FORMAT PENGKAJIAN RUANGAN PERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 03.12.62
Tanggal : 04-11-2019
Ruangan Anak : Ruangan Anak
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : An. K Umur : 4 bulan
Tempat/tanggal lahir : Gorontalo/30-06-19 Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam Suku : Gorontalo
Pendidikan :- Dx. medis : Bronco pneumonia
Alamat : Pedengo, LIMBAR Telpon :-
Tanggal masuk : 03-11-19 Ruangan : ISPA
Golongan darah :- Sumber info : Ibu klien
2. Identitas orang tua
Ayah
Nama : Tn. I Umur : 30
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Buruh
Alamat : Pedengo Telepon :-
Ibu
Nama : Ny. J Umur : 27
Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT
Alamat : Pedengo Telepon :-
3. Identitas saudara (klien merupakan anak tunggal)
1. Diagnosa medis : Bronco Pneumonia
2. Keluhan utama : Batuk berdahak
3. Alasan masuk : Pada hari minggu tanggal 3 November 2019 pukul
20:10 WITA. Klien masuk dengan keluhan demam
sejak 5 hari yang lalu, batuk berdahak, flu dan nafas
berbunyi
4. Riwayat penyakit saat : Klien belum pernah menderita penyakit yang sama
ini sebelumnya
5. Keluhan saat ini : Pada saat dikaji tanggal 4 November 2019 ibu klien
mengatakan klien masih demam tetapi menurun pada
saat diberikan obat. Ibu klien juga mengatakan klien
batuk berdahak warna kekuningan
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
(Usia 0-5 tahun)
1. Prenatal
a. Pemerikasaan kehamilan : 6 kali
b. Keluhan selama hamil : Ibu klien mngatakan pada trimester I
mengalami morning sicknes dan pusing biasa.
Pada trimester III, ibu klien mengatakan
merasakan nyeri dan kesulitan menjalankan
aktivitas.
c. Riwayat terpapar radiasi : Ibu klien mengatakan tidak ada paparan
radiasi
d. Riwayat terapi obat : Ibu klien mengatakan dia minum obat –
obatan yang hanya diberikan oleh bidan dan
dokter
e. Kenaikan BB selama hamil : 5 kg
f. Imunisasi TT : 2 kali
g. Golongan Darah Ibu : B
h. Golongan Darah Ayah : O
2. Natal
a. Tempat bersalin : Rumah bersalin
b. Jenis persalinan : Spontan
c. Penolong persalianan : Bidan
d. Komplikasi : Tidk ada komplikasi
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir 2900 gram, PB 60 cm
b. Penyakit anak : Tidak ada penyakit pada anak
c. Problem menyusui : Tidak ada masalah dalam menyusui
4. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi Usia Pemberian Reaksi
Hepatitis B 0 bulan Tidak ada
BCG. Polio 1 1 bulan Bisul dan bernanah
DPT-HB-Hib 1, Polio 2 2 bulan Demam
DPT-HB-Hib 2, Polio 3 3 bulan Demam
DPT-HB-Hib 3, Polio 4 4 bulan Demam
Campak - -
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal serumah
G1 : Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien
G2 : Tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan pasien
G3 : Terkena penyakit Bronco pneumonia

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Pertumbuhan fisik
a. Berat badan : 5,9 kg
b. Panjang badan : 68 cm
c. Waktu tumbuh gigi: -

VI. PENGKAJIAN FISIK

Hari selasa tanggal 4 november 2019, pukul 13:00 WITA
a. Pengukuran antropometri
Bera badan : 5,9 kg
Panjang badan : 68 cm
Lingkar kepala : 39 cm
 Lingkar dada : 44 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
b. Tanda – tanda vital
Suhu badan : 38,3 oC
Frekuensi nadi : 130 x/menit
Frekuensu pernapasan : 33 x/menit
Tekanan darah :-
c. Kepala
Kepala berbentuk simetris, warna rambut hitam, tekstur rambut halus dan bentuk
wajah oval
d. Kebutuhan oksigenasi
Hidung : Bentuk simetris, potensi nasal kanan dan kiri paten
Dada : Bentuk simetris, suara perkusi dada sonor
Jantung : iktuk cordis tidak tampak, teraba iktuk cordis di SC 5-6,
suara pekak, terdengar bunyi S1 dan S2.
Paru – paru : Pernapasan Ireguler, ada weezing, ada ronchi.
e. Kebutuhan nutrisi dan cairan
Mulut : membrane mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak ada
lesi, gigi belum tumbuh, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada distensi, tidak
ada nyeri tekan, suara peristaltic disemua kuadran
RIWAYAT NUTRISI
1. Pemberian ASI : Sekitar 3 jam setelah melahirkan
2. Pemberian Susu : Diberikan selang seling dengan ASI
3. Pemberian makanan : Belum ada makanan
4. Pola nutrisi
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
0-4 bulan Susu formula + ASI 4 buan
 5. Pola nutrisi dan cairan
a. Jam makan/minum ASI
Saat sehat klien minum ASI maupun susu tergantung klien mau minum
begitupun pada saat sakit.
b. Jumlah air yang diminum pada saat sehat 1500 ml/hari
f. Kebutuhan eliminasi
Frekuensi BAB saat sehat maupun sakit 2 kali sehari
Konsistensi BAB saat sehat maupun sakit padat
Warnanya kuning
g. Kebutuhan aktivitas
Klien pada saat sehat pola tidurnya tidak teratur
h. Kebutuhan hygiene
Frekuensi mandi : 2 x/hari
Tempat mandi : kamar mandi
Kebiasaan mandi : Total care
Berpakaian : Sesuai usia
i. Organ sensori
Mata : bentuk simetris, pupil isokor
Telinga : bentuk simetris, tidak ada peradangan
Kulit : tekstur halus, kulit lembab, tidak ada edema, suhu 38,9 oC,
akral hangat
j. Riwayat psiko-sosio-spiritual
Tidak melaksanakan ibadah di Runah sakit
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Trombosit 360000 /µl 150000-450000
Eritrosit 4,40 juta 4-6 juta
HCT 34,18 Fentoliter 42-52
MCV 77,7 Pictogram 82-92
MCH 28,3 % 27-31
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
VIII. PENGOBATAN
No Nama Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping
1 Abroxol 30 mg – 120 mg - Batuk berdahak - Alergi terhadap - Rasa mual
perhari dibagi 2-3 - Penyakit bronchitis ambroxol - Muntah
dosis - Asma bronchial - Riwayat penyakit - Nyeri perut
- Emfisema stevens jhonson - Nyeri ulu hati
- Bronkiestasis syndrome - Diare
- Pneumoniosis - Gangguan pencernaan
- Reaksi alergi

2 Ampisilin - Infeksi - Infeksi saliran - Gangguan ginjal dan Menyebabkan diare, ruam,
pernapasan 250 pernapasan demam kelenjar dan kemerahan pada kulit
– 500 mg per 6 - Saluran - Sedang menggunakan serta gatal pada mulut dan
jam pencernaan suplemen dan herbal vagina
- Saluran kemih - Endokarditis - Sedang menggunakan
dan kelamin - Saluran kemih penisilin dan
500 mg per 6 - Kelamin sefalosporin
jam - Telinga
IDENTIFIKASI DATA
I. Data Subjektif
1. Ibu klien mengatakan klien batuk berdahak
2. Ibu klien mengatakan klien demam sejak 5 hari yang lalu
II. Data Objektif
1. Produksi sputum berlebih berwarna kekuningan
2. Ada weezing
3. Ada ronchi
4. Suhu tubuh 38,3 oC
5. Suhu kulit 38,9 oC
ANALISI DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Diagnosa medis : Bronco pneumonia
Respon utama : Batuk berdahak dan demam
Penyimpangan KDM

Infeksi
Bakteri

Kuman berlebih Peradangan

di broncus saluran pernapasan

Proses Reaksi antigen-

peradangan antinodi

Akumulasi secret Merangsang pusat

di Broncus thermostat hipotalamus

Peningkatan
Bersihan jalan napas suhu tubuh
tiidak efektif
Hipertermia
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi ditandai
dengan batuk berdahak, sptum berlebih, ada weezing dan ada ronchi
2. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan demam, suhu
tubuh 38,3 oC dan suhu kulit 38,9 oC.