E.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. R
Ruangan : Ruang IGD Non Bedah
RM : 848357
Diagnosa : Pneumonia + TB Paru
Diagnosa Jam
No Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Selasa Gangguan pertukaran 08.57 1. Mengkaji suara paru; frekuensi napas, S:
10 / 07 / 2018 gas kedalaman dan usaha napas - Pasien mengatakan masih sesak
Hasil : Suara nafas ronchi, frekuesi
pernapasan : 42x/i, dangkal dan cepat O:
& menggunakan Oksigen 11 - Suara nafas ronchi, terpasang NRM 11
liter/menit via Non Rebreathing Mask liter/menit
09.00 2. Memantau saturasi O2 - Pernapasan cepat dangkal
Hasil : 86 % - Frekuensi napas 40x/menit
10.57 3. Memantau hasil gas darah - Hasil AGD asidosis respiratorik
Hasil : Tanggal 10-7-2018 hasil AGD pH: - Saturasi 88 %
7,177. kesan asidosis respiratorik A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi
08.59 4. Memantau tingkat kesadaran
P: Lanjutkan intervensi :
Hasil : Composmentis GCS 15
1. Kaji suara paru; frekuensi napas,
08.58 5. Mengauskultasi suara napas.
kedalaman dan usaha napas
Hasil : Suara napas ronchi
2. Pantau saturasi O2
09.10 6. Mengajarkan kepada pasien tehnik bernapas
3. Pantau hasil gas darah
dan relaksasi.
4. Pantau kadar elektrolit
08.35 Hasil : Pasien melakukan tehnik relaksasi
5. Pantau tingkat kesadaran.
napas dalam
6. Berikan terapi oksigen yang
09.20 7. Memberikan terapi oksigen yang
dilembapkan sesuai program.
dilembapkan sesuai program.
Hasil : Terpasang oksigen 11 liter/ menit Non
Rebreathing Mask

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Muhammad Suaeb Fikry., S.Kep

Angkt. VII NIM. 21707044
Profesi Ners
 s

2 Selasa Nyeri Akut 09.10 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S :

10 / 07 / 2018 berhubungan dengan komprehensif O:
agens-agens penyebab Hasil : - Ekspresi wajah meringis
cedera (biologi, kimia, P = nyeri dirasakan karena batuk - Skala nyeri 4 NRS
fisik dan psikologis) Q= nyeri dirasakan seperti tertusuk- - Pemeriksaan Tanda-tanda vital
tusuk  Tekanan Darah: 80/60 mmHg
R= nyeri dirasakan pada seluruh  Nadi : 100 x/Menit
area dada
S= nyeri dirasakan skala 4 NRS  Suhu : 36,70 C
T= nyeri muncul saat pasien batuk,  Pernapasan : 40x/ Menit
bergerak berlebihan A : Nyeri Akut belum teratasi
09.15 2. Melakukan observasi isyarat nonverbal
Hasil : Pasien meringis jika hendak P : Lanjutkan intervensi
merubah posisi 1. Minta pasien untuk menilai nyeri atau
08.57 3. Melakukan observasi tanda-tanda vital ketidaknyamanan pada skala 0 sampai
Hasil : 10.
Pemeriksaan tanda-tanda vital: 2. Observasi isyarat nonverbal
 Tekanan Darah : 90/60 mmHg 3. Observasi tanda-tanda vital
 Nadi : 105 x/Menit 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
 Suhu : 36, 50 C sesuai dengan anjuran
 Pernapasan : 42x/ Menit
09.24 4. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis
(Tehnik relaksasi napas dalam dan distraksi).
Hasil : Pasien mengerti tehnik relaksasi
napas dalam.
3 Selasa Intoleransi Aktifitas 08.57 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S:
10 / 07/ 2018 berhubungan dengan Hasil : O:
ketidakseimbangan Pemeriksaan tanda-tanda vital: - Keadaan umum lemah
antara suplai dan  Tekanan Darah : 90/60 mmHg - Pasien nampak sesak
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Muhammad Suaeb Fikry., S.Kep
Angkt. VII NIM. 21707044
Profesi Ners
 kebutuhan oksigen  Nadi : 105 x/Menit - Pasien hanya beraktifitas diatas tempat
 Suhu : 36, 50 C tidur
 Pernapasan : 42x/ Menit - Konjungtiva anemis
09.25 2. Melakukan pengkajan tingkat kemampuan - Pemeriksaan Tanda-tanda vital
pasien untuk berpindah dari tempat tidur,  Tekanan Darah : 80/60 mmHg
berdiri dan melakukan aktifitas sehari-hari  Nadi : 100 x/Menit
Hasil : Pasien dibantu oleh keluarga saat
 Suhu : 36,70 C
hendak merubah posisi
 Pernapasan : 40x/ Menit
09.27 3. Mengevaluasi motivasi dan keinginan pasien
- Hasil Pem. Lab :
untuk meningkatkan aktivitas
 GDS : 100 gr/dl.
Hasil : Pasien nampak beraktivitas diatas
A : Intoleransi Aktifitas belum teratasi
tempat tidur.
Manajemen Energi (NIC) : P : Lanjutkan intervensi
09.30 4. Memantau asupan nutrisi untuk memastikan 1. Observasi tanda-tanda vital
sumber-sumber energi yang adekuat 2. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
Hasil : Pasien hanya mengkonsumsi air berpindah dari tempat tidur,
putih berdiridan melakukan aktifitas sehari-
hari
3. Evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen Energi (NIC) :
1. Pantau asupan nutrisi untuk
memastikan sumber-sumber energi
yang adekuat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Makassar Muhammad Suaeb Fikry., S.Kep

Angkt. VII NIM. 21707044
Profesi Ners