palpasi terdapat odema ekstremitas derajat 1, Auskultasi dilakuakn
pada abdomen kondisi bising usus pasien, Perkusi pada area abdomen, terdengar tympani.
Pemeriksaan fisik yang dilakuakn pada Bp A, untuk menegakkan diagnose keperawatan :

gangguan integritas jaringan sesuai jurnal Manalu (2016).
Hasil pemeriksaan fisik integument didapat adanya luka, odema, tektur turgor kulit elastis,
lembab, sesuai teori dari Risnawati (2019).
(…………………………………….…….) (…………………………….….………) (……………………………………….)


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 21-6-2021 Melakukan pemeriksaan fisik pada pasien gangguan system pencernaan pada
Ny I (EG 306) dengan post operasi Laparatomi Adesiolisis Appendektomi, Kistektomi
2. TUJUAN TINDAKAN
a. Memperoleh data kesehatan pasien

b. Mendapatkan data untuk menegankan
diagnose keperawatan

KONDISI PASIEN
S : Perut terasa penuh

O : Abdomen tampak balutan luka post operasi
A : Risiko deficit nutrisi
P : lakukan pemeriksaan fisik
I : Melakukan pemeriksaan fisik
E : S : nyeri luka operasi, perasa penuh, napsu makan kurang
O : terdapat luka operasi di abdomen, turhor kulit elastis, abdomen teraba lunak, bising
usus 15x/mnt suara tympani,
Pemeriksaan fisik gastroenterohepatologi yang dalam hal ini abdomen umumnya sama dengan
pemeriksaan fisik secara umum meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, namun
banyak dokter lebih memilih auskultasi dahulu sebelum palpasi. Dalam pemeriksaan
selanjutnya pada abdomen di samping ditemukan hasil pemeriksaan normal, juga dapat
ditemukan kelainan antara lain: distensi abdomen, adanya massa, bunyi peristaltik yang
meningkat atau menghilang dan lain-lain, FK UNHAS, (2015)
Perawat dalam melaksanakan tugas profesinya dituntut untuk memiliki kemampuan

intelektual, interpersonal, dan kemampuan teknis agar dapat melayani pasien secara efisien.
Salah satu keterampilan yang harus dimiliki oleh seorang perawat adalah keterampilan untuk
melakukan pemeriksaan fisik untuk memperoleh data tentang keadaan kesehatan
pasien. Pemeriksaan fisik merupakan langkah awal yang harus dilakukan agar perawat
dapat merumuskan diagnosa keperawatan dan membuat rencana asuhan keperawatan,
Manalu (2016).
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari
suatu sistem atau suatu organ bagian tubuh dengan cara melihat (inspeksi), meraba (palpasi),
mengetuk (perkusi) dan mendengarkan (auskultasi). Arafah , Fadli & Muhammad, (2021).
Sumber :
1. PANDUAN MAHASISWA CLINICAL SKILL LAB (CSL) SISTEM
GASTROENTEROHEPATOLOGI. (2015). Koordinator Clinical Skill Lab (CSL) Sistem
Gastroenterohepatologi FK UNHAS.
2. Novita Verayanti Manalu. (2016). Pelaksanaan Pemeriksaan Fisik Oleh Perawat Rumah
Sakit Advent Bandar Lampung. Jurnal Skolastikkeperawatan Vol. 2, No.1
3. Arafah , Fadli ., & Muhammad.M (2021). Pengetahuan Perawat Dalam Melakukan
Pemeriksaan Fisik Pada Kasus Kardiovaskuler. Jurnal Pendidikan Keperawatan dan
Kebidanan, 01 (1), 2021, 1-6.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada Ny.I sesuai dengan Arafah , Fadli & Muhammad,
(2021), dimana perawat melakukan inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi pada pasien.
Pada pemeriksaan fisik Ny .I didapat hasil bising usus 15x/mnt dalam batas normal, tidak ada
masa tidak ada distensi abdomen, seperti dalam teori pemeriksaan fisik gastroinstestinak dari
FK UNHAS, (2015).
Sesuai jurnal Manalu (2016), hasil pemriksaan fisik pada pasien Ny.I untuk menegakakan
diagnose keperawatan : Risiko deficite nutrisi.
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 29-6-2021 Merawat Luka grade II-III pada Bp.A. post debridemen amputasi digiti4-5
Pedis dextra.
2. TUJUAN TINDAKAN
a. Membantu proses penyembuhan luka
b. Mencegah terjadinya infeksi

KONDISI PASIEN
S : tidak nyeri luka operasi

O : adanya luka post operasi debridemen amputasi, tampak rembesan luka kering di kasa
balutan luka
A : Perlambatan penyembuhan pascaoperasi
P : Lakukan perawatan luka
I : Melakukan perawatan luka sesuai inastruksi medis
E : S : tidak nyeri
O : - luka post debridemen amputasi, dasar luka warna hitam da nada yang putih, tidak ada
eksudat, terdapat luka jahitan masih basah.
- Luka dirawat dengan dibersihan NaCl 0,9%, luka dioles salf sagestam dan
dikompres dengan bethadin sesuai insruksi medis.
Luka adalah terputusnya kontinuitas jaringan karena cedera atau pembedahan. Luka bisa
diklasifi kasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan, dan lama
penyembuhan.
Perawatan luka konvensional harus sering mengganti kain kasa pembalut luka, sedangkan
perawatan luka modern me miliki prinsip menjaga kelembapan luka dengan menggunakan
bahan seperti hydrogel. Hydrogel berfungsi menciptakan lingkungan luka tetap lembap,
melunakkan serta menghancurkan jaringan nekrotik tanpa merusak jaringan sehat, yang
kemudian terserap ke dalam struktur gel dan terbuang bersama pembalut (debridemen autolitik
alami). Balutan dapat diaplikasikan selama tiga sampai lima hari, sehingga tidak sering
menimbulkan trauma dan nyeri pada saat penggantian balutan, Kartika (2015).
Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikiemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.
Salah satu komplikasi yang dapat ditimbulkan yaitu luka diabetes. Luka diabetes adalah
infeksi, ulkus dan/atau kerusakan jaringan yang lebih dalam yang terkait dengan gangguan
neurologis dan vaskuler pada tungkai (Black, 2009). Salah satu komplikasi yang banyak
ditakutkan oleh kebanyakan orang adalah timbulnya luka pada daerah ekstermitas baik atas
maupun bawah. Perawatan luka modern dengan metode moist wound healing efektif terhadap
proses penyembuhan luka ulkus diabetik. Hariani & Dwianti ,( 2019)
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan untuk mendukung proses penyembuhan luka
Diantaranya mncuci luka dengan larutan pencuci luka yang tidak iritatif, teknik cuci luka
dengan swab atau gosokan atau irigasi, memberikan suplemen tabahan dan edukasi perawatan
berkelanjutan. Perawatn Luka yang tepat akan mencegah komplikasi seperti infeksi,
perdaahan, dehisensi, eviserasi dn fistula, Wijaya (2018).
Sumber :
1. Kartika, R. W. (2015). Perawatan luka kronis dengan modern dressing. Cermin Dunia
Kedokteran, 42(7), 546-550.
2. Hariani, H., & Dwiyanti, U. (2019). Efektifitas Perawatan Luka Modern Dressing dengan
Metode Moist Wound Healing pada Ulkus Diabetik di Klinik Perawatan Luka Etn Centre
Makassar. Media Keperawatan, 10(1), 19-24.
3. Wijaya, N. I. M. S., & Kep, M. (2018). Perawatan Luka dengan Pendekatan Multidisiplin.
Penerbit Andi.

Bp.A.S memiliki luka post debridemen Amputasi digiti4-5 Pedis Dextra pada pasien Ulkus
Diabetes Gangren-Necrose. Perawatan luka yang dilakuakn sesuai dengan intruksi medis,
pembersihan luka sudah menggunakan NaCl 0,9% cairan yang tidak mengiritasi sesuai
dengan teori Wijaya, (2018).
Luka setelah dirawat diberi obat topical Sagestam Salf sesuaiinstrusi medis dan dikopres
betadin, hal ini tidak sesuai dengan jurnal Kartika (2015) dan Hariani &Dwianti ,( 2019),
dimana menggunak modern dressing untuk mejaga kelmembaban luka dan membantu proses
penyembuhan luka.
(…………………………………….…….) (…………………………….….………) (……………………………………….)


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 23 Juni 2021
Melakukan Postural Drainage pada Ny. B (EG 301) yang mengalami penurunan Kesadaran,
Sputum produktif
2. TUJUAN TINDAKAN
Membantu mengeluarkan sputum pda pasien penurunan kesadaran

KONDISI PASIEN

O : Kesadaran pasien Soporus
TTV : TD 138/84 mmHg, Suhu:36.3 Nadi 107x/mnt, RR 24x/mnt SpO2 99% oksigen 10
lt/mnt.NRM
Suara napas terdengan Ronkhi di kedua lapang paru, Slem pasien produktif
A : Bersihan jalan naas tidak efektif
P : Lakukan postural drainage
I : Melakukan postural drainage
E : S ; tidak dapat dikaji
O : pasien tidak dapat diosisikan setengah duduk karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
Posisi pasien dimiringkan setelah dilakukan ta[otase dan vibrasi, agar mempermudah
pengeluaran sputum pada pasien setelah dilakukan suction.
Slem/sputum pasien dapat keluar dengan mudah.
Postural drainage adalah bentuk pengaturan posisi pasien untuk membantu pengaliran mucus
sehingga mucus akan berpindah dari segmen kecil ke segmen besar dengan bantuan gravitasi
dan akan memudahkan mucus diekspektorasikan dengan bantuan batuk. Dalam
pelaksanaannya postural drainage ini selalu disertai dengan tapotemen untuk tepukan dengan
tujuan untuk melepaskan mucus dari dinding saluran nafas dan untuk merangsang timbulnya
refleks batuk (putri & Soemarno, 2013).
Fisioterpai dada sangat berguna bagi penderita penyakit respirasi baik yang bersifat akut
maupun kronis. Fisioterapi dada adalah salah satu fisioterpai yang menggunakan
teknikpostural drainage, perkusi dada dan vibrasi (Purnamiasih, 2020).
Fisioterapi dada mencakup 3 teknik yaitu postural drainage, perkusi dada dan vibrasi. Metode
ini dapat digunakan secara berurutan pada posisi dainage yang berbeda dan harus diawali
dengan bronchodilator (jika di programkan) dan dilanjutkan dengan nafas dalam dan batuk
(Hidayatin, 2019).
Sumber:
1. Purnamiasih, D. P. K. (2020). Pengaruh fisioterapi dada terhadap perbaikan klinis pada anak
dengan pneumonia. Syntax Literate; Jurnal Ilmiah Indonesia, 5(10), 1053-1064.
2. Putri, H., & Soemarno, S. (2013). Perbedaan postural drainage dan latihan batuk efektif pada
intervensi nabulizer terhadap penurunan frekuensi batuk pada asma bronchiale anak usia 3-5
tahun. Jurnal Fisioterapi, 13(1), 1-11.
3. .Hidayatin, T. (2019). Pengaruh Pemberian Fisioterapi Dada Dan Pursed Lips Breathing
(Tiupan Lidah) Terhadap Bersihan Jalan Nafas Pada Anak Balita Dengan
Pneumonia. Jurnal Surya, 11(01), 15-21.

Ny B, mnegalami penumpukan sputum dimana terdengar suara ronkhi di kedua lapang paru,
pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien diberi posisi miring ke kiri, bagian lapang paru
belakang dilakuakn tapotase, dan vibrasi dan dilakuakn penghisapan lender, sesuai jurnal
Hidayatin, 2019) dan (Purnamiasih, 2020).
Saat dilakuakn postural drainase, ada reflek batuk dari pasien sehingga memudahkan
pengeluaran sputum dan dilakukan suction sampai pasien tampak tidak kesulitan bernapas,
sesuai dengan jurnal (Putri & Soemarno, 2013).
(…………………………………….…….) (…………………………….….………) (……………………………………….)


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 23 Juni 2021
Melakukan Chest Fisioterapi pada Ny. B (EG 301) yang mengalami penurunan Kesadaran, Sputum
produktif
2. TUJUAN TINDAKAN
Membantu mengeluarkan sputum pda pasien penurunan kesadaran

KONDISI PASIEN

TTV : TD 138/84 mmHg, Suhu:36.3 Nadi 107x/mnt, RR 24x/mnt SpO2 99% oksigen 10 lt/mnt
NRM
P : Lakukan fisioterapi dada
I : Melakukan fisioterapi dada
E : S ; tidak dapat dikaji
O : pasien tidak dapat dpiosisikan setengah duduk karena pasien mengalami penurunan
kesadaran
Posisi pasien dimiringkan setelah dilakukan tapotase dan vibrasi, agar mempermudah
pengeluaran sputum pada pasien setelah dilakukan suction.
Slem/sputum pasien dapat keluar dengan mudah.
Fisioterapi dada adalah tindakan untuk membantu mengeluarkan dahak diparu dengan
menggunakan gaya gravitasi. Waktu yang digunakan terbaik dilakukan sekitar 1 jam sebelum
sarapan dan sebelum tidur malam. Tindakan dilakukan dengan claping dan vibrasi (Tahir,
2019).
Claping atau perfusi merupakan teknis massage tapotement yangdigunakan pada therapi fisik
fisioterapi pulmoner untuk menepuk dinding dada dengan tangan ditengkurupkan untuk
menggerakan sekresi paru, vibrasimerupakan gerakan getaran yang dilakukan dengan
menggunakan ujung jari atauselutuh permukaan telapak tangan (Amin dkk, 2018)
Fisioterapi dada kan lebih efektif bila dilakukan 2x dalam 1 hari secara berkala. Sehingga
fisioterapi dada dapat membantu mengatasi masalah pengeluaran sputum agar bersihan jalan
nafas menjadi efektif (Pangesti & Setyaningrum, 2020)
Sumber:
1. Tahir, R., Imalia, D. S. A., & Muhsinah, S. (2019). Fisioterapi Dada dan Batuk Efektif
sebagai Penatalaksanaan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas pada Pasien TB Paru di
RSUD Kota Kendari. Health Information: Jurnal Penelitian, 11(1), 20-25.
2. Amin, A. A., Kuswardani, K., & Setiawan, W. (2018). Pengaruh Chest Therapy dan Infra
Red pada Bronchopneumonia. Jurnal Fisioterapi dan rehabilitasi, 2(1), 9-16.
3. Pangesti, N. A., & Setyaningrum, R. (2020). Penerapan teknik fisiotepai dada terhadap
ketidakefektifan jalan nafas pada anak dengan penyakit sistem pernafasan motorik. Jurnal
Ilmu Kesehatan, 15(2), 55-60.

Ny.B dilakuakn fisiotherapi dada seblum pemberian makan per NGT untuk mencegah muntah
dan aspirasi, ssua dengan jurnal (Tahir, 2019).
Fisiotherapi dada yang diberikan berua tapotase dan vibrasi pada dinding dada anterior dan
posterior guna membantu pergerakan sputum dan mudah dikeluarkan sesuai jurnal (Amin dkk,
2018) dan (Pangesti & Setyaningrum, 2020)
Setelah dilakuak fisotherapi dada dilakuak section pada Ny B slem dapat keluar dengan mudah
dan embantu pasien bernapas lebih baik, pasien tidak Nampak kesulitan bernapas karena
penumpukan sputum.
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Memberikan oksigen NRM pada pasien Ny.B dengan penurunan kesadaran pada pasien stoke
2. TUJUAN TINDAKAN
Memenuhi kebutuhan oksigen lebih dari 6 liter.

KONDISI PASIEN
Pasien tidak dapat dikaji

TTV : TD 138/84 mmHg, Suhu:36.3 Nadi 107x/mnt, RR 24x/mnt SpO2 99% oksigen 10 lt/mnt
NRM
P : Berikan oksigen NRM 10 lt/menit
I : memberika oksigen menggunakan NRM 10 lt/mnt
E : TTV : TD 138/84 mmHg, Suhu:36.3 Nadi 107x/mnt, RR 24x/mnt SpO2 99% oksigen 10 lt/mnt
NRM
Untuk menjaga kestabilan PaO2 dengan menggnakan terapi oksigen

Dan mencegah terjadinya peningkatan PcO2 diantaranya menggnakan NRM, Handrizat, Saani
& Bachtiar (2014).
Penggunaan oksigen masker dan posisi kepala 300 dapat menngkatkan perfusi oksigen ke otak
sehingga dapat meningkatkan status kesadaran pasien, Suwandani (2016).
Oksigen yang adequate pada jaringan tubuh dapat dilihat dengan pengukuran saturasi oksigen.
Saturasi oksigen adalah persentasi okigenyang telah bergabung dengan molekul hemglobin
(HB). Pasien yang membutuhkan oksigen aliran tinggi (10-15 lt.mnt) diberikan oksigen
menggunakan sungkup dengan kantong resrvoar. Untuk mendapatkan oksigen 95%-100%
menggynakoksigen dengan nonrebreating Mask. Muchtar (2020).
Ny B membutuhkan oksigenasi ke otak yang adequate untuk meningkatkan kesadaran pada

pasien strke, sesuai jurnal Suwandani (2016).
Ny.B jika oksigen diturunkan konsetransinya dan diganti dengan nasalkanul, PaO2 turun di
bawah 90% sehngga masih memerlukan oksigen dengan konsentrasi tinggi dengan
menggnakan NRM sesuai dengan jurnalHandrizat, Saani & Bachtiar (2014) dan Muchtar
(2020).
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (………………………………………


Stase : KMB1
1. JENIS TINDAKAN
Tgl 29-06-2021 Melakukan pemantauan persiapan pasientranfusi pada Bp.R (EG 115B)
dengan Anemia Gravis
2. TUJUAN TINDAKAN
1. Mencegah kesalahan/insiden kesahan pemberian tranfusi

2. Melihat kondisi pasien sebelum tranfusi, selama dan sesudah tranfusi

KONDISI PASIEN
S : baan lesu, lemes

O : Conjuctiva pasien tamak anemis, pasien apak lesu dan pucat
Suhu 36,8 Nadi : 116x/mnt, RR: 18x/mnt, TD 120/94 mmHg SpO2 99% dengan o2 nasal 3
lt/mnt.
HB : 5,5 mg/dl
A : Keletihan
P : Persiapkan pasien yang akan diberi tanfusi
I : melakuakn Persian pasien ang akan dilakukan tranfusi.
E: Suhu 36,8 Nadi : 116x/mnt, RR: 18x/mnt, TD 120/94 mmHg SpO2 99% dengan o2 nasal 3
lt/mn. Pasien tranfusi PRC 1 kolf
Anemia adalah suatu keadaan diman kadar HB kurang dari 10 gr/dl disebut anemia sedang,
jika HB 7-8 gr/dl disebutanemia berat.Bila kurang dari 6 mg/dl disebut anemia gravis, Aspar
(2017)
Menurut PermenKes no.91 tahun 2015 tentang pemberian tranfusi, sebelum diberikan atau pre
tranfusi akan perlu dilakukan :
1. Dokter atau perawat berwenang harus melakukan identifikasi kantong darah dan identifikasi
pasien sesuai Standar Prosedur Operasional transfusi darah yang diberlakukan di Rumah
Sakit.
2. Identifikasi kantong darah dilakukan oleh dua orang sebelum membawa kantong darah ke
sisi pasien, meliputi:
a. Jenis dan volume darah atau komponen darah yang diminta dan diterima.
b. Kecocokan antara golongan darah ABO dan Rhesus antara pasien dan kantong darah.
c. Nomor kantong darah.
d. Tanggal kedaluwarsa darah/komponen darah.
e. Hasil pemeriksaan uji pratransfusi.
f. Keadaan kantong darah saat diterima. g. Jam keluar dari Bank Darah.
3. Identifikasi pasien dilakukan oleh dua orang, dilakukan di sisi pasien untuk menjaga
keselamatan pasien, meliputi:
a. Nama lengkap.
b. Tanggal lahir.
c. No rekam medis.
d. Jenis kelamin.
e. Golongan darah.
4. Bila terjadi perbedaan pada informasi yang didapat saat melakukan identifikasi kantong
darah dan pasien, maka darah tidak dapat ditransfusikan.
5. Insiden ini dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris Cedera dan diinvestigasi serta dianalisis
akar penyebab masalah untuk mencegah terulangnya kesalahan yang sama.
Tahap tranfusi diantaranya tahap persiaan : APD, Inform consent dan identifikasi pasien.
Tahap pelaksanaan perawat melakukan identifikasi, cuci tangan sebelum dan sesuadah
tindakan tranfusi dan tahap post tranfusi yaitutahap pengawasan an dokmentasi, setelah darah
ditranfusikan pasien harus diobaservasi secara cerat pada 5-10 menit pertama sejak tranfusi
dimulai, setidaknya tanda-tanda vital harus dikaji setiap 5 menit untuk mengamati reaksi
tranfusi, Yustisia, Apriliatutin & Desfianty, (2016).
Sumber :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 91 Tahun 2015 Tentang Standar
Pelayanan Transfusi Darah
2. Aspar.H, (2017). Factor yang Berhubungan dengan kejadian Anemia di Puskesmas btu
Makasar tahun 2017. Jurnal Kesehatan Delima Polamonia Vol 1 (2)
3. Yustisia.n., Apriliatutin.T., & Desfianty.H, (2020). Studi Kualitatif Prosedur Pemasangan
Tranfusi darah pada Pasien Anemia. Jurnal Keperawatan Muhammadiayah Bengkulu Vol 8
(1).

Bp.R mendapattranfusi 1 katng/24 jam selam 4 hari, HB pasien pre tranfusi 5,5 g/dl, diagnose
medis pasien ini Anemia Gravis konisipasien sesuaiurnal Aspar (2017).
Sbelum dilakuak tranfusi perawat mengecek inform consen tranfusi, identifikasi pasien dan
pemeriksaan tanda-tanda vital, setelah tranfusi masuk observasi dilakak 15 menut setelah
masuk dan 4 jam setelah selesai tranfusi hali ini tidak sesuai dengan jurnal Yustisia,
Apriliatutin & Desfianty, (2016)., diman observasi TTV 5 -10 menitpertama sejak tranfusi
masuk.
Sebelum darah dimasukan dilakuak pengecekan dengan petus lain untuk mencockan kantong
darah, hal ini dilakuakn sesuai SOP tranfusi dan sesaui dengan PermenKes no.91 tahun 2015.
(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)

Analisa Tindakan KMB 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisa Tindakan KMB 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

a. Menentukan status gizi pasien

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Perut terasa penuh jika dimasukin makanan, napsu makan berkurang

4 Baskara, Sutardjati & Woro, (2011).

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

1. Membersihkan jalan napas dari secret/sputum

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Tidak dapat dikaji

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

Yogyakarta, 23 Juni 2021

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

a. Memberi kenyamanan agar pasien

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Pasien tidak dapat dikaji

A : Gangguan interegritas kulit/jarnan

P : Mandikan pasien di tepat tidur dan rawat luka

1. Warastiko. C. ,& Widiyarti.S.H,(2016) KONVENSIONAL BED-BATH DAN

2. Thalib. A.H. (2019). Efektifitas Disposible Bed dibandingan dengan memandikan

1. Mencegah infeksi pada mulut dan gigi

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Pasien tidak dapat dikaji

A : Deficite perawatan diri

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

Pada Bp.A (EG.110) dan Bp.S (Eg304 tgl 23-6-2021)

Mendapatkan data dasar untuk menentukan masalah integument pada pasien.

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Nyeri Luka operasi

Perawat dalam melaksanakan tugas profesinya dituntut untuk memiliki kemampuan

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

Pemeriksaan fisik yang dilakuakn pada Bp A, untuk menegakkan diagnose keperawatan :

(…………………………………….…….) (…………………………….….………) (……………………………………….)

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

a. Memperoleh data kesehatan pasien

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Perut terasa penuh

Perawat dalam melaksanakan tugas profesinya dituntut untuk memiliki kemampuan

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : tidak nyeri luka operasi

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

(…………………………………….…….) (…………………………….….………) (……………………………………….)

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

Membantu mengeluarkan sputum pda pasien penurunan kesadaran

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Pasien tidak dapat dikaji

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

(…………………………………….…….) (…………………………….….………) (……………………………………….)

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

Membantu mengeluarkan sputum pda pasien penurunan kesadaran

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN

S : Pasien tidak dapat dikaji

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

(…………………………………….…….) (……………………………….….………) (……………………………………….)

Nama Preseptee : Elisabet Retno Lestari

Memenuhi kebutuhan oksigen lebih dari 6 liter.

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN