ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PPOK

NAMA : RATNO DEBY

NIM : 1420121112

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 15 Juni 2022
Ruang pengkajian : IGD
Jam : 10.00
a. Identitas Klien:
Nama : Tn. S
Tempat tanggal lahir : Singkawang, 2 februari 1949
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Budha
Suku bangsa : Tionghoa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Saman bujang no 15 Kota Singkawang
Tanggal masuk RS : 15 Juni 2022
No Medrec : 266231
Diagnosa medis : PPOK
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : perempuan
Pendiidkan : SMA
Hubungan dengan klien : istri
Alamat : Jl. Saman bujang no 15 Kota Singkawang
c. Pengkajian primer
1. Airway
 Pasien tampak sesak, tidak ada sumbatan jalan nafas, batuk
berdahak (+) sputum (+), sputum berwarna putih konsistensi cair
berlendir, tidak berbau. GCS 15 E: 4 V: 5 M: 6
2. Breathing
Pasien tampak sesak, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, ekspansi dada
simetris, irama nafas tidak teratur, kedalaman nafas dalam, suara
nafas tambahan rochi, ictus cordis tak nampak.
3. Circulation
Kesadaran compos mentis, E: 4 V: 5 M: 6, hasil TTV TD: 150/80
mmHg, denyut nadi kuat, Nadi: 95x/mt, RR: 23x/mt, suhu: 36°C
spo2: 96% terpasang oksigen nasal canul 3lpm. Capilary refill <2
detik, akral teraba hangat, tidak terdapat edema ekstremitas, tidak
terdapat pembesaran vena jugularis.
d. Pengkajian sekunder
Keluhan utama:
Pasien mengeluh sesak nafas, dan batuk berdahak, kepala terasa
pusing, dan tidak mampu bangun.
Riwayat Kesehatan saat ini:
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak sejak 3 hari yang
lalu, kepala terasa pusing dan tidak mampu untuk bangun. Pasien
mengatakan kepala nya semakin pusing apabila bangun, skala 4 (1-10),
untuk mengurangi pusing pasien hanya berbaring di tempat tidur. Saat
diobservasi pasien lemah, hanya berbaring di tempat tidur. Hasil TTV
TD: 150/80 mmHg, nadi: 95x/mt, suhu: 36°C, RR: 23x/mt spo2: 96%.
Pasien terpasang Infus NS asnet, kesadaran compos mentis E: 4 V: 5
M: 6 GCS: 15
Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan ada riwayat sakit paru-paru
Riwayat Kesehatan keluarga
 Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit paru-
paru

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS: E: 4 V: 5 M: 6
b. Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah : 150/80, nadi : 95x/mt, respirasi : 23 x/mt, suhu : 36°C
spo2: 96%
Data Fisik
Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala tampak simetris, warna rambut tampak hitam, keriting,
texture rambut agak kasar, distribusi rambut merata , kepala tampak
bersih, tidak tampak lesi dan massa. Saat palpasi tidak ada nyeri tekan
dan tidak ada edema.
b. Mata
Pupil tampak berwarna hitam, bulat, isokor, dan reguler, respon cahaya
(+). Sclera tidak ikterik, kongjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan
baik, pergerakkan bola mata baik.
c. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada massa abnormal, fungsi
penciuman baik, pernafasan normal, tidak ada cuping hidung.
d. Telinga
Bentuk simetris, ukuran normal warna normal, tidak ada lesi, tidak
tampak selumen, fungsi pendengaran baik
e. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembap, caries gigi (+), lidah bersih,
perdarahan gusi (-), hygiene baik.
f. Leher
Tidak ada Peningkatan JVP, KGB, dan Tyroid
g. Dada dan punggung
Bentuk simetris, tidak ada pergerakkan rongga dada
h. Paru-paru
- Inspeksi : tidak tampak lesi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat penggunaan tambahan otot bantu pernafasan, ekspansi
dada simetris, irama nafas tidak teratur, kedalaman nafas dalam,
suara nafas tambahan ronchi, ictus cordis tak nampak
- Palpasi : Taktil Premitus normal, ekspansi dada simetris
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : Suara Paru vesikuler
i. Jantung
Tidak ada bunyi tambahan
j. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada ascites, turgor kulit normal, tidak ada
distensi, peristaltic normal, tidak ada kelainan organ dalam abdomen
k. Genitalia
Tidak dikaji
l. Anus
tidak ada hemoroid (subjektif)
m. Kulit
Turgor kulit elastis , badan teraba hangat, tidak ada lesi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa kep Etilogi Sign&symptoms

.

1. Bersihan jalan nafas Penumpukan DS: klien mengatakan

tidak efektif sekret sesak nafas dan batuk
 berdahak

DO: : tampak batuk

sesekali, TTV TD:
150/80, nadi : 95x/mt,
respirasi : 23 x/mt,
suhu : 36°C spo2: 96%,
terpasang oksigen nasal
canul 3lpm. Capilary
refill <2 detik, akral
teraba hangat, posisi
semi fowler, suara
nafas rochi

2. Nyeri akut Proses DS: klien mengatakan

penyakit kepala pusing dan tidak
mampu bangun, pusing
memberat apabila
pasien beraktivitas,
untuk mengurangi
pusing pasien hanya
berbaring di tempat
tidur
DO: klien tampak
lemah, tampak
meringgis sesekali
P: kepala pusing saat
beraktivitas
Q: nyeri seperti
berdenyut
R: kepala
S: skala 4 (1-10)
T: saat beraktivitas
pusing memberat
NO. DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak Manajemen Jalan Napas Manajemen jalan nafas
efektif bd penumpukan
Observasi: Observasi
sekret
1. Monitor pola napas 1. Mengetahui pola nafas klien
Tujuan:
2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Mengetahui apakah ada bunyi nafas
Setelah dilakukan 3. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) tambahan
Tindakan keperawatan 3. Mengetahui karakteristik sputum
Terapeutik
3x24 jam diharapkan
Terapeutik
oksigenasi dan atau 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
eliminasi karbondioksida 2. Posisikan semi fowler atau fowler 1. Untuk menjaga kepatenan jalan nafas
pada membrane alveoli 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 2. Untuk memaksimalkan ekspansi paru,
kapiler normal dengan 4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari dan menurunkan upaya pernafasan
kriteria hasil: 15 detik 3. Untuk mengencerkan secret
5. Berikan oksigen, jika perlu 4. Untuk menjaga kepatenan jalan nafas
- Batuk efektif
5. Untuk menjagaa oksigen dalam tubuh
- Produksi sputum Edukasi
 menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika adekuat
- Tidak ada mengi tidak kontraindikasi
Edukasi
- Tidak ada sianosis
Kolaborasi
- Gelisah menurun 1. Membantu mengencerken secret
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, sehingga mudah dikeluarkan
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Kolaborasi
Pemantauan Respirasi
1. Untuk membantu mengencerkan secret
Observasi:
Pemantauan respirasi
2. Monitor pola nafas
Observasi
3. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas 1. Untuk mengetahui pola nafas klien

4. Monitor saturasi oksigen, monitor nilai 2. Untuk mengetahui kepatenan jalan nafas

AGD 3. Untuk mengetahui kepatenan jalan nafas

5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas 4. Untuk menjaga kebersihan jalan nafas

6. Monitor produksi sputum 5. Untuk mengetahui produksi sputum

Terapeutik Terapeutik
1. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
1. Untuk memantau jalan nafas klien
 kondisi ps Edukasi

Edukasi 1. Untuk menambah pengetahuan klien

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan tentang keadaannya

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 2. Untuk memberikan pengetahuan kepada

pasien mengenai keadaannya

2. Nyeri akut bd proses Manajemen Nyeri Manajemen nyeri

penyakit Observasi
Observasi:
1. Untuk mengetahui karakteristik nyeri
Tujuan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala nyeri
Setelah dilakukan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 3. Untuk mengetahui mimin muka klien
Tindakan keperawatan 2. Identifikasi skala nyeri saat nyeri timbul
3x24 jam diharapkan 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Untuk mengetahui faktor yang
tingkat nyeri menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memeperberat dan memperingan nyeri
dengan kriteria hasil: memperingan nyeri 5. Untuk mengetahui pengetahuan dan
- Frekuensi nadinormal 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan keyakinan klien tentang nyeri
- Pola nafas normal tentang nyeri 6. Untuk mengetahui pengaruh nyeri
- Keluhan nyeri 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas terhadap kualitas hidup klien
menurun hidup 7. Untuk mengetahui respon klien terhadap
- Meringgis menurun 7. Monitor efek samping penggunaan analgetik
- Gelisah menurun analgetik
Terapeutik
- Kesulitan tidur
Terapeutik:
menurun 1. Untuk mengurangi rasa nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 2. Untuk memberikan rasa nyaman
mengurangi rasa nyeri 3. Untuk memberikan rasa nyaman
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa 4. Untuk memberikan strategi meredakan
nyeri nyeri yang tepat kepada klien
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri 1. Untuk meningkatkan pengetahuan klien
mengenai nyeri
Edukasi
2. Untuk meningkatkan pengetahuan klien
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu mengenai strategi pereda nyeri
nyeri 3. Untuk meningkatkan pengetahuan klien
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri mengent teknik nonfarmakologis untuk
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi 1. Untuk mengurangi rasa nyeri.

1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu