LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH:
Restika Riski. S.Tr.Kep

Dibimbing Oleh:

Pembimbing Akademik

Ns. Sahran,S.Kep.,M.Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS
TAHUN 2020
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama : Restika Riski Hari : Selasa

NIM : P05120419038 Tanggal : 25/02/2020

I. Data Demografi
Nama: Tn.A
Tgl.lahir : 56 tahun
Alamat: Jl. Hibrida
Nama penanggung jawab: Ny.B
No.MR: 823535
II. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Keluhan utama :pasien datang ke IGD RSUD M.Yunus pukul 19.30 wib dengan
keluhan nyeri dada serasa menyempit dan ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan ± 40 menit
sebelum masuk rumah sakit.
Revisi/analisis:
Pengkajian nyeri pada keluhan utama terdapat keluhan nyeri dada; spesifik keluhan
nyeri dada, apakah ada menjalar, muncul pada saat kapan, kualitas nyeri yang
bagaimana (tertusuk, terbakar, atau diremas), nyeri pada dada sebelah (kiri/kanan),
rentang skala nyeri berapa (1-10)
III. Pengkajian Primer
1. Airway:
- Inspeksi: Tidak ada sumbatan jalan nafas.
- Palpasi : tidak ada deviasi trakea
- Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
MK: tidak ada
Revisi/analisis:
Inspeksi :
- Kepatenan jalan napas (tidak terdapat adanya sumbatan)
- tidak ada batuk-batuk
- lidah tidak jatuh ke belakang
- pasien terlihat sulit bernafas karena menahan nyeri
 Palpasi : tidak ada deviasi trakea
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Breathing
- Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, ada pernapasan cuping hidung, RR
24x/menit, SPO2: 100%, pasien terlihat sulit bernafas karena nyeri. Tidak ada
jejas.
- Palpasi: ekspansi paru simetris kanan dan kiri , tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : ICS 1-4 dextra sonor, ICS 5 dextra dullnes, ICS 1-2 sinistra; sonor
- Auskultasi: suara napas Vesikuler.
Analisis Masalah Keperawatan :
Pola napas tidak efektif
Analisis etiologi masalah keperawatan:
Hambatan upaya napas
Revisi/analisis:
- Inspeksi : terdapat retraksi dinding dada, ada pernapasan cuping hidung,
pasien terlihat sulit bernafas karena nyeri, irama pernapasan (reguler/ireguler),
kedalaman pernapasan (cepat dangkal/normal), kesimetrisan pernapasan
(iya/tidak), RR 24x/menit, SPO2: 100% .
- Palpasi: Palpasi: ekspansi paru asimetris kanan, tidak ada nyeri tekan.
- Auskultasi: suara napas vesikuler
- Perkusi : ICS 1-4 dextra sonor, ICS 5 dextra dullnes, ICS 1-2 sinistra; sonor
Analisis Masalah Keperawatan :
Pola napas tidak efektif
Analisis etiologi masalah keperawatan:
Hambatan upaya napas
3. Circulation:
Inspeksi: tidak ada sianosis, pasien tampak pucat, TD: 140/80 mmHg
Palpasi:N: 80x/m, akral dingin, CRT <3, nadi teraba lemah,
Perkusi: ICS 3-5 dulness, kuadran kanan atas dulness, kuadran kiri bawah timpani.
Auskultasi: BJ 1 dan bj 2 terdengar, tidak ada bunyi tambahan.
Analisis masalah keperawatan:
Resiko Hipovolemia
 Analisis etiologi masalah keperawatan :
Pengeluaran cairan aktif berlebih.

4. Disability:
GCS 15, E4V5M6, reaksi pupil +/+, ukuran pupil 2/2 mm, tidak ada kejang, adanya
gerak koordinasi.
Analisis masalah keperawatan:
Tidak ada
Revisi/analisis:
AVPU
 A (alert) : pasien sadar penuh
 V (voice): pasien mengeluarkan suara dan mengeluarkan bahasa yang
dimengerti.
 P (pain): ada respon terhadap nyeri
 U (unconscious) pasien sadar
GCS: 15 E4V5M6
Laterasi : reaksi pupil +/+, ukuran pupil 2/2 mm, tidak ada kejang, adanya gerak
koordinasi.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E: tidak ada luka, perdarahan dan fraktur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Analisis Etiologi Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN :Tn.a UMUR : 56 tahun
RUANGAN :IGD NO.REG : 823535

Data Etiologi Masalah

Ds : Nyeri Pola napas tidak
 Pasien mengatakan efektif
sesak nafas
Do :
- pasien terlihat sulit
bernafas karena
nyeri
- irama pernapasan
(reguler/ireguler),
- kedalaman
pernapasan (cepat
dangkal/normal),
- kesimetrisan
pernapasan
(iya/tidak)
- RR 24x/menit,
SPO2: 100% .
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :Tn.a UMUR : 56 tahun

RUANGAN :IGD NO.REG : 823535

TANGGAL
NO
dan JAM
. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MASALAH
DITEMUKAN
Pola napas tidak efektif b/d nyeri 25 Februari
1. Restika
2020
 INTERVENSI KEPERAWATAN
GNOSA
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIO
RAWATAN
(NOC/SLKI) (NIC/SIKI)
ifan Pola Napas Setelah diberikan intervensi NIC : Monitor Pernafasan
posisi tubuh yang keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Monitor kecepatan, irama, 1. Kecepatan bi
, hiperventilasi, diharapkan kedalaman, dan kesulitan bernafas
Pola napas teratasi kedalaman per
eri, keletihan otot 2. Catat pergerakan dada, catat tergantung dera
NOC : Status Pernapasan
 Dipertahankan pada 4 ketidaksimetrisan, penggunaan otot- 2. Penggunaan oto
 Ditingkatkan pada 5 otot bantu nafas dan retraksi pada mengindikasika
1= deviasi berat dari kisaran normal otot supraclaviculas dan intercosta menunjukkan
2= deviasi yang cukup berat dari 3. Monitor suara nafas tambahan memenuhi ke
kisaran normal seperti ngorok atau mengi yang tidak dapa
3= deviasi sedang dari kisaran normal 4. Monitor pola nafas (misalnya., 3. Ngorok/ men
4= deviasi ringan dari kisaran normal bradipnea, takipnea, hiperventilasi, akumulasi secre
5= tidak ada deviasi dari kisaran pernafasan kusmaul, pernaasan 1:1, 4. Mengetahui sta
normal apneustik, respirasi biot dan pola 5. Penurunan
Dengan kriteria hasil: ataxic mengindikasika
Status Pernapasan 5. Monitor saturasi okseigen pada kekurangan ok
1/2/3/4/5 pasien yang tersedasi (SaO2, SvO2, menyebabkan t
Dengan kriteria mayor: SpO2) sesuai dengan protocol yang 6. Ekspansi
ada berhubungan
 Frekuensi pernapasan
 Irama pernapasan atau nyeri dada
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Kedalaman inspirasi 7. Bunyi ya
 Suara auskultasi nafas menandakan
7. Perkusi torak anterior dan posterior,
 Kepatenan jalan nafas didalamnya dan
dari apex ke basis paru, kanan dan
gangguan paru-
 Volume tidal kiri
8. Mempermudah
 Pencapaian tingkat insertif spirometri
keperawatan se
 Kapasitis vital 8. Catat lokasi trakea
9. Mencegah nafa
Dengan kriteria minor : 9. Monitor kelelahan otot-otot
1. Penggunaan otot bantu pernapasan diafragma dengan pergerakan 10. Indikasi adanya
2. Suara napas tambahan parasoksial pernafasan
3. Retraksi dinding dada 10. Auskultasi suara nafas, catat area
4. Pernapasan pursed lips dimana terjadi penurunan atau tidak
5. Dispnea saat istirahat adanya ventilasi dan keberadaan 11. Memastikan su
6. Dispnea saat latihan suara nafas tambahan 12. Mengetahui sta
7. Orthopnea 11. Auskultasi suara nafas setelah dan intervensi l
8. Pengembangan dinding dada tidak tindakan, untuk dicatat 13. Meningkatkan
simetris 12. Monitor peningkatan kelelahan, jalan napas seh
9. Gangguan vokalisasi kecemasan dan kekurangan udara dikeluarkan
10. Akumulasi sputum pada pasien 14. Ada tida
11. Gangguan ekspirasi 13. Monitor kemampuan batuk efektif menunjukkan
pasien pada jalan nafa
15. Mencegah keg
14. Monitor sekresi pernafasan pasien yang menyeb
keluhan sesak
15. Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang 16. Mengetahui p
meningkatkan atau memperburuk mencegah kom
sesak nafas tersebut Memaksimalkan be
16. Monitor hasil foto thorax menurunkan kerja n

Berikan bantuan terapi nafas jika kelembaban pada m

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. A Diagnosa Keperawatan:
RUANGAN : IGD
Ketidakefektifan pola napas
HARI/TANGGAL : Selasa, 25 Februari
berhubungan dengan nyeri.
2020
EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(S-O-A-P)
Pukul: Pukul:
19.30 WIB 19.45 WIB
1. Mengkaji pola nafas , 1. pasien dipasang IV line S : Pasien mengatakan
perhatikan pola nafas
RL 30 tpm dadanya msih merasakan
klien pada saat
ekspirasi dan 2. TD : 140/80 mmHg nyeri.
inspirasi.
N : 88x/menit
2. Mengkaji
keadaan umum tanda- S : 37,2 0C O:
tanda vital
P : 24 x/menit TD : 140/80 mmHg
3. memposisikan klien
semi fowler SP02: 100% N : 88x/menit
4. kolaborasi dengan tim
3. Pasien masih merasakan S : 37,2 0C
pemberian nasal
nyeri dada, dan bernapas P : 24 x/menit
kanul 3 Lpm
lebih nyaman setelah SP02: 100%
5. memonitoring
dipasang O2.
saturasi okseigen
4. Ekspansi paru simetris A : NOC : status pernapsan.
pada pasien yang
kiri dan kanan. P : Lanjut NIC :
tersedasi
Monitor pernapasan
6. Melakukan Palpasi
kesimetrisan ekspansi
paru