ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN TUBERCULOSIS (TB) DI RUANG

DARUSSALAM
GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

ADITIANANINGSIH
2011040059
DEFINISI
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh
infeksi bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Sumber penularan yaitu
pasien TB BTA (bakteri tahan asam) positif melalui percik renik dahak
yang dikeluarkannya. TB dengan BTA negatif juga masih memiliki
kemungkinan menularkan penyakit TB meskipun dengan tingkat penularan
yang kecil (Kemenkes RI, 2015).
ETIOLOGI TANDA DAN GEJALA

Tuberculosis disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. a. Batuk/ Batuk darah

Kuman ini dapat menyerang semua bagian tubuh manusia, dan yang b. Sesak napas.
paling sering terkena adalah organ paru (Abd. Wahid, 2013). Proses c. Nyeri dada
terjadi infeksi oleh Mycobacterium. tuberculosis biasanya secara
d. Demam
inhalasi, sehingga TB paru merupakan manifestasi klinis yang paling
sering dibanding organ lainnya. Penularan penyakit ini sebagian e. Malaise Gejala
besar melalui inhalasi basil yang mengandung droplet. Nuclei,
khususnya yang didapat dari pasien TB paru dengan batuk berdarah
atau berdahak yang mengandung basil tahan asam (BTA) (Amin &
Bahar, 2007)
PATPFISIOLOGI

Ketika seorang pasien tuberkulosis paru batuk, bersin, atau berbicara, maka secara tak sengaja keluarlah droplet nuclei dan jatuh ke tanah, lantai atau tempat lainnya. Akibat
terkena sinar matahari atau suhu udara yang panas, droplet nuclei tadi menguap. Menguapnya droplet bakteri ke udara dibantu dengan pergerakan angin akan membuat
bakteri tuberkulosis yang terkandung dalam droplet nuklei terbang ke udara. Droplet kecil sekali dapat tetap beredar diudara selama beberapa jam. Droplet nuklei yang
sedikit mengandung satu hingga tiga basili yang menghindari sistem pertahanan jalan napas untuk masuk paru tertanam pada alveolus atau bronkiolus pernapasan, biasanya
pada lobus atas. Karena kuman memperbanyak diri, mereka menyebabkan respons inflamasi lokal. Respons inflamasi membawa neutrofil dan makrofag ke tempat tersebut.
Mycobacterium tuberculosis terus memperbanyak diri secara lambat beberapa masuk sistem limfatik untuk menstimulasi respons imun. Neutrofil dan makrofag
mengisolasi bakteri, tetapi tidak dapat menghancurkannya. Lesi granulomatosa disebut tuberkel, koloni basil yang terlindungi, terbentuk. Dalam tuberkel¸ jaringan
terinfeksi mati, membentuk pusat seperti keju, proses yang disebut nekrosis degenerasi jaringan mati.
PATHWAY
A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama: Ny.W
Umur: 34 tahun
Tanggal masuk RS: 03-12-2020
Dx. Medis: Tuberculosis (TBC)
REVIEW KASUS

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun
dimalam hari karena batuk. Pasien mengatakan keluar keringat ketika malam hari. Pasien mengatakan pusing dan lemas. Pasien mengatakan nafsu
makan menurun sejak mengalami penyakitnya,
TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m, S: 37,4 oC, SpO2: 99%
- RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

pasien mengatakan + 1 bulan yang lalu pernah rawat jalan di RSI Banjarnegara Pasien mengatakan ibu pasien mengalami riwayat penyakit yang sama (batuk) + 1
dengan keluhan batuk dan sesak nafas tahun yang lalu. Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
(hipertensi , DM).
DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATANN
1. ASPEK BIOLOGIS 2. ASPEK FISIK

Data Subyektif: Data Subyektif:

-Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang
lalu. lalu.
-Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari karena batuk.
-Pasien mengatakan keluar keringat ketika malam hari. Data Obyektif:
-Pasien mengatakan pusing dan lemas. INSPEKSI:
-Pasien mengatakan nafsu makan menurun sejak mengalami penyakitnya -bentuk dada normal, irama nafas teratur,
-pasien mengatakan berat badan turun 6kg yang sebelum sakit 54 kg menjadi 48 kg -tidak terdapat retraksi otot bantu nafas

Data Obyektif: AUSKULTASI:

-pasien tampak berbaring lemah -terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m, S: 37,4 oC, SpO2: 99%
-BB: 48 kg PERKUSI:
-perkusi thorax redup pada lobus sinistra anterior

PALPASI:
-tidak terdapat krepitasi thorax
3. ASPEK PSIKOLOGIS 4. ASPEK SOSIAL

Data Subyektif: Data Subyektif:

- pasien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada tim medis tentang penyakit pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan orang sekitar baik
yang sedang dideritanya Data Obyektif:
- pasien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarga supaya cepat sembuh pasien terlihat ramah kepada orang yang mengajak bicara

Data Obyektif:
- pasien selalu didampingi anaknya

Kesimpulan Aspek Spiritual Format FICA:

pasien mengatakan beragama islam. pasien mengatakan dengan meyakini bahwa alloh ada dan bisa menyembuhkan penyakitnya dengan sholat, ihtiar dan berdoa. pasien
mengatakan orang yang berharga dalam hidupnya adalah anak-anak dan cucunya. pasien mengatakan memilih RSI sebagai tempat pengobatan karena lebih dekat dengan rumah.
 ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DS: Sekresi yang tertahan Ketidakefektifan bersihan jalan

-Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang lalu. nafas

DO:
-frekuensi pernafasan cepat
-auskultasi terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m, S: 37,4 oC, SpO2: 99%
-BTA TB (+)

DS: Batuk dan sesak nafas Gangguan pola tidur

-Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari karena batuk.
-Pasien mengatakan keluar keringat ketika malam hari.

DO:
-pasien tampak lesu
-terdapat lingkaran mata hitam dibawah kelopak mata
DS: Kurang asupan makan Ketidakseimbangan nutrisi kurang
-Pasien mengatakan pusing dan lemas. dari kebutuhan tubuh
-Pasien mengatakan nafsu makan menurun sejak mengalami penyakitnya
-pasien mengatakan berat badan turun 6kg yang sebelum sakit 54 kg menjadi 48 kg

DO:
-Pasien tampak berbaring lemah
-mukosa bibir kering
-BB= 48 kg
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi yang tertahan

2. Gangguan pola tidur b/d batuk dan sesak nafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kurang asupan makan
 PERENCANAAN
DX Data Dari Analisa Data Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
(ONEC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi yang tertahan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama O:
DS: 3x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif -monitor status pernafasan
-Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + dengan kriteria hasil: -monitor sekret yang keluar
1 bulan yang lalu. N:
indikator awal target -auskultasi adanya suara nafas tambahan
DO: Frekuensi pernafasan 2 5 -posisikan pasien semi fowler
-frekuensi pernafasan cepat -lakukan fisioterapi dada
-terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 2 5 E:
-TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m, S: 37,4 oC, SpO2: -ajarkan teknik batuk efektif “pengaruh batuk
Suara nafas tambahan 2 5
99% efektif terhadap pengeluaran sputum pada
Batuk 2 5 pasien tuberkulosis di puskesmas kampung
keterangan: bugis tanjungpinang (widiastuti, 2019)”
1= sangat berat 4= ringan C:
2= berat 5= tidak ada kolaborasi dengan pemberian inhalasi up
3= cukup manual

2 Gangguan pola tidur b/d batuk dan sesak nafas setelah dilakukan tinakan keperawatan selama 3x24 O:
DS: jam diharapkan paien bisa tidur dengan kriteria -monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
-Pasien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun dimalam hari hasil: N:
karena batuk. -lakukan prosedur untuk meningkatkan
-Pasien mengatakan keluar keringat ketika malam hari. indikator Awal Target kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi)
DO: Pola tidur 2 5 E:
DO: Kualitas tidur 2 5 -ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
-pasien tampak lesu nonfarmakologi lainnya
-terdapat lingkaran mata hitam dibawah kelopak mata Kesulitan memulai tidur
keterangan: 2 5 C:
1= sangat terganggu
2= banyak terganggu
3= cukup terganggu
4= sedikit terganggu
5= tidak terganggu
DX Data Dari Analisa Data Tujuan/ Kriteria Hasil/ Indikator (NOC) Rencana Tindakan (NIC)
(ONEC)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam O:
b/d kurang asupan makan diharapkan nutrisi seimbang dengan kriteria hasil: -monitor asupan makanan
DS: -monitor berat badan
-Pasien mengatakan pusing dan lemas. indikator awal target N:
-Pasien mengatakan nafsu makan menurun sejak -berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
mengalami penyakitnya Asupan gizi 3 5 protein
-pasien mengatakan berat badan turun 6kg yang sebelum -anjurkan posisi duduk tegak
sakit 54 kg menjadi 48 kg Asupan makanan 3 5 E:
-ajarkan diet yang diprogramkan
DO: Rasio berat badan 2 4 C:
-Pasien tampak berbaring lemah keterangan kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
-mukosa mulut kering 1= sangat menyimpang dari rentang normal kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
-BB: 48 kg 2= banyak menyimpang dari rentang normal
3= cukup menyimpang dari rentang normal
4= sedikit menyimpang dari rentang normal
5= tidak menyimpang dari rentang normal
No. Hari/Tgl/Waktu Implementasi Respon
DX

1 kamis, 03/12/2020 -membina hubungan saling percaya S:

IMPLEMENTASI
10.00 -memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan prosedur
-melakukan pemeriksaan fisik
-pasien mengatakan percaya
-Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang lalu.
-memoitor tanda-tanda vital
-memposisikan pasien semi fowler O:
-mengauskultasi suara nafas tambahan -frekuensi pernafasan cepat
-memberikan obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg -terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-memberikan obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg -TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m, S: 37,4 oC, SpO2: 96%
-obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg

1 jumat, 04/11/2020 -memonitor status pernafasan S:

-memonitor sekret yang keluar
-memonitor tanda-tanda vital
-mengauskultasi adanya suara tambahan
-mengajarkan teknik batuk efektif (Widiastuti, 2019)
Rasional: Pasien TB dengan melakukan batuk yang benar yaitu batuk efektif dapat
menghemat energi sehingga tidak mudah lelah dan dapat mengeluarkan dahak secara
maksimal dan dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum
± 2 liter untuk mempermudah pengeluaran sputum.
-memberikan obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-memberikan obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg
-pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan batuk dengan dahak yang sulit keluar
-pasien mengatakan paham dengan teknik yang diajarkan
O:
-frekuensi pernafasan cepat
-terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-TD: 131/110 mmHg/ N:103 x/m, RR: 24 x/m, S: 36,6 oC, SpO2: 98%
-keluar flek merah kecoklatan di dahak pasien setelah dilakukan teknik batuk efektif
-obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg

1 Sabtu, 05/ 12/ 2020 -memonitor status pernafasan S:

-memonitor sekret yang keluar -pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk berkurang dan dahak sudah bisa
-memonitor tanda-tanda vital keluar
-mengauskultasi suara nafas tambahan
-mengevaluasi kembali teknik batuk efektif pasien O:
-memberikan obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg -terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-memberikan obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg -pasien mempraktikkan ulang teknik batuk efektif yang sudah diajarkan
-keluar dahak berwarna putih kental
-TD: 131/117 mmHg, N:115 x/m, RR: 21 x/m, S: 36,7 oC, SpO2: 99%
-obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg
NO.D Hari/ tgl/ waktu Catatan Perkembangan SOAP
X

1 kamis, 03/12/2020 S:
10.00 -pasien mengatakan percaya
EVALUASI -Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang lalu.

O:
-frekuensi pernafasan cepat
-terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m, S: 37,4 oC, SpO2: 96%
-obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg

indikator awal target hasil keterangan:

Frekuensi pernafasan 2 5 2 1= sangat berat 4= ringan
2= berat 5= tidak ada
Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 2 5 2
3= cukup
Suara nafas tambahan 2 5 2
P:lanjutkan
Batuk intervensi 2 5 2
-ajarkan teknik batuk efektif
1 jumat, 04/11/2020 S:
-pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan batuk dengan dahak yang sulit keluar
-pasien mengatakan paham dengan teknik yang diajarkan

O:
-frekuensi pernafasan cepat
-terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior indikator awal targe Hasil
-TD: 131/110 mmHg/ N:103 x/m, RR: 24 x/m, S: 36,6 oC, SpO2: 98% t
-keluar flek merah kecoklatan di dahak pasien setelah dilakukan teknik batuk efektif Frekuensi pernafasan 2 5 3
-obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg
Kemampuan untuk mengeluarkan 2 5 3
A: masalah teratasi sebagian sekret
P: lanjutkan intervensi
Suara nafas tambahan 2 5 3

Batuk 2 5 3
NO. Hari/ tgl/ waktu Catatan Perkembangan SOAP
DX

1 Sabtu, 05/ 12/ 2020 S:

-pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas dan batuk berkurang dan dahak sudah bisa keluar

O:
-terdapat suara tambahan ronchi pada lobus sinistra anterior
-pasien mempraktikkan ulang teknik batuk efektif yang sudah diajarkan
-keluar dahak berwarna putih kental
-TD: 131/117 mmHg, N:115 x/m, RR: 21 x/m, S: 36,7 oC, SpO2: 99%
-obat oral chlopheremine melaet 4 mg, sanmol 500 mg
-obat injeksi chebactam 4 g, asam tranexamat 100 mg
A: maslah teratasi sebagian

indikator awal target hasil

Frekuensi pernafasan 2 5 5

Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 2 5 5

Suara nafas tambahan 2 5 4

Batuk 2 5 4
P: lanjutkan intervensi
TGL EVALUASI (NANDA)
kerusakan integritas kulit b/d respon inflamasi lokal

indikator (NOC-NANDA) data awal target pencapaian

indikator awal target

DS:
H1 H2 H3
-Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk
dengan dahak sulit keluar + 1 bulan yang lalu.
Frekuensi pernafasan 2 5 2 3 5
DO:
Kemampuan untuk 2 5 -frekuensi pernafasan cepat 2 3 5
mengeluarkan sekret -auskultasi terdapat suara tambahan ronchi pada
Suara nafas tambahan 2 5 lobus sinistra anterior 2 3 4
-TD: 135/108 mmHg, N: 113 x/m, RR: 26 x/m,
Batuk 2 5
S: 37,4 oC, SpO2: 99% 3 4
2
-BTA TB (+)
KOMPLIKASI PROGNOSIS

Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :

1.      Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan
nafas.
2.      Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
3.      Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
4.      Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps
spontan karena kerusakan jaringan paru.
5.      Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
6.      insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency)
Kesimpulan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ditemukan
adanya komplikasi seperti yang tertuliskan diatas