v

RSUD KOTA LANGSA

Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD
Nama pasien : JK : � Lk � Pr RM
Tanggal lahir : - - Usia :
Nama keluarga : Ibu kandung: Ayah: Suami : Isteri :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :
Jaminan : � JKN/BPJSK No Kartu � JR � Umum � Lainnya :
Datang tanggal : - - Pukul : WIB
Kendaraan : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
Jenis Kunjungan : � Datang sendiri � Rujukan dari � Diantar
Diantar oleh : Nama : Usia : Thn Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

A. AIRWAY Keperawatan
� Bebas � Bersihkan jalan nafas
� Tidak bebas
� Memasang collar neck
� pangkal lidah jatuh
� Sputum Jalan nafas tidak efektif � Suction/ penghisapan
� Darah � Aktual � Resiko � Melakukan head tilt- chin lift
� Spasm � Melakukan jaw thrust
� Benda asing � Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Suara nafas:
� Melakukan Heimlick manuver
� Normal
� Stridor � Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
� Tidak ada suara nafas � Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lain-lain � Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas : ʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
� Apnea � Sesak � Bradipnea
nafasan
� Takipnea � Orthopnea
ʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt ʌ Pola nafas tidak efektif
3. Bunyi nafas : penggunaan otot bantu; retraksi
� Aktual � Resiko
� Veskuler � Wheezing intercostae; nafas cuping hidung
� Stridor � Ronchi ʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
ʌ Gangguan pertukaran gas
4. Irama nafas : kontra indikasi
� Aktual � Resiko ʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
� Teratur � Tidak teratur
5. Tanda distress pernafasan kontra indikasi
� Penggunaan otot bantu ʌ Kolaborasi :
� Retraksi dada/ intercosta ʌ Berikan oksigen O² liter/mnt
� Cuping hidung Via:
6. Jalan pernafasan : ʌ Pemeriksaan
� Pernafasan dada AGD ʌ Lainnya:
� Pernafasan perut
Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
C. CIRCULATION Keperawatan
Tindakan Keperawatan
1. Akral : � Hangat � Dingin ʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua-
2. Pucat : � Ya � Tidak tan
3. Sianosis : � Ya � Tidak ʌ Perfusi jaringan perifer ʌ Menilai akral
4. Pengisian Kapiler: tidak efektif ʌ Mengukur TD
� < 2 detik � > 2 detik � Aktual � Resiko ʌ Memberikan cairan per oral
5. Nadi ʌ Memonitor perubahan turgor, membran mu-
a. Frekuensi : x/mnt ʌ Defisit volume cairan cosa, dan capillary refill time
b. Irama: � Reguler � Irreguler � Aktual � Resiko ʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan � Kuat � Lemah ʌ Memberikan penekanan langsung ke sumber
6. Tekanan Darah: mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit: ʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi
� Lembab � Kering dari jantung
8. Turgor ʌ Memasang kateter
� Normal � Kurang ʌ Memonitor intake-output
Lainnya cairan ʌ Kolaborasi
ʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
ʌ Transfusi darah : cc
ʌ Lainnya:

Pengkajian Keperawatan IGD No. Dokumen : 046/IRM/Rev0/2016 1

 v
RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD
Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan
D. DISABILITY Keperawatan
Dewasa Anak-anak GCS
Spontan Spontan 4
EYE

Dengan suara Dengan suara 3 E:

ʌ Perfusi jaringan cereberal ʌ Observasi tingkat kesadaran
Dengan tekanan Dengan tekanan 2
Tidak terbuka Tidak terbuka 1 tidak efektif
MOTORIC VERBAL

Normal Berceloteh 5 ʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan

Bingung Menangis iritasi 4 � Aktual � Resiko
Berkata-kata Menangis thd nyeri 3
Erangan Mengerang thd nyeri 2 V: re- spon cahaya
Tidak ada suara Tidak ada respon 1 ʌ Intolerasi aktifitas
Mematuhi perintah Gerakan spontan 6 ʌ Mengukur kekuatan otot
Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5 � Aktual � Resiko ʌ
Fleksi Fleksi 4 ʌ Mangkaji karakteristik nyeri
Abnormal fleksi Abnormal fleksi 3 Kendala komunikasi verbal
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri 2 M:
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1 � Aktual � Resiko ʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak

ʌ Kejang ulang ada kontra indikasi

� Aktual � Resiko ʌ Kolaborasi

� Penurunan kesadaran ʌ Memberikan terapi sesuai indikasi
� Aktual � Resiko
ʌ Lainnya
Σ:
ʌ Kesadaran: � Compos mentis
� Apatis � Somnolen � Sopor
� Coma
ʌ Pupil :
ʌ Isokor �
Anisokor Respon cahaya
:+/ -
Diameter : O 1 mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
ʌ Ekstremitas :
Sensorik : � Ya � Tidak
Motorik : � Ya � Tidak
ʌ Kekuatan otot :
Masalah/ Diagnosis
E. EXPOSURE Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. Deformitas: � Tidak � Ya, daerah: � Nyeri ʌ Mengkaji karakteristik nyeri

Skala nyeri : ʌ Perawatan luka
2. Contusion: � Tidak � Ya, daerah: ʌ Hecting
ʌ Mengajarkan teknik relaksasi
ʌ Membatasi aktivitas yang
3. Abrasi: � Tidak � Ya, daerah: meningkatkan nyeri
ʌ Mengobservasi tanda-tanda adanya
4. Penetrasi: � Tidak � Ya, daerah: sindrome kompartmen (nyeri lokal da-
erah cidera, pucat, penurunan mobili-
tas, penurunan tekanan nadi, nyeri
5. Laserasi: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan mobilitas fisik saat bergerak, perubahan sensori/ baal
� Aktual � Resiko dan kesemutan
6. Edema: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan integritas jarin- ʌ Melakukan pembalutan
gan ʌ Melakukan pembidaian
� Aktual � Resiko ʌ Kolaborasi : �
7. Kedalaman luka : Analgetik ʌ lainnya :
8. Lainnya :

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

Tanggal : Jam : WIB
Perawat pengkaji : Tanda tangan :

Nama dan TTD perawat penerima

Diterima perawat ruang :
Tanggal : - - Jam: WIB
()