ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF
DI RUANG IGD
RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

DISUSUN OLEH
NAMA : IKE MEIWATI
NIM : 210104053

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
2021/2022

LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)

 RESUME KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD) DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

No.Rekam Medis 1021745 Diagnosa Medis: CHF

Nama : Tn.A Jenis Kelamin:L Umur : 56 tahun
IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP

Pekerjaan: Buruh Sumber informasi : Istri Alamat : Kauman 02/02

TRIAGE P1 P2 √ P3 P4
GENERALIMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas

Mekanisme Cedera :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 2 hari yang lalu, nyeri saat bernafas, sesak di rasakan
saat sedang melakukan aktivitas berat, pasien mengatakan sulit tidur. Saat dilakukan pengkajian pasien
terlihat gelisah, dispnea, sulit bicara. Tanda-tanda vital pasien : TD: 150/100 mmHg S: 36,1°C, N: 86
x/menit, RR: 28x/menit, SpO2: 97%
PRIMERSURVEY

Diagnosa medis pasien CHF

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

Diagnosa:
AIRWAY
-
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : N/A
Suara Nafas : Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa:
BREATHING -Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya
nafas
 Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : Tidak Teratur
Retraksi otot dada :Ada
Sesak Nafas: ada, RR 28 x/mnt
Keluhan Lain : Tidak ada
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 8 jam, diharapkan masalah dapat teratasi,
dengan kriteria hasil :
1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
upaya nafas
(pola nafas L.01004)
a. Frekuensi nafas dalam rentang
normal
b. Tidak ada pengguanaan otot bantu
pernafasan
c. Pasien tidak menunjukkan tanda
dipsnea

Intervensi:
1. Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
upaya nafas
(Manajemen jalan nafas I.01011)
Observasi
a. Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafas
tambahan (mis: gagling,
mengi, Wheezing, ronkhi)
c. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Teurapetik
a. Posisikan semi fowler atau fowler
b. Pemberian terapi oksigen

Edukasi
-Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilato,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu.

Diagnosa:
CIRCULATION -
Nadi : Teraba -
Sianosis: Ya
CRT :<2detik
Pendarahan:Tidak ada
Keluhan Lain: tidak ada
DISABILITY
MER

Diagnosa:
PRI

-
 Respon : Alert -
Kesadaran: CM
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain: tidak ada keluhan
EXPOSURE Diagnosa:
-
SURVEY

Deformitas : Tidak -
Contusio : Tidak
Abrasi :Tidak
Penetrasi :Tidak
Laserasi :Tidak
Edema :Tidak
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa:
SECON
DARYS

-
ANAMNESA
 Riwayat Penyakit Saat Ini :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 2 hari
yang lalu, nyeri saat bernafas, sesak di rasakan saat
sedang melakukan aktivitas berat, pasien mengatakan sulit
tidur. Saat dilakukan pengkajian pasien terlihat gelisah,
dispnea, sulit bicara. Tanda-tanda vital pasien : TD:
150/100 mmHg S: 36,1°C, N: 86 x/menit, RR: 28x/menit,
SpO2: 97%
Diagnosa medis pasien CHF

Alergi:
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
makanan maupun obat-obatan.

Medikasi:
Pasien mengatakan tidak mengkonsumi obat
URVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan
gagal jantung kronik(CHF)

Makan Minum Terakhir:

Pasien mengatakan terakhir makan dan minum pagi hari

Even/Peristiwa Penyebab:
Pasien mengatakan selama 1minggu makan makanan asin
dan juga kacang kacang yang menyebabkan darahnya
tinggi dan ketika sedang bekerja tiba-tiba nafasnya terasa
sesak

TandaVital
TD: 150/100 mmHg
N: 86x/menit
S: 36,1°C
RR: 28x/menit
SpO2 : 97%
PEMERIKSAANFISIK Diagnosa:
OND
SEC

-
 Kepala dan Leher:
Inspeksi:
Mata simetris, bibir kering, mulut bersih, gigi bersih,
tidak ada jejas, konjungtiva anemis, sclera anikterik,
telinga simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar,
tidak ada secret, tidak ada sumbatan pada hidung, wajah
tampak pucat
Palpasi:
Hidung tidak ada nyeri tekan, tidak adanya
pembengkakkan, tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid,
nadi karotis teraba

Dada:
Inspeksi:
Bentuk dada normah chest, dada simetris, tidak ada
tarikan dinding dada, tidak ada jejas
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan
Perkusi:
Suara dada vesikuler, suara jantung sonor
Auskultasi:
Tidak ada suara tambahan

Abdomen:
Inspeksi:
Tidak ada jejas, perut simetris, tidak ada distensi
ARYSURVEY

abdomen
Palpasi:
Tidak Ada nyeri tekan
Perkusi:
Timpani
Auskultasi:
Bising usus

Pelvis:
Inspeksi:
Bentuk pelvis simetris
Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan

EktremitasAtas/Bawah:
Inspeksi:
Tidak adanya jejas
Palpasi:
CRT <2 detik
Akral hangat

Punggung:
Inspeksi:
Tidak ada jejas
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan

Neurologis:
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : tidak terganggu
PEMERIKSAANDIAGNOSTIK Diagnosa:
-
RONTGEN tanggal 23 Juni 2022
CT-SCAN tidak terkaji
USG tidak terkaji
EKG 23 Juni 2022
ENDOSKOPI tidak terkaji
Swab Antigen 23 Juni 2022

Hasil:
EKG sinus takikardi
Swab Antigen negatif
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2022 TANDATANGAN PENGKAJI:
Jam : 15.00
Keterangan : Pasien rawat inap (IKE MEIWATI)
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A
Umur : 56 tahun
Ruang : IGD RSUD Kardinah
No. RM : 1021745

Tgl/ jam Data Fokus Problem Etiologi

DS :
1. Pasien mengatakan
sesak nafas sejak 2
hari
2. Pasien mengatakan
nyeri saat bernafas

23 juni
DO: Pola napas tidak Hambatan upaya
2022
1. Pasien tampak efektif ( D.0005) napas
15.00
menggunakan otot
bantu pernafasan,
takipnea, gelisah
2. TD: 150/100 mmHg
N: 86x/menit
S: 36,1°C
RR: 28x/menit
SpO2 : 97%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (D.0005)

IMPLEMENTASI
No. Tgl / jam Implementasi Respon Ttd
1. 23 Juni 2022 1. Memonitor pola S : pasien mengatakan sesak
15.00 nafas nafas
2. Memposisikan O : Pasien tampak sesak
semifowler
RR 28 x/mnt
3. Memberikan Terpasang oksigen nasal
oksigenasi
kanul 4 L

S : pasien kooperatif
4. Memberikan
minum hangat O : pasien kooperatif

5. Berkolaborasi S : pasien tampak kooperatif

pemberian obat O : pasien kooperatif dan
mengerti
 EVALUASI
No. Tgl / jam Catatan Perkembangan Ttd
1. S :- pasien mengatakan sesak nafas
berkurang

O:
- Pasien tampak tenang
- TD: 140/90 mmHg
23 Juni 2022
N:82 x/menit
15.30 S: 36,1°C
RR: 25 x/menit
SpO2 : 97%
A:
Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi di ruangan
Kolaborasi pemberian obat
intravena