ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Identitas klien
Nama : Tn A
Agama : Islam
Alamat : Sukodono Lumajang
Status : Kepala rumah tangga
Suku/Bangsa : Jawa-Indonesia
Tgl/MRS : 5 mei 2021
Tgl Pengkajian : 10 mei 2021-06-10
Diagnosa : Hemothorax
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke Rs dengan keluhan jatuh dari sepeda motor.
Tidak terjadi pendarahan tapimerasakan nyeri dada dan bertambah nyeri
saat bernafas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari motor kemudian
tidak sadarkan diri. Pasien langsung di bawa ke Rs untuk pemeriksaan
lebih lanjut dan perawatan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mepunyai riwayat
penyakit yang serius.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit penyakit keturunan seperti DM.
5. Keaadan Lingkungan Yang Mmempengaruhi Timbulnya Penyakit
Keluarga px mengatakan lingkungan rumah bersih.
 6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola nutrisi : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien
makan 3x/hari dengan menu nasi, sayur, lauk-pauk, buah dan
minumnya air putih 1.000 ml/hari.
b. Pola eliminasi : Keluarga pasien mengatakan dirumah BAK
5x/hari, warna kuning jernih, dan BAB 1x/hari warna kuning, bau
khas feses. Saat sakit pasien BAK terpasang kateter. BAB 1x/hari
pada pagi hari lembek, warna kuning.
c. Pola istirahat/tidur : Keluarga pasien mengatakan di rumah saat
siang klien tidak pernah tidur siang, dan tidur malam 7-8 jam/hari.
Ketika di RS 4-5 jam/hari
d. Pola aktivitas : Ketika klie dirumah, keluarga klien mengatakan
melakukan aktivitas dengan mandiri tetapi di rumah sakit, klien
semua aktivitas dibantu oleh keluarganya.
e. Produksi seksual : -
B. Pemeriksaan Fisik
Status Kesehatan Umum
Keadaan Umum : Lemah Kesadaran :Samnolen
GCS : 3-2-2
Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36,5°C.
Pemeriksaanfisik Head to Toe
a. Kepala
tampak simetris, rambut tidak mudah rontok, lesi (-), ketombe (-), bau (-)
dan oedema (-)
b. Wajah
Bentuk simetris, terlihat pucat
c. Mata
 Bentuk: tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik,
reflek pupil isokor.
d. Hidung
Bentuk: simetris, tampak bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, lesi
tidak ada, terpasang NGT.
e. Telinga
Inspeksi: Telinga kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran. Palpasi: tidak ada benjolan pada klien.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi: Ada karies gigi, mukosa bibir kering dan pucat, klien tidak
menggunakan gigi palsu dan lidahnya bersih.
g. Leher
Inspeksi: Tidak ada benjolan pada leher, Palpasi: tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
h. Sistem pernafasan
Inspeksi : pengembangan paru tidak simetris, terdapat retraksi dada,
dipsnea dengan aktivitas maupun istirahat
Auskultasi : adanya suara sonor, bising napas
Palpasi : nyeri, semakin kuat saat aspirasi.
i. Sistem kardiovaskuler
nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk, takhikardia, lemah,
pucat
j. Abdomen
Inspeksi: abdomen simetris, datar, tidak ada luka, tidak ada jejas. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan. Auskultasi: bising usus 30 x/menit
k. Genetalia
-
C. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium
Haemoglobin :-

Lekosit :-
 Trombosit :-

Kreatinin darah :-

Natrium :-

Kalium :-
2. Lain-lain
Cairan infus Ns 500 cc/m

D. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds: Ketidakefektifan pola nafas Penurunan ekspansi
- Pasien mengatakan paru
merasakan nyeri
dada saat bernafas
Do:
- KU lemah
- TD : 110/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36,5°C.

2 Ds : Inefektif bersihan jalan sekresi banyak dan

- Pasien mengatakan nafas kental
tidak nyaman
dengan
tenggorokannya dan
saat bernafas
Do :
- Adanya suara sonor
dan bising nafas
 - Pasien batuk
3 Ds : Nyeri akut Pembengkakan
- Pasien mengatakan jaringan
nyeri dada.
Do :
- Nyeri dada
meningkat karena
pernapasan dan
batuk

D. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru
2 Inefektiv bersihan jalan nafas b/d sekresi banyak dan kental
3 Nyeri akut b/d pembengkakan jaringan
E. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi keperawatan
1 Ketidakefektifan Tujuan : dalam waktu 1x24 1. Berikan posisi yang
pola nafas b/d jam pola nafas efektif nyaman,dorong untuk
penurunan ekspansi KH: duduk sebanyak mungkin
paru - Memperlihatkan pola 2. observasi fungsi
nafas normal/efektif pernapasan
dengan GDA dalam 3. kaji pasien adanya area
rentang normal nyeri saat batuk, nafas
- Bebas sianosis dan dalam
tanda/gejala hipoksia 4. kaji fremitus
5. pertahankan perilaku
tenang
2 Inefektiv bersihan Tujuan: dalam waktu 1x24 1. ajarkan kpasien
jalan nafas b/d jamjalan nafas lancer/normal tentang metode yang
sekresi banyak dan KH: tepat pengontrolan batuk
kental - Mempertahankan 2. Lakukan pernafasan
kepatenan jalan nafas diafragma
dengan bunyi nafas 3. auskultasi paru
yang bersih dan jelas sebelum dan sesudah
- Tidak ada batuk
penumpukan secret di 4. ajarkan klien tindakan
salpernafasan untuk menurunkan
- Klien nyaman viskositas sekresi
5.dorong perawatan
mulut yang baik setelah
batuk
3 Nyeri akut b/d Tujuan : dalam waktu 1x24 1.jelaskan dan bantu
pembengkakan jam nyeri hilang/berkurang pasien dengan tindakan
jaringan KH: pereda nyeri
- Nyeri berkurang dapat nonfarmakologi
diatasi 2. berikan kesempatan
- Dapat waktu istirahat bila terasa
 mengidentifikasi yang nyeri dan berikan posisi
meningkatkan/menur yang nyaman
unkan nyeri 3. tingkatkan
- -pasien rilex pengetahuan penyebab
nyeri dan berlangsung
berapa lama
4. kolaborasi dengan
dokter
5. observasi tingkat nyeri
dan respon motorik klien.

F. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa
1 Ketidakefektifan pola nafas b/d
penurunan ekspansi paru
2 Inefektiv bersihan jalan nafas
b/d sekresi banyak dan kental
Implementasi
1. memposisikan pasien dengan nyaman
dengan peninggian tempat tidur
2.mengobservasi fungsi pernafasan, mencatat
frekuensi pernafasan, dipsneaatau perubahan
tanda vital
3. mengkaji adanya nyeri tekan apabila batuk/
nafas dalam
4. membantu pasien untuk menontrol diri
dengan menggunakan pernafasan lebih lambat
dan dalam
1. menjelaskan kepada pasien kenapa terdapat
penumpukan secret di sal pernafasan
2. mengajarkan pasien metode mengontrol
batuk:
- nafas dalam dan perlahan saat
duduk stegak mungkin
- lakukan pernafasan diafragma
- Tahan nafas selama 3-5 detik
kemudian secara perlahan
keluarkan sebanyak mungkin
 melaluli mulut
- Lakukan nafas kedua, tahan dan
batuk kan dari dada dengan2 batuk
pendek dan kuat
3. auskultasi paru sebelum dan seudah pasien
batuk
4. mengajarkan pasien tindakan menurunkan
viskositas sekresi, mempertahankan hidrasi
yang adekuat, meningkatkan cairan masuk
1000-1500 cc/hari bla tidak kontraindikasi

3 Nyeri akut b/d pembengkakan 1. ajarkan relaksasi kepada pasien

jaringan 2. ajarkan metode distraksi selama nyeri akut
3. berikan kesempatan istirahat bila terasa
nyeri dan berikan posisi yang nyaman
4. berikan pengetahuan tentang sebab-sebab
nyeri
5. observasi tingkaat nyeri

G Evaluasi
No Diagnosa Catatan perkembangan
1 Ketidakefektifan pola nafas S : Pasien mengatakan rasa nyeri nya sudah
b/d penurunan ekspansi paru berkurang saat bernafas
O : pasien masih terlihat lemah
A : Masalah teratasi
P :Intervensi di hentikan
2 Inefektiv bersihan jalan nafas S : Pasien mengatakan sudah jarang batuk
b/d sekresi banyak dan kental O : Bising nafas hilang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 Nyeri akut b/d S : Pasien mengatakan terkadang dada nya masih
pembengkakan jaringan terasa nyeri saat batuk
 O : skala nyeri: 3
A: Masalah sebagian teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Daftar Pustaka
Sandrawanek. MD, John C, Mayberry, MD, FACS Division of General
Surgery, Engram (1999), Rencana asuhan Keperawatan Medikal Bedah, EGC,
Jakarta.
Huddak & Gallo (1997), Keperawatan kritis, Pendekatan Holistik,Edisi Vi
Vol.1,EGC, Jakarta.
Jonh, A Boswick (1997), Perawatan Gawat Darurat. EGC, Jakarta.
Lab/upf Ilmu Bedah (1988), Pedoman diagnosis dan Terapi, Surabaya.
Sjasuhidajat/ R (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta.