FORMAT RESUME

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. C

DENGAN TB PARU

Nama Mahasiswa : Wiwin Ambarwati

NIM : 18613165
Tgl Pengkajian : 06 Juni 2020 / 09.00 WIB

I. PENGKAJIAN
a) Identitas Klien
Nama : Tn. C
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kab. M
Tgl MRS : 02 Juni 2020 / Jam : 10.00 WIB
Dx Medis : TB Paru
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. C
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kab. M
Hubungan : Istri

II. KELUAHAN UTAMA

Px mengatakan batuk berdahak, sesak napas dan nyeri saat batuk
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Px mengatakan batuk berdahak, sesak napas, dan juga nyeri dada pada saat
batuk, dengan nyeri batuk menetap, seperti ditusuk pada area dada, dengan
skala nyeri 5. Px mengatakan badannya lemas, kepalanya pusing. Px hanya
ditempat tidur dan saat beraktivitas dibantu oleh keluarga. Px mengatakan tidur
tidak nyenyak, sering terbangun karena batuk, px tidur ± 6-7 jam sehari dan
tidur siang ± 1-2 jam.

IV. PEMERIKSAAN FISIK FOKUS

 Keadaan Umum : Px meringis kesakitan, Px batuk tanpa menutup
mulut/masker, sekret kental, TD : 110/70 mmHg, S : 36⁰C, N : 84 x/menit,
RR : 28 x/menit.
 Mata : Kantong mata bawah hitam, konjungtiva anemis.
 Paru : Auskultasi terdengar creakles pada percabangan
bronkus.
 Hasil LAB : Hb = 11,1 g/dl, BTA (+)

V. ANALISA DATA
Nama : Tn. C
Umur : 54 tahun
No. Register :-

No Tanggal Data Penyebab Masalah

1. 06/06/2020 DS : Sekret Bersihan jalan
1. Px mengatakan kental/penumpukan naps tidak efektif
batuk berdahak sekret
2. Px mengatakan sesak
napas
DO :
1. Sekret kental
2. Auskultasi paru
terdengar creakles
 pada percabangan
bronkus
3. TD : 110/70 mmHg,
S : 36⁰C, N : 84
x/menit, RR : 28
x/menit.
2. 06/06/2020 DS : Inflamasi paru Nyeri akut
Px mengatakan nyeri
pada area dada
DO :
1. Px tampak meringis
kesakitan
2. P : nyeri batuk
menetap
Q : seperti ditusuk
R : area dada
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul saat
batuk
3. TD : 110/70 mmHg,
S : 36⁰C, N : 84
x/menit, RR : 28
x/menit.
3. 06/06/2020 DS : Batuk dan sesak Gangguan pola
1. Px mengatakan tidur napas tidur
tidak nyenyak sering
terbangun karena
batuk dan sesak
napas
2. Px mengatakan tidur
± 6-7 jam sehari dan
tidur siang ± 1-2
jam.
 DO :
1. Kantong mata
bawah hitam
2. Konjungtiva anemis
4. 06/06/2020 DS : Kelemahan Intoleransi
Px mengatakan aktivitas
badannya lemas,
kepalanya pusing
DO :
1. Px hanya berada
ditempat tidur
2. Aktivitas dibantu
oleh keluarga

VI. DIAGNOSA YANG MUNCUL (SIKI)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekret kental/penumpukan sekret
2. Nyeri akut b.d inlamasi paru
3. Gangguam tidur b.d batuk dan sesak
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. C
Umur : 54

No Diagnosa Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Bersihan napas tidak Setelah dilakukan asuhan Intervensi Utama :
efektif b.d penumpukan keperawatan 3x24 jam Manajemen Jalan
sekret/sekret kental diharapkan kemampuan Napas
Definisi : membersihkan sekret Observasi
Ketidakmampuan atau obstruksi jalan napas 1. Monitor pola
membersihkan skeret untuk mempertahankan napas
atau obstruksi jalan napas jalan napa tetap paten 2. Monitor bunyi
untuk mempertahankan meningkat napas tambahan
jalan napas tetap paten Luaran utama : 3. Monitor sputum
Penyebab : Bersihan Jalan Napas Terapeutik
Fisiologis 1. Batuk efektif 1. Pertahankan
1. Spasme jalan napas meningkat kepatenan jalan
2. Hipersekresi jalan 2. Produksi sputum napas dengan
napas menurun head – tilt dan
3. Disfungsi 3. Dispnea menurun chin – lift
neuromuskuler 4. Frekuensi napas 2. Posisikan semi
4. Benda sing dalam membaik fowler atau
jalan napas 5. Pola napas membaik fowler
5. Adanya jalan napas 3. Berikan minuman
buatan hangat
6. Sekresi yang tertahan 4. Lakukan
7. Hiperplasia dinding fisioterapi dada,
jalan napas jika perlu
8. Proses infeksi 5. Lakukan
9. Respon alergi penghisapan
10. Efek agen lendir kurang dari
farmakologis 15 detik
Situasional 6. Berikan oksigen,
1. Merokok aktif jika perlu
2. Merokok pasif Edukasi
3. Terpajan polutan 1. Anjurkan asupan
Tanda & Gejala Mayor cairn 2000
Subjektif ml/hari, jika tidak
(tidak tersedia) kontraindikasi
Objektif 2. Ajarkan teknik
1. Batuk tidak efektif batuk efektif
2. Tidak mampu batuk Kolaborasi
3. Sputum berlebih 1. Kolaborasi
4. Mengi, wheesing pemberian
atau ronchi kering bronkodilator,
5. Mekonium dijalan ekspektoran,
napas (pada mukolitik, jika
neonatus) perlu
Tanda & Gejala Minor
Subjektif
1. Dispnea
2. Sulit bicara
3. Ortopnea
Objektif
1. Gelisah
2. Sianosis
3. Bunyi napas
menurun
4. Frekuensi napas
berubah
5. Pola napas berubah