No DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut b.d agen pencedera Tingkat Nyeri Pemberian Analgesik

fisiologis (mis, iskemia) d.d Observasi
Setelah dilakukan intervensi
mengeluh nyeri, tampak meringis, 1. Identifikasi karakteristik nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam
gelisah, frekuensi nadi meningkat, (mis, pencetus, Pereda, kualitas,
maka nyeri akut cukup menurun
sulit tidur, pola napas berubah, nafsu lokasi,intensitas, frekuensi
dengan kriteria hasil :
makan berubah, diaphoresis. durasi)
1. Keluhan nyeri
2. Meringis 2. Identifikasi riwayat alergi obat
Nyeri Akut (D.0077) 3. Gelisah 3. Identifikasi kesesuaian jenis
4. Diaporesis
Kategori : Psikologi 5. Muntah analgesik (mis, narkotika, non-
Subkategori : Nyeri dan 6. mual narkotik, atau NSAID) dengan
Kenyamanan tingkat keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital
Definisi : sebelum dan sesudah pemberian
Pengalaman sensorik atau emosional
anagesik
yang berkaitan dengan kerusakan
5. Monitor efektifitas analgesik
jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat
Teraupetik
dan berintensitas ringan hingga berat
1. Tetapkan target efektifitas
yang berlangsung kurang dari 3
analgesik untuk mengoptimalkan
bulan.
respon pasien
2. Dokumentasikan respon terhadap
Penyebab : efek analgesik dan efek yang
1. Agen pencedera fisiologis (mis.
tidak di inginkan
inflamasi, iskemia, neoplasma).

Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor
1. Jelaskan efek terapi dan efek
Subjektif
samping obat
1. Mengeluh nyeri
Objektif
Kolaborasi
1. Tampak meringis
1. Kolaborasi pemberian dosis dan
2. Gelisah
3. Frekuensi nadi meningkat jenis analgesik, sesuai indikasi
4. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Pemantauan Nyeri
Subjektif
Observasi
(tidak tersedia)
1. Identifikasi faktor pencetus dan
Objektif
Pereda nyeri
1. Pola napas berubah
2. Monitor kualitas nyeri
2. Nafsu makan berubah
3. Monitor lokasi dan penyebaran
3. Diaphoresis
nyeri
4. Monitor itensitas nyeri dengan
Kondisi klinis terkait :
menggunakan skala
1. Sindrom Koroner Akut
5. Monitor durasi dan frekuensi
 nyeri

Teraupetik
1. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
2. Resiko Penurunan Curah Jantung b.d Perfusi Miokard Perawatan jantung akut
perubahan frekuensi jantung, irama Observasi
Setelah dilakukan intervensi
jantung, kontraktilitas 1. Identifikasi karakteristik nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam
dada (meliputi faktor pemicu dan
maka perfusi miokard meningkat
Resiko Penurunan Curah Jantung Pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
dengan kriteria hasil :
(D.0011) skala, durasi, dan frekuensi)
1. Gambaran EKG aritmia
Kategori : Fisiologi 2. Nyeri dada 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk
Subkategori : Sirkulasi 3. Diaphoresis perubahan ST dan T
4. Mual
5. Muntah 3. Monitor aritmia ( kelainan irama
Definisi: dan frekuensi)
Berisikio mengalami pemompaan 4. Monitor elektrolit yang dapat
jantung yang tidak adekuat untuk meningkatkan resiko aritmia
memenuhi kebutuhan metabolism 5. Monitor enzim jantung (mis, CK,
tubuh CK-MB, Troponin T, Troponin 1)
6. Monitor saturasi oksigen
Faktor Resiko: 7. Identifikasi stratifikasi pada
1. Perubahan frekuensi jantung sindrom koroner akut (mis, skor
2. Perubahan irama jantung TIMI, Kilip, Crusade)
3. Perubahan kontraktilitas
Teraupetik
Kondisi Klinis 1. Pertahankan tirah baring minimal
1. Sindrom Koroner Akut 12 jam
2. Pasang akses intravena
3. Sediakan lingkungan yang
kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
4. Siapkan menjalani intervensi
koroner perkutan, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan segera melaporkan
 nyeri dada

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiplatelet, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antianginal
3. Kolaborasi pemberian morfin,
jika perlu
4. Kolaborasi pemberian inotropic,
jika perlu
5. Koaborasi pemberian obat untuk
mencegah maneuver valsava
(mis, pelunak tinja, antiemetic)
6. Kolaborasi pencegahan thrombus
dengan antikoagulan, jika perlu

3. Gangguan Pertukaran Gas b.d Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, Observasi
Setelah dilakukan intervensi
perubahan membrane alveolus- 1. Monitor frekuensi, irama,
keperawatan selama 3 x 24 jam
kapiler d.d bunyi napas tambahan, kedalaman dan upaya napas
maka pertukaran gas meningkat
diaphoresis, gelisah, pola napas 2. Monitor adanya sumbatan jalan
abnormal dengan kriteria hasil : napas
1. Dispnea (4) 3. Palpasi kesimetrian ekspansi paru
Gangguan Pertukaran Gas 2. Bunyi napas tambahan (4) 4. Monitor saturasi oksigen
(D.0003) 3. Diaphoresis (4) 5. Monitor hasil x-ray toraks
Kategori : Fisiologi 4. Gelisah (4)
Subkategori : Respirasi Teraupetik
Keterangan 1. Atur interval pemantauan
Definisi : 1. Meningkat respirasi sesuai kondisi pasien
Kelebihan atau kekurangan 2. Cukup meningkat 2. Dokumentasi hasil pemantauan,
oksigenasi dan/atau eliminasi 3. Sedang jika perlu
karbondioksida pada membrane 4. Cukup menurun
alveolus-kapiler 5. Menurun
Penyebab: Edukasi
1. Ketidakseimbangan ventilasi- 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
perfusi pemantauan
2. Perubahan membrane alveolus- 2. Informasikan hasil pemantauan,
kapiler jika perlu

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Terapi Oksigen
1. Dispnea Observasi
Objektif 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
1. PCO2 meningkat/menurun 2. Monitor aliran oksigen secara
2. PO2 menurun periodic dan pastikan fraksi yang
3. Bunyi napas tambahan diberikan cukup
3. Monitor tanda-tanda
Gejala dan Tanda Mayor hipoventilasi
Subjektif 4. Monitor tanda dan gejala
- toksikasi oksigen dan atelectasis
Objektif 5. Monitor integritas mukosa
1. Sianosis hidung akibat pemasangan
2. Diaphoresis oksigen
3. Gelisah
4. Pola napas abnormal Teraupetik
1. Bersihkan secret pada mulut,
Kondisi Klinis hidung dan trakea, jika perlu
- 2. Pertahankan kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dana tur peralatan
pemberian oksigen
4. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
 Edukasi
-
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
4. Intoleransi aktivitas b.d Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
ketidakseimbangan antara suplai dan Setelah dilakukan intervensi Observasi
kebutuhan oksigen, kelemahan, gaya keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi gangguan fungsi
hidup monoton, d.d mengeluh lelah, maka toleransi aktivitas meningkat tubuh yang mengakibatkan
merasa lelah, gambaran EKG dengan kriteria hasil : kelelahan
menunjukan aritmia, gambaran EKG 1. Keluhan lelah (4) 2. Monitor kelelahan fisik dan
menunjukkan iskemia 2. Perasaan lemah (4) emosional
3. Aritmia saat aktivitas (4) 3. Monitor lokasi dan
Intoleransi Aktivitas (D.0056) 4. Aritmia setelah aktivitas (4) ketidaknyamanan selama
Kategori : Fisiologis melakukan aktivitas
Subkategori : Aktivitas/istirahat Keterangan
1. Meningkat Teraupetik
Definisi : 2. Cukup meningkat 1. Sediakan lingkunga nyaman
Ketidakcukupan energy untuk 3. Sedang dan rendah stimulus (mis,
melakukan aktivitas sehari-hari 4. Cukup menurun cahaya, suara, kunjungan)
 5. Menurun
Penyebab : Edukasi
1. Ketidakseimbangan antara 1. Ajarkan menghubungi perawat
suplai dan kebutuhan oksigen jika tanda dan gejala kelelahan
2. Kelemahan tidak berkurang
3. Gaya hidup monoton
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
Gejala dan Tanda Mayor tentang cara meningkatkan
Subjektif asupan makanan
1. Mengeluh lelah
Objektif
1. Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Merasa lelah
Objektif
1. Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukkan
 aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan
iskemia

Kondisi Klinis
-