FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG

DEWASA

No. Rekam Medis 00335695 Diagnosa Medis Bronkopneumonia

IDENTITAS

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : L/P Umur : 43 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Sumber informasi : Pasien Alamat : Jl. Cipto. M

TRIAGE  P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak napas

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
PRIMER SURVEY

Suara Nafas : Ronkhi Snoring Gurgling Stridor  N/A

Intervensi:
Keluhan Lain: Terdapat suara napas ronkhi pada
kedua lapang paru.

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan
upaya napas d/d dispnea
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Indikator 1 2 3 4 5
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A Ventilasi semenit 
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 30 x/mnt
Keterangan:
Spo2: 92% sebelum pemberian O2. Setelah pemberian 1= Menurun
O2 Nasal 4lpm, dan memberi posisi semi fowler 2= Cukup menurun
Spo2: 99% 3= Sedang
4= Cukup meningkat
5= Meningkat

1
 Indikator 1 2 3 4 5

Dispnea 

Penggunaan otot 
bantu napas

Pernapasan 
cuping hidung

Keterangan:
1= Meningkat
2= Cukup meningkat
3= Sedang
4= Cukup menurun
5= Menurun

Indikator 1 2 3 4 5

Frekuensi napas 

Kedalaman 
napas

Ekskursi dada 

Keterangan:
1= Memburuk
2= Cukup memburuk
3= Sedang
4= Cukup membaik
5= Membaik

Intervensi :
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi

1. Monitor pola napas (frekuensi,

kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)

Terapeutik:

1. Posisikan semi-fowler atau fowler

2. Berikan minum hangat

2
 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
4. Berikan oksigen, 4 ltr/mnt via Nasal
canul (Spo2: 92%)

Edukasi:

1. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk efektif

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya Tidak ada
3. Manajemen cairan (resusitasi)
Keluhan Lain: Tidak ada keluhan 4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
2. Konfusi akut b/d
…………………………………………
3. Risiko Jatuh

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...

Intervensi :
GCS :  Eye 4  Verbal 5 Motorik 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : Tidak keluhan
5. … … …

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan integritas kulit b/d
………………………………………….
2. Gangguan integritas jaringan b/d …
………………………………………..…
3. Hipervolemia b/d
…………………………………………
4. Risiko infeksi
Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
Tidak ada keluhan
3
 Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
ANAMNESA
b/d Sekresi yang tertahan d/d
dispnea, sputum berlebih
Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
Klien mengatakan sesak napas sejak tadi pagi, batuk
berdahak kurang lebih 5 hari, demam tidak ada, tidak Indikator 1 2 3 4 5
ada muntah.

Alergi :
Batuk efektif 
Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau makanan.
Keterangan:
Medikasi : 1= Menurun
 Levofloxacin 1x750 mg IV 2= Cukup menurun
3= Sedang
 NAC 3x1 tablet
4= Cukup meningkat
 Infus RL 20 tts
5= Meningkat
 Nebulizer Combivent 3x/hari

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Indikator 1 2 3 4 5

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma dan
jantung. Produksi sputum 

Makan Minum Terakhir: Dispnea 

SECONDARY SURVEY

Klien mengatakan sarapan dengan bubur hanya

makan 3 sendok. Klien mengatakan minum sudah 1 Keterangan:
botol aqua tanggung (600cc). 1= Meningkat
2= Cukup meningkat
Even/Peristiwa Penyebab: 3= Sedang
Klien mengatakan sebelumnya perokok berat, dan 4= Cukup menurun
kurang berolahraga, sehingga cepat merasa lelah 5= Menurun
maka saat itulah sesak napasnya timbul.

Tanda Vital :
Indikator 1 2 3 4 5
BP : 140/70 N : 96x/menit S: 36,5 RR : 30x/menit
Frekuensi napas 
Pengkajian nyeri
P Q R S T Pola napas 

Keterangan:
Klien mengatakan tidak ada nyeri. 1= Memburuk
2= Cukup memburuk
3= Sedang
4= Cukup membaik
5= Membaik

Intervensi :
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi:

1. Identifikasi kemampuan batuk

2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
4. Monitor input dan output cairan (
4
 mis. jumlah dan karakteristik)

Terapeutik:

1. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

2. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi:

1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk

efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Kepala:
Intervensi :
Inspeksi: Simetris, distribusi rambut merata, bersih, 1. … … …
2. … … …
tidak ada ketombe, tidak ada kutu, rambut berwarna
hitam, wajah simetris, posisi mata simetris, kornea
normal, sklera putih, pupil isokor.
Palpasi: Tidak ada lesi, tidak teraba masa, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Leher:
Inspeksi: Simetris, tidak ada jejas, kelenjar tiroid tidak
membesar.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada, tidak ada
benjolan.

5
Dada:
Inspeksi: Retraksi otot dada berat, pergerakan dada
simetris, tidak ada luka pada dada.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa, tidak
ada krepitasi.
Perkusi: Perkusi didapatkan sonor pada kedua lapang
paru.
Auskultasi: Bunyi napas ronchi pada kedua lapang
paru. Jantung s1-s2 reguler, mur-mur tidak ada.

Abdomen:
Inspeksi: Bentuk normal, warna kulit kecoklatan, tidak
terdapat ruam pada abdomen.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran organ, teraba
lembek, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi: Perkusi didapatkan timpani pada abdomen.
Auskultasi: Bising usus 10x/menit.

Pelvis:
Inspeksi: Simetris, tidak ada luka.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak
teraba benjolan.

Ektremitas Atas/Bawah:
Ektremitas Atas:
Inspeksi: Tidak ada fraktur terbuka, tidak ada
dekubitus, tidak ada luka, warna kulit normal, tidak
ada bengkak disekitar pemasangan infus.
Palpasi: Akral teraba hangat, turgor kulit baik, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada terasa kelainan pada
ekremitas, kekuatan otot tangan kanan dan kiri
masing-masing 5.

Ektremitas Bawah:
Inspeksi: Kaki kanan dan kaki kiri simetris, tidak
memakai alat bantu jalan, tidak terjadi penurunan
mobilitas, tidak ada deformitas, tidak ada luka.

6
Palpasi: Refleks fisiologis normal, refleks patologis
normal, kekuatan otot kaki kanan dan kiri masing-
masing 5.

Punggung :
Inspeksi: Simetris, postur tubuh baik tidak ada tanda-
tanda abnormalitas seperti kifosis, skoliosis, dan
lordosis, tidak ada perbedaan tinggi bahu. Tidak ada
hambatan pada pergerakan. Tidak ada benjolan.
Palpasi: Tidak ada nyeri, tidak ada teraba benjolan,
tidak ada pembengkakan pada punggung.

Neurologis :
Tidak ada kelainan neurologis pada klien.
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 MRI  EEG  ECHO
Intervensi :
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... 1. … … …
2. … … …
Hasil :
Rontgen: Bronkopneumonia
EKG: AF (Atrial Fibrilasi)
Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 15.00
Keterangan : Lokasi di IGD Dirgahayu Samarinda NAMA TERANG : Silvia Margaretha