INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS

WIYATA HUSADA SAMARINDA

PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : Diagnosa Medis : Pneumonia + DM + HT
Nama : NY. T Jenis Kelamin : P Umur : 65 Tahun
IDENTITAS

Pendidikan:
Agama : Islam StatusPerkawinan: Menikah :
SD
Pekerjaan : IRT :
Sumber informasi : Pasien dan Rekam Medis
TRIAGE P1 P2 P3 P4 P
4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST) :

Sesak napas

Mekanisme Cedera :
-

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d ...........

Jalan Nafas :Paten TidakPaten Kriteria Hasil : Batuk efektif cukup

membaik, produksi sputum cukup
Obstruksi :Lidah Cairan Benda Asing N/A
membaik, wheezing sedang,
frekuensi napas cukup membaik
SuaraNafas : Snoring Gurgling
Intervensi :
 Stridor N/A 1. Monitor pola napas, suara
Keluhan Lain : napas tambahan, sputum
PRIMERSURVEY

2. Posisikan semi fowler

batuk kadang-kadang 3. Berikan oksigen CN 4LPM
4. Ajarkan batuk efektif

Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. In efektif pola nafas b/d
BREATHING hiperventilasi
Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil : dispnea cukup
Irama Nafas :Cepat Dangkal Normal menurun, penggunaan otot bantu
napas cukup menurun, frekuensi
Pola Nafas :Teratur TidakTeratur napas cukup membaik, kedalaman
Retraksi otot dada : Ada N/A napas cukup membaik
Sesak Nafas :Ada N/A RR: 32 x/mnt
Intervensi :
Keluhan Lain: SpO2 95% 1. Monitor pola napas,
2. Monitor suara napas
Masalah keperawatan Pola napas tidak efektif tambahan, sputum
3. Posisikan semi fowler
4. Berikan oksigen CN 4LPM
5. Ajarkan batuk efektif

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
CIRCULATION ……
2. Inefektif perfusi jaringan b/d …
……
Nadi : Teraba Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …
Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik Lakukan CPR danDefibrilasi
Kontrol perdarahan
Pendarahan : Ya Tidak ada 3. ……
Keluhan Lain: Tidak ada 4. ….…
Tidak ada masalah keperawatan
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas AdaptifIntrakranial
b/d … ……
2. Intoleransi aktivias b/d … ……
3. KonfusiAkut

Respon :Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran :CM Delirium Somnolen ... ...... Intervensi :
GCS : Eye 4 Verbal5 Motorik6 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis Menit
RefleksCahaya: Ada TidakAda 3. … … …
PRIMER SURVEY

4. … ……
Keluhan Lain : Tidak ada
5. … ……
Tidak ada masalah keperawatan

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d ……
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … …… 3. …
……
Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil :
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi :Ya Tidak 1.
Laserasi :Ya Tidak 2.
Edema :Ya Tidak 3.
Keluhan 4. … … …
Lain:
Tidak ada keluhan lain

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri Akut b/d agen pencedera fisiologis
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA 2. ...........

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

3 hari sesak napas, tadi malam badan Keluhan nyeri cukup menurun,
rasa demam, batuk kadang-kadang, Meringis cukup menurun,
nyeri ulu hati, P: tidak atau terlambat Frekuensi nadi cukup membaik
makan, Q: nyeri seperti diiris-iris, R:
epigastrium, S: skala nyeri 5, T: hilang Intervensi :
timbul, bila tidak atau terlambat makan, 1. Monitor nyeri PQRST
mual +, tidak selera makan, tidak 2. Berikan dan ajarkan teknik non
muntah farmakologis untuk mengurangi nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Monitor efek samping penggunaan
analgetik

Alergi : Tidak ada alergi, baik obat

ataupun makanan

Medikasi :-
Riwayat Penyakit Sebelumnya : DM, HT

Makan Minum Terakhir: makan siang

Even/Peristiwa Penyebab: cuaca

dingin untuk sesak napas

Tanda Vital :
BP: 158/100 N:110 x/menitS:36, RR :32 x/menit
5°C, SpO2 95%

Masalah keperawatan : Nyeri akut

 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … ……
2. … ……

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi bentuk dan ukuran kepala normal, dileher tidak tampak Intervensi :
pembesaran kelenjar tiroid, pernapasan cuping hidung tidak ada,
sianosis bibir tidak ada
Palpasi: tidak teraba massa dan pembesaran kelenjar tiroid 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi: pola pernafasan sesak, teratur, retraksi dinding dada,
bentuk dada normal
Palpasi: tidak ada krepitasi, tidak ada fokal premitus
Perkusi: terdengar sonor
Auskultasi: suara nafas wheezing + , bunyi jantung S1, S2, tidak
SECONDARY SURVEY

ada murmur
Abdomen:
Inspeksi: perut datar, tak tampak kelainan
Palpasi: supel, tak teraba massa/benjolan, nyeri tekan
epigastrium
Perkusi:bunyi timpani
Auskultasi: Bising usus normal 15 x/menit
Pelvis:
Inspeksi tidak dilakukakn
Palpasi tidak dilakukan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi: sianosis ujung jari tidak ada
Palpasi: CRT < 2 detik
Punggung :
Inspeksi: tampak normal
Palpasi: tidak dilakukan
Neurologis :
Bibir miring tidak ada
Kelemahan ekstremitas tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI Lain-lain, tidak ada Intervensi :
Hasil : 1. … … …
GDS 302 NA 118 2. … … …
HB 9,3 CA 1.06
L 14.140 K 5,4
HT 25,3 UR 71
TR 417.00 CRE 3.83

RO THORAX
CARDIOMEGALI DENGAN EDEMA PARU
Tanggal Pengkajian : 19-07-2023 Tanda Tangan Pengkaji:
Jam :
16.00 wita Nama Terang : Melinda AD
Keterangan :
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. Data Subjektif Edema paru Pola napas tidak efektif
Klien mengatakan 3 hari
sesak napas, batuk kadang-
kadang,

Data Objektif

Klinis sedang, kesadaran

composmentis
BP : 158/100 N:110 x/menit
S:36, 5 °C, RR 32 x/menit
SpO2 95%

CRT < 2 detik

Retraksi dinding dada
Ronchi –
Ro Thorak : edema Paru

2.
Data subjektif : Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri ulu Iritasi lambung
hati, ada mual, tidak ada
muntah, tidak selera makan
P: tidak atau terlambat makan,
Q: nyeri seperti diiris-iris,
R: epigastrium,
S: skala nyeri 5,
T: hilang timbul, bila tidak
atau terlambat makan,

Data Objektif :
Klinis sedang, kesadaran
composmentis, nyeri tekan
epigastrium + ,
BP : 158/100 N:110 x/menit
S:36, 5 °C, RR 32 x/menit
SpO2 95%

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi dibuktikan dengan Data Subjektif
Klien mengatakan 3 hari sesak napas, batuk kadang-kadang, Data Objektif Klinis sedang, kesadaran
composmentis BP : 158/100 N:110 x/menit S:36, 5 °C, RR 32 x/menit, SpO2 95%, CRT < 2 detik
Retraksi dinding dada, Ronchi –
Ro Thorak : edema paru

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis dibuktikan dengan Data subjektif :
Klien mengatakan nyeri ulu hati, ada mual, tidak ada muntah, tidak selera makanP: tidak atau
terlambat makan, Q: nyeri seperti diiris-iris,R: epigastrium, S: skala nyeri 5, T: hilang timbul,
bila tidak atau terlambat makan,Data Objektif :Klinis sedang, kesadaran composmentis, nyeri
tekan epigastrium + , TD : 158/100, N:110 x/menit, S:36, 5 °C, RR 32 x/menit SpO2 95%
 Assessment
Tanggal Subjektif Objektif (Laboratorium Plan Implementasi Evaluasi
/Jam Dan Therapy)
19-07- Klien mengatakan Klinis sedang, Pola napas tidak Tujuan : 1. Memonitor pola napas, 19-07-2023/
2023/ 3 hari sesak napas, kesadaran efektif Pola napas tidak efektif cukup suara napas tambahan, 17.30
16.00 batuk kadang- composmentis membaikSetelah dilakukan tindakan sputum
kadang BP : 158/100 Therapi: keperawatan selama 1 x 60 menit 2. Memposisikan klien semi S:
N:110 x/menit Venflon dengan kriteria hasil : fowler Klien mengatakan masih
S:36, 5 °C, RR O2 CN 3 LPM Dispnea cukup menurun, sesak napas, batuk kadang-
3. Memberikan oksigen CN
32 x/menit, SpO2 Penggunaan otot bantu napas cukup kadang
95%, menurun, 3LPM
CRT < 2 detik Frekuensi napas cukup membaik, 4. Mengajarkan batuk efektif O:
Retraksi dinding Kedalaman napas cukup membaik Klinis sedang, kesadaran
dada, Ronchi – composmentis, Td 140/90,
Ro Thorak : Intervensi : Suhu 36,5 C, Nadi 100
edema paru x/menit, Napas 30 x/menit,
1. Monitor pola napas, suara CRT < 2 detik, SpO2 96%
napas tambahan, sputum
2. Posisikan klien semi fowler A:
3. Berikan oksigen CN 4LPM Pola napas tidak efektif
4. Ajarkan batuk efektif belum membaik

P:
Lanjutkan intervensi di ruang
rawat