1.

INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL
O
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Bersihan Jalan Napas Terapi Oksigen Terapi Oksigen
disfungsi neuromuskuler d.d tidak Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
mampu batuk dan sulit bicara. keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Monitor kecepatan aliran oksigen 1. Untuk mengetahui
Bersihan Jalan Napas meningkat kecepatan aliran oksigen
Bersihan Jalan Napas (D.0149) dengan kriteria hasil : 2. Monitor posisi alat terapi oksigen 2. Meningkatkan pola
Kategori : Psikologis 1. Batuk efektif (4) pernapasan spontan yang
Subkategori : Respirasi Bersihan Jalan Napas menurun dengan optimal.
kriteria hasil : 3. Monitor aliran oksigen secara 3. Untuk menilai keberhasilan
Definisi 2. Sulit bicara (4) periodic dan pastikan fraksi yang terapi oksigen
Ketidakmampuan membersihkan diberikan cukup
secret atau obstruksi jalan napas 4. Monitor kemampuan melepaskan 4. Untuk Mengurangi
untuk mempertahankan jalan napas oksigen saat makan kebutuhan oksigen
tetap paten. Teraupetik Teraupetik
1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Mempermudah klien dalam
Penyebab napas bernafas
1. Disfungsi neuromuskuler 2. Siapkan dana tur peralatan 2. Untuk pemenuhan
pemberian oksigen kebutuhan oksigen
Gejala dan Tanda Mayor 3. Gunakan peralatan oksigen yang 3. Untuk meningkatkan
Subjektif dedusi dengan tingkat mobilitas mobilisasi pasien
(tidak tersedia) pasien
Objektif Edukasi Edukasi
1. Tidak mampu batuk 1. Ajarkan pasien dankeluarga cara 1. Meningkatkan pengetahuan
menggunakan oksigen dirumah tantang cara menggunakan
Gejala dan Tanda Minor oksigen dirumah
Subjektif Kolaborasi Kolaborasi
1. Sulit bicara 1. Kolaborasi penentuan dosis 1. memberikan obat sesuai
Objektif dosis yang dibutuhkan
-
Kondisi Klinis terkait
 1. Stroke
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif Perfusi Serebral Manajemen Trombolitik Manajemen Trombolitik
d.d hipertensi Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Periksa kontraindikasi terapi 1. Dengan pemeriksaan
Resiko Perfusi Serebral Tidak Perfusi Serebral Meningkat dengan trombolitik (mis, stroke) kontrakindikasi dan terapi
Efektif (D.0017) kriteria hasil : trombolitik yaitu agar kita
Kategori : Psiologis 1. Kesadaran sebagai tim kesehatan bisa
Subkategori : Sirkulasi mengetahui penyakit apa
yang di derita dari pasien
Definisi tersebut.
Beresiko mengalami penurunan 2. Monitor tekanan darah (setiap 15 2. Untuk mengatahui tekanan
sirkulasi darah ke otak menit 2 jam pertama, setiap 30 darah dari pasien apakah
menit selama 6 jam berikutnya normal ataupun tidak
Faktor Resiko dan 60 menit selama 16 jam sehingga perlu di kontrol
1. berikutnya) setiap saat
3. Monitor respon terhadap terapi 3. Untuk mengetahui hasil dari
Kondisi Klinis (mis, normalitas segmen ST, terapi yang kita lakukan
1. Stroke nyeri dada berkurang, distrimia apakah normal ataupun
tidak terjadi, kadar enzim jantung bermasalah.
menurun)
Teraupetik Terapeutik
1. Pasang akses intravena 1. Untuk mengetahui atau
meonitor tekanan vena
sentral
2. Berikan agen trombolitik sesuai 2. Untuk mengetahui atau
indikasi menunjukan agen penyebab
dan mengidentifikasi terapi
yang sesuai.
3. Hindari kepala tempat tidur > 15o 3. Untuk mengatur tingkat
kenyamanan dari pasien.
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. Agar pasien bisa mengatahu
 pemberian trombolitik
2. Jelaskan efek samping pemberian
trombolitik
3. Anjurkan membatasi aktivitas
untuk menurunkan resiko cedera
dan perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi permeriksaan CT
Scan otak setelah 12-24 jam
untuk evaluasi neurologis, ,jika
perlu
Pemantauan Tanda Vital
Observasi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
3. Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
4. Monitor suhu tubuh
tujuan kita untuk
pemeberian trombolitik
2. Dengan menjelaskanefek
samping dari pemberian
trombolitik untuk mengatasi
kecemasan dari pasien
sehingganya pasien tidak
takut lagi dengan efek
samping tersebut
3. Agar pasien tahu atau bisa
membatasi aktivitas yang di
lakukan.
Kolaborasi
1. Agar pasien tahu hasil dari
CT Scan tersebut
Pemantauan tanda vital
Observasi
1. Untuk mengatahu tekanan
darah pasien apakah normal
tauapun tidak
2. Untuk mengetahui
frekuensi nadi normal
taupun tidak.
3. Untuk mengetahui
frekuensi pernapasan dari
pasien apakah normal
taupun tidak normal
4. Untuk mengetahu suhu

3. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan Status Menelan
menelan d.d otot menelan lemah.
Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategori : Fisiologi
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolism.
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan
makanan
tubuh dari pasien.
5. Monitor oksimetri nadi 5. Untuk mengetahui oksigen
yang ada dalam darah
6. Monitor tekanan nadi (selisih 6. Untuk mengatahu tekanan
TDS dan TDD) nadi dari pasien
7. Identifikasi penyebab perubahan 7. Untuk mengetahui
tanda vital penyebab perubahan tanda
vital
Teraupetik Teraupetik
1. Atur interval pemantauan sesuai 1. Membuat kondisi pasien
kondisi pasien lebih baik
2. Dokumentasikan hasil 2. Untuk mengetahui hasil
pemantauan pemantauan
Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. Agar pasien dapat
pemantauan mengetahui tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, 2. Agar dapat mengetahui
jika perlu. hasil pemantauan
Pemberian Makanan Enteral Pemberian Makanan Enteral
Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Periksa posisi nasogastritic tube 1. Untuk memastikan selang
Status Menenlan Membaik dengan (NGT) dengan memeriksa residu ngt tepat berada di lambung
kriteria hasil : lambung atau mengauskultasi
1. Reflek menelan 2. Monitor tetesan makanan pada 2. Untuk mengetahui berapa
2. Usaha menelan pompa setiap jam tetesan makanan pada
pompa setiap jam
3. Monitor rasa penuh, mual, 3. Untuk memastikan
muntah makanan yang masuk
cukup, tidak berlebihan
yang dapat menyebabkan
mual muntah

Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
- tepat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
- selama makan
Objekif
1. Otot menelan lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d
gangguan neuromuscular, penurunan
kekuatan otot dan penurunan kendali
otot d.d kekuatan otot menurun,
gerakan tidak terkoordinasi, fisik
lemah dan gerakan terbatas.
Mobilitas Fisik
Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam maka 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui adanya
mobilitas fisik meningkat
kriteria hasil :
1. Pergerakan ekstremitas
2. Kekuatan otot
Teraupetik
1. Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makan via selang
2. Berikan tanda pada selang untuk
mempertahanlan lokasi yang
3. Tinggikan tempat tidur 30-45
selama pemberian makan
4. Ukur residu sebelum pemberian
makan
5. Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian
makan intermiten
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral
Dukungan Mobilisasi
Observasi
dengan keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik 2. Untuk melihat sejauh mana
Teraupetik
1. Agar terhindar dari infeksi
2. Agar selang masuk di lokasi
yang tepat
3. Untuk memberikan rasa
nyaman kepada pasien
4. Agar pada pemberian
makan berikutnya, sesuai
porsi
5. Untuk melancarkan
makanan yang masuk ke
lambung
Edukasi
1. Agar pasien mengetahui
tujuan dan prosedur yang
akan dilakukan
Kolaborasi
1. Agar makanan yang
diberikan sesuai dengan
kebutuhan nutrisi klien
Dukungan Mobilisasi
nyeri atau keluhan fisik
lainnya yang dirasakan
pasien
 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) melakukan pergerakan kemampuan klien untuk
Kategori : Fisiologi mobilitas fisik meningkat dengan melakukan pergerakan
Subkategori : Aktivitas/istrahat kriteria hasil : 3. Monitor kondisi umum sebelum 3. Untuk memantau kondisi
1. Gerakan tidak terkoordinasi (4) melakukan mobilisasi klien
Definisi 2. Gerakan terbatas (4) Teraupetik Teraupetik
Keterbatasan dalam gerakan fisik 3. Kelemahan fisik (4) 1. Fasilitas aktivitas mobilisasi 1. Untuk membantu klien
dari satu atau lebih ekstremitas Keterangan : dengan alat bantu (mis. pagar dalam melakukan
secara mandiri. 1. Meningkat tempat tidur) mobilisasi
2. Cukup meningkat 2. Libatkan keluarga untuk 2. Agar keluaega dapat
Penyebab 3. Sedang membantu pasien dalam melakukan mobilisasi
1. Penurunan kendali otot 4. Cukup menurun meningkatkan pergerakan kepada klien
2. Penurunan kekuatan otot 5. Menurun
3. Gangguan neuromuscular Edukasi Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. Agar pasien mengetahui
Gejala dan Tanda Mayor mobilisasi prosedur mobilisasi
Subjektif 2. Anjurkan mobilisasi sederhana 2. Mobilisasi dilakukan dari
- yang harus dilakukan (mis, duduk hal yang sederhana
Objektif di tempat tidur, duduk di sisi
1. Kekuatan otot menurun tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)
Gejala dan Tanda Minor 3. Anjurkan melakukan mobilisasi 3. Agar pasien dapat
Subjektif dini melakukan mobilisasi
- secepat mungkin
Objektif
1. Gerakan tidak terkoordinasi
2. Gerakan terbatas
3. Fisik lemah

Kondisi Klinis Terkait

1. Stroke

5. Gangguan Komunikasi Verbal b.d Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi : Defisit Promosi Komunikasi : Defisit
gangguan neuromuskuler d.d tidak Setelah dilakukan intervensi Bicara Bicara
mampu berbicara, menunjukkan keperawatan selama 3 x 24 jam maka Observasi Observasi
respon tidak sesuai Komunikasi Verbal Meningkat dengan 1. Monitor kecepatan, tekanan, 1. Mengetahui komunikasi
kriteria hasil : kuantitas, volume, dan diksi yang terganggu seberapa
Gangguan Komunikasi Verbal 1. Kemampuan bicara bicara parah
(D.0119) 2. Monitor proses kognitif, 2. Mengetahui perkembangan
Kategori : Relasional Komunikasi Verbal Meningkat dengan anatomis, fisiologis yang komunikasi pasien
Subkategori : Interaksi Sosial kriteria hasil : berkaitan dengan bicara (mis,
1. Afasia (4) Bahasa)
Definisi 2. Pelo (4) 3. Monitor frustasi, marah, depresi 3. Untuk mengetahui hal-hal
Penurunan, perlambatan, atau Keterangan atau hal lain yang mengganggu apa saja yang dapat
ketidadaan kemampuan untuk 1. Meningkat bicara mengganggu bicara pasien
menerima, memproses, mengirim, 2. Cukup meningkat Teraupetik Teraupetik
dan/atau menggunakan sistem 3. Sedang 1. Gunakan metode komunikasi 1. Dapat memahani apa yang
symbol. 4. Cukup menurun alternative (mis, menulis, mata disampaikan dengan pasien
5. Menurun berkedip, papan komunikasi dan mempermudah pasien
Penyebab dengan gambar dan huruf, isyarat dalam menyampaikan
1. Gangguan neuromuskuler tangan dan computer) sesuatu
2. Sesuaikan gaya komunikasi 2. Agar pasien nyaman
Gejala dan Tanda Mayor sesuai kebutuhan hidup berkomunikasi
Subjektif 3. Modifikasi lingkungan untuk 3. Agar pasien terbiasa tanpa
(tidak tersedia) meminimalkan bantuan bantuan
Objektif 4. Ulangi apa yang disampaikan 4. Untuk memastikan yang
1. Tidak mampu berbicara pasien disampaikan pasien sudah
2. Menunjukan respon tidak sesuai betul
5. Berikan dukungan psikologis 5. Agar pasien merasa lebih
Gejala dan Tanda Minor baik lagi
Subjektif Edukasi Edukasi
(tidak tersedia) 1. Anjurkan bicara perlahan 1. Membuat pasien lancar
Objektif berbicara
1. Afasia 2. Ajarkan pasien dan keluarga 2. Agar mengetahui proses
2. Pelo proses kognitif, dan fisiologi kognitif, dan fisiologi yang
 yang berhubungan dengan berhubungan dengan
Kondisi Klinis Terkait kemampuan berbicara kemampuan berbicara
1. Stroke Kolaborasi
Kolaborasi 1. Agar pasien lancar
1. Rujuk ke ahli patologi bicara berbicara