No.

Diagnosa Luaran Intervensi

1. Nyeri Akut (D0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (108066).
Definisi : Setelah dilakukan tindakan Observasi
Pengalaman sensorik keperawatan selama 3x24 1. lokasi, karakteristik, durasi,
atau emosional yang jam maka Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
berkaitan dengan Menurun, dengan kriteria nyeri
kerusakan jaringan hasil : 2. Identifikasi skala
aktual atau fungsional, 1. Keluhan nyeri nyeri
dengan onset menurun 3. Identifikasi respon
mendadak atau lambat 2. Meringis menurun nyeri non verbal
dan berintensitas ringan 3. Sikap protektif 4. Identifikasi faktor
hingga berat yang menurun yang memperberat dan
berlangsung kurang 4. Gelisah menurun memperingan nyeri
dari bulan. 5. Kesulitan tidur 5. Identifikasi
Penyebab : menurun pengetahuan dan keyakinan
1. Agen pencedera 6. Menarik diri tentang nyeri
fisiologi (mis. menurun 6. Identifikasi
Inflamasi, 7. Berfokus pada diri pengaruh budaya terhadap
iskemia, sendiri menurun respon nyeri
neoplasma) 8. Diaforesis menurun 7. Identifikasi
2. Agen pencedera 9. Frekuensi nadi pengaruh nyeri pada kualitas
kimiawi ( mis. membaik hidup
Terbakar, bahan 10. Pola nafas 8. Monitor
kimia iritan) membaik keberhasilan terapi
3. Agen pencedera 11. Nafsu makan komplementer yang sudah
fisik (mis. membaik diberikan
Abses, 12. Proses berpikir 9. Monitor efek
amputasi, membaik samping penggunaan
terbakar, analgetik
terpotong, Terapeutik
mengangkat 10. Berikan teknik
 berat, prosedur nonfarmakologis untuk
operasi, trauma, mengurangi rasa nyeri (mis.
latihan fisik TENS, hypnosis, akupresur,
berlebihan). terapi musik, biofeedback,
Gejala dan Tanda terapi pijat, aroma terapi,
Mayor teknik imajinasi terbimbing,
Subjektif : kompres hangat/dingin, terapi
1. Mengeluh nyeri bermain)
Objektif : 11. Control lingkungan yang
1. Tampak memperberat rasa nyeri (mis.
meringis Suhu ruangan, pencahayaan,
2. Bersikap kebisingan)
protektif 12. Fasilitasi istirahat dan tidur
(mis.waspada, 13. Pertimbangkan jenis dan
posisi sumber nyeri dalam pemilihan
menghindari strategi meredakan nyeri
nyeri) Edukasi
3. Gelisah 14. Jelaskan penyebab, periode,
4. Frekuensi nadi dan pemicu nyeri
meningkat 15. Jelaskan strategi meredakan
5. Sulit tidur nyeri
16. Anjurkan memonitor nyri
Gejala dan Tanda secara mandiri
Mayor 17. Anjurkan menggunakan
Subjektif : analgetik secara tepat
(tidak tersedia) 18. Ajarkan teknik
Objektif : nonfarmakologis untuk
1. Tekanan darah mengurangi rasa nyeri
meningkat Kolaborasi
2. Pola napas 19. Kolaborasi pemberian
berubah analgetik, jika perlu
3. Nafsu makan
berubah Pemberian Analgetik (I.08243)
4. Proses berpikir Observasi
terganggu 1. Identifikasi karakteristik nyeri
5. Menarik diri (mis. Pencetus, pereda,
6. Berfokus pada kualitas, lokasi, intensitas,
diri sendiri frekuensi, durasi)
7. Diaforesis 2. Identifikasi riwayat alergi
obat
3. Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. Narkotika,
non-narkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
5. Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
6. Diskusikan jenis analgesik
yang disukai untuk mencapai
analgesia optimal, jika perlu
7. Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
8. Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
 9. Dokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
10. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

2. Gangguan Integritas Integritas Kulit Dan Perawatan Integritas Kulit

Kulit/Jaringan Jaringan (L.14125) (I.11353)
(D0129) Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi : keperaatan selama 3x324 1. Identifikasi penyebab
Kerusakan kulit jam maka Integritas Kulit gangguan integritas kulit
(dermis dan/atau Dan Jaringan meningkat, (mis. Perubahan sirkulasi,
epidermis) atau dengan kriteria hasil : perubahan status nutrisi,
jaringan (membran 1. kerusakan jaringan peneurunan kelembaban,
mukosa, kornea, fasia, menurun suhu lingkungan ekstrem,
otot, tendon, tulang, 2. kerusakan lapisan penurunan mobilitas)
kartilago, kapsul sendi kulit menurun Terapeutik
dan/atau ligamen). 3. nyeri menurun 2. Ubah posisi setiap 2 jam jika
Penyebab: 4. perdarahan tirah baring
1. Perubahan menurun 3. Lakukan pemijatan pada area
sirkulasi 5. hematoma menurun penonjolan tulang, jika perlu
2. Perubahan status 6. Pigmentasi 4. Bersihkan perineal dengan
nutrisi (kelebihan abnormal menurun air hangat, terutama selama
atau kekurangan) 7. suhu kilit membaik periode diare
3. Kekurangan/kelebi 8. sensasi membaik 5. Gunakan produk berbahan
han volume cairan 9. tekstur membaik petrolium  atau minyak pada
4. Penurunan kulit kering
mobilitas 6. Gunakan produk berbahan
5. Bahan kimia ringan/alami dan hipoalergik
iritatif pada kulit sensitif
6. Suhu lingkungan 7. Hindari produk berbahan
yang ekstrem dasar alkohol pada kulit
7. Faktor mekanis  kering
(mis. Penekanan Edukasi
pada tonjolan 8. Anjurkan menggunakan
tulang, gesekan) pelembab (mis. Lotin,
atau faktor elektris serum)
(elektrodiatermi, 9. Anjurkan minum air yang
energi listrik cukup
bertegangan 10. Anjurkan meningkatkan
tinggi) asupan nutrisi
8. Efek samping 11. Anjurkan meningkat asupan
terapi radiasi buah dan saur
9. Kelembaban 12. Anjurkan menghindari
10. Proses penuaan terpapar suhu ektrime
11. Neuropati perifer 13. Anjurkan menggunakan tabir
12. Perubahan surya SPF minimal 30 saat
pigmentasi berada diluar rumah
13. Perubahan
hormonal Perawatan Luka( I.14564 )
14. Kurang terpapar Observasi
informasi tentang 1. Monitor karakteristik luka
upaya (mis:
memperthankan/m drainase,warna,ukuran,bau
elindungi integritas 2. Monitor tanda –tanda inveksi
jaringan Terapeutik
Gejala dan Tanda 3. lepaskan balutan dan plester
Mayor secara perlahan
Subjektif : 4. Cukur rambut di sekitar
(tidak tersedia ) daerah luka, jika perlu
Objektif : 5. Bersihkan dengan cairan
1. K NACL atau pembersih non
erusan jaringan toksik,sesuai kebutuhan
dan/atau lapisan 6. Bersihkan jaringan nekrotik
kulit. 7. Berika salep yang sesuai di
Gejala dan Tanda kulit /lesi, jika perlu
Minor 8. Pasang balutan sesuai jenis
Subjektif : luka
(tidak tersedia) 9. Pertahan kan teknik seteril
Objektif : saaat perawatan luka
1. Nyeri 10. Ganti balutan sesuai jumlah
2. Perdarahan eksudat dan drainase
3. Kemerahan 11. Jadwalkan perubahan posisi
4. hematoma setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
12. Berikan diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
13. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
14. Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
15. Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
 16. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
17. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
18. Kolaborasi prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
perlu
19. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi ansietas (I.09314)
Definisi : (L.09093) Observasi
Kondisi emosi dan Setelah dilakukan tindkan 1. Identifikasi saat tingkat
pengalaman subyektif keperawatan selama 1 x 6 ansietas berubah
individu terhadap objek jam maka, tingkat ansietas 2. Identifikasi kemampuan
yang tidak jelas dan menurun dengan criteria mengambil keputusan
spesifik akibat hasil : 3. Monitor tanda – tanda vital
antisipasi bahaya yang 1. Verbalisasi Teraputik
memungkinkan kebingungan menurun 4. Ciptakan Suasana terapeutik
individu melakukan 2. Perilaku gelisah untuk menumbuhkan
tindakan untuk menurun kepercayaan
menghadapi ancaman. 3. Perilaku tegang 5. Temani pasien untuk
Penyebab : menurun mengerangi kecemasan, jika
1. Krisis situasional 4. Konsentrasi membaik memungkinkan
2. Kebutuhan tidak 5. Pola tidur membaik 6. Pahami situasi yang
terpenuhi membuat ansietas
3. Krisis 7. Dengarkan dengan penuh
 maturasional perhatian
4. Ancaman terhadap 8. Gunakan pendekatan yang
konsep diri tenang dan meyakinkan
5. Ancaman terhadap 9. Tempatkan barang pribadi
kematian yang memberikan
6. Kekhawatiran kenyamanan
mengalami 10. Motivasi mengidentifikasi
kegagalan situasi yang memicu
7. Disfungsi sistem kecemasan
keluarga 11. Diskusikan perencanaan
8. Hubungan orang realistis tentang peristiwan
tua-anak tidak yang akan datang
memuaskan Edukasi
9. Faktor keturunan 12. Jelaskan prosedur termasuk
(tempramen sensasi yang mungkin
mudah teragitasi dialami
sejak lahir) 13. Informasikan secara factual
10. Penyalahgunaan mengenai diagnosis,
zat pengobatan dan prognosis
11. Terpapar bahaya 14. Anjurkan keluarga untuk
lingkungan tetap bersama pasien
(mis.toksin, 15. Anjurkan melakukan
polutan, dan lain- kegiatan yang tidak
lain.) kompetitif, sesuai kebutuhan
Gejala dan Tanda 16. Anjurkan mengungkapkan
Mayor perasaan dan presepsi
Subjektif : 17. Latih kegiatan pengalihan
1. Merasa bingung untuk mengurangi
2. Merasa khawatir ketegangan
dengan akibat 18. Latih penggunaan pertahanan
3. Sulit diri yang tepat latih tehnik
 berkonsentrasi relaksasi
Objektif : Kolaborasi
1. tampak gelisah 19. Kolaborasi pemberian
2. tampak tegang antiansietas
3. sulit tidur
Gejala dan Tanda Terapi Relaksasi (I.09326)
Minor Observasi:
Subjektif :
1. Identifikasi penurunan
1. mengeluh pusing
tingkat energy,
2. anoreksia
ketidakmampuan
3. palpitasi
berkonsentrasi, atau gejala
4. merasa tidak
lain yang menganggu
berdaya
kemampuan kognitif
Objektif :
2. Identifikasi teknik relaksasi
1. frekuensi nafas
yang pernah efektif
meningkat
digunakan
2. frekuensi nadi
3. Identifikasi kesediaan,
menimgkat
kemampuan, dan
3. tekanan darah
penggunaan teknik
meningkat
sebelumnya
4. diaforesis
4. Periksa ketegangan otot,
5. tremor
frekuensi nadi, tekanan
6. muka tampak
darah, dan suhu sebelum dan
pucat
sesudah latihan
7. suara bergetar
5. Monitor respons terhadap
8. kontak mata buruk
terapi relaksasi
9. sering berkemih
10. berorientasi pada
Terapeutik
masa lalu.
6. Ciptakan lingkungan tenang
1. dan tanpa gangguan dengan
 pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
7. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
8. Gunakan pakaian longgar
9. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama
10. Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai

Edukasi

11. Jelaskan tujuan, manfaat,

batasan, dan jenis, relaksasi
yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
12. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
13. Anjurkan mengambil psosisi
nyaman
14. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
15. Anjurkan sering mengulang
atau melatih teknik yang
dipilih’
 16. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. napas
dalam, pereganganm atau
imajinasi terbimbing )

4. Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (1.06171)

Fisik ( D.0054) Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi : keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi adanya nyeri
Keterbatasan dalam jam maka Mobilitas Fisik atau keluhan fisik lainnya
gerakan fisik dari satu membaik, dengan kriteria 2. Identifikasi toleransi fisik
atau lebih ekstremitas hasil : melakukan ambulasi
secara mandiri. 1. Pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung
Penyebab : ekstermitas meningkat dan tekanan darah sebelum
1. Kerusakan 2. Kekuatan otot memulai ambulasi
integritas struktur meningkat 4. Monitor kondisi umum
tulang 16 3. Rentang gerak (ROM) selama melakukan ambulasi
2. Perubahan meningkat Terapeutik
metabolisme 4. Nyeri menurun 5. Fasilitasi aktivitas ambulasi
3. Ketidakbugaran 5. Kecemasan dengan alat bantu (mis.
fisik menurun tongkat, kruk)
4. Penurunan kendali 6. Gerakan tidak 6. Fasilitasi melakukan
otot terkoordinasi mobilisasi fisik, jika perlu
5. Penurunan massa menrun 7. Libatkan keluarga untuk
otot 7. Gerakan terbatas membantu pasien dalam
6. Penurunan menurun meningkatkan ambulasi
kekuatan otot 8. Kelemahan fisik Edukasi
7. Keterlambatan menurun 8. Jelaskan tujuan dan prosedur
perkembangan ambulasi
8. Kekuatan sendi 9. Anjurkan melakukan
9. Kontraktur ambulasi dini
10. Malnutrisi 10. Ajarkan ambulasi sederhana
11. Gangguan yang harus dilakukan (mis.
muskuloskeletal berjalan dari tempat tidur ke
12. Gangguan kursi roda, berjalan dari
neuromuscular tempat tidur ke kamar mandi,
13. Indeks massa berjalan sesuai toleransi)
tubuh diatas
persentil ke-75 Dukungan Mobilisasi (I.123394)
sesuai usia Observasi :
14. Efek agen 1. Identifikasi adanya nyeri
farmakologis atau keluhan fisik lainnya.
15. Program 2. Identifikasi toleransi fisik
pembatasan gerak melakukan pergerakan.3
16. Nyeri 3. Monitor frekuensi jantung
17. Kurang terpapar dan tekanan darah sebelum
informasi tentang memulai mobilisasi.
aktivitas fisik 4. Monitor kondisi umum
18. Kecemasan selama melakukan
19. Gangguan kognitif mobilisasi.
20. Keengganan Terapeutik :
melakukan 5. Fasilitasi aktivitas
pergerakan mobilisasi dengan alat bantu
21. Gangguan sensori (mis. Pagar tempat tidur).
persepsi 6. Fasilitasi melakukan
Gejala dan tanda pergerakan, jika perlu.
mayor : 7. Libatkan keluarga untuk
Subjektif : membantu pasien dalam
1. Mengeluh sulit meningkatkan pergerakan.
menggerakkan Edukasi :
ekstremitas 8. Jelaskan tujuan dan
Objektif : prosedur mobilisasi.
1. Kekuatan otot 9. Anjurkan melakukan
 menurun mobilisasi dini.
2. Rentang gerak 10. Ajarkan mobilisasi
(ROM) menurun sederhana yang harus
Gejala dan tanda minor dilakukan (mis. Duduk di
: tempat tidur, duduk di sisi
Subjektif : tempat tidur, pindah dari
1. Nyeri saat tempat tidur ke kursi).
bergerak
2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat
bergerak
Objektif :
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak
terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
5. Gangguan Citra Citra Tubuh (L.09067) Promosi citra tubuh ( I.09305)
Tubuh (D.0083) Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi : Perubahan keperawatan selama 3X24 1. Identifikasi harapan citra
persepsi tentang jam tubuh berdasarkan tahap
penampilan, struktur Citra Tubuh klien perkembangan
dan fungsi fisik meninggkat dengan kriteria 2. Identifikasi budaya
individu hasil : ,agama ,jenis kelamin ,dan
Penyebab : 1. Melihat bagian umur terkait citra tubuh
1. Perubahan tubuh meningkat 3. Identifikasi perubahan citra
struktur/bentuk 2. Menyentuh bagian tubuh yang mengakibatkan
tubuh tubuh meningkat isolasi sosial
(mis.amputasi 3. Verbilisasi 4. Monitor frekuensi
,trauma,luka kecatatan bagian pernyataan kritik terhadap
 bakar,obesitas,jera tubuh meningkat diri sendiri
wat) 4. Verbilisasi 5. Monitor apakah pasien bisa
2. Perubahan fungsi kehilangan bagian melihat bagian tubuh yang
tubuh (mis.proses tubuh meningkat berubah
penyakit,kehamilan 5. Verbilisasi perasaan Terapeutik
,kelumpuhan) negatif tentang 6. Diskusikan perubahan
3. Perubahan fungsi perubahan tubuh tubuh dan fungsinya
kognitif menurun 7. Diskusikan perbedaan
4. Ketidaksesuaian 6. Verbilisasi penampilan fisik terhadap
budaya, keyakinan kekhawatiran pada harga diri
atau sistem nilai penolakan/reaksi 8. Diskusikan perubahan
5. Transisi orang lain menurun akibat pubertas ,kehamilan
perkembangan dan penuaan
6. Gangguan 9. Diskusikan kondisi stres
psikososial yang mempengaruhi citra
7. Efek tubuh
tindakan/pengobata (mis.luka,penyakit,pembeda
n han)
(mis.pembedahan 10. Diskusikan cara
,kemoterapi,terpi mengembangkan harapan
radiasi) citra tubuh secara realistis
11. Diskusikan persepsi pasien
Gejala dan tanda mayor dan keluarga tentang
Subjektif: perubhan citra tubuh
1. Mengungkapkan Edukasi
kecacatan/kehilang 12. Jelaskan kepada keluarga
an bagian fungsi tentang perawatan
tubuh perubahan citra tubuh
Objektif: 13. Anjurkan mengungkapkan
1. Kehilangan bagian gambaran diri terhadap citra
tubuh tubuh
2. Fungsi/struktur 14. Anjurkan menggunakan alat
tubuh bantu
berubah/hilang (mis.pakaian,wig,kosmetik)
15. Anjurkan mengikuti
Gejala dan tanda minor kelompok pendukung
Subjektif : (mis.kelompok sebaya)
1. Tidak mau 16. Latih fungsi tubuh yang
mengungkpkan dimiliki
kecacatan/kehilang 17. Latih peningkatan
an bagian tubuh penampilan diri
2. Mengungkapkan (mis.berdandan)
perasaan negatif 18. Latih pengungkapan
tentang perubahan kemampuan diri kepada
tubuh orang lain maupun
3. Mengungkapkan kelompok
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi Promosi koping (I.09312)
orang lain Observasi
4. Mengungkapkan
1. Identifikasi kegiatan jangka
perubahan gaya
pendek dan panjang sesuai
hidup
tujuan
Objektif:
1. Menyembunyikan/ 2. Identifikasi kemampuan
menunjukan bagian yang dimiliki
tubuh secara 3. Identifikasi sumber daya
berlebihan yang tersedia untuk
2. Menghindari memenuhi tujuan
melihat dan/atau
4. Identifikasi pemahaman
menyentuh bagian
proses penyakit
tubuh
3. Fokus berlebihan 5. Identifikasi dampak situasi
 pada perubahan terhadap peran dan
tubuh hubungan
4. Respon nonverbal
6. Identifikasi metode
pada perubahan dan
penyelesaian masalah
persepsi tubuh
5. Fokus pada 7. Identifikasi kebutuhan dan
penampilan dan kegiatan terhadap dukungan
kekuatan masa lalu sosial
6. Hubungan sosial Terapeutik
berubah
1. Diskusikan perubahan peran
yang dialami

2. Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan

3. Diskusikan alasan
mengkritik diri sendiri

4. Diskusikan untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku
sendiri

5. Diskusikan konsekuensi
tidak menggunakan rasa
bersalah dan rasa malu

6. Diskusikan risiko yang

menimbulkan bahaya pada
diri sendiri

7. Fasilitasi dalam memperoleh

informasi yang dibutuhkan

8. Berikan pilihan realistis

 mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan

9. Motivasi untuk menentukan

harapan yang realistis

10. Tinjau kembali kemampuan

dalam pengambilan
keputusan

11. Hindari mengambil

keputusan saat pasien berada
dibawah tekanan

12. Motivasi terlibat dalam

kegiatan sosial

13. Motivasi mengidentifikasi

sistem pendukung yang
tersedia

14. Dampingi saat berduka (mis.

penyakit kronis, kecacatan )

15. Perkenalkan dengan orang

atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman
sama

16. Dukung penggunaan

mekanisme pertahanan yang
tepat

17. Kurangi rangsangan

lingkungan yang
mengancam

Edukasi
 1. Anjurkan menjalin
hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama

2. Anjurkan penggunaan
sumber, Jika perlu

3. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi

4. Anjurkan keluarga terlibat

5. Anjurkan membuat tujuan

yang lebih spesifik

6. Ajarkan cara memecahkan

masalah secara konstruktif

7. Latih penggunaan teknik

relaksasi

8. Latih keterampilan sosial,

sesuai kebutuhan

9. Latih mengembangkan
penilaian obyektif

5. Resiko Infeksi Tingkat Infeksi (14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)

(D.0142) Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi : keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi riwayat kesehatan
Berisiko mengalami jam maka Tingkat Infeksi dan riwayat alergi
peningkatan terserang Menurun, dengan kriteria 2. Identifikasi kontraindikasi
organisme patogenik hasil : pemberian imunisasi
Faktor Risiko : 1. Demam menurun 3. Identifikasi status imunisasi
1. Penyakit Kronis 2. Kemerahan meurun setiap kunjungan ke
2. Efek prosedur 3. Nyeri menurun pelayanan kesehatan
Infasif 4. Bengkak menurun Terapeutik
3. Malnutrisi 5. Kadarsel darah putih 4. Berikan suntikan pada pada
4. Peningkatan membaik. bayi dibagian paha
paparan organisme anterolateral
patogen lingkungn 5. Dokumentasikan informasi
5. Ketidakadekuat vaksinasi
an pertahanan 6. Jadwalkan imunisasi pada
tubuh perifer : interval waktu yang tepat
a. Gangguan Edukasi
peristltik 7. Jelaskan tujuan, manfaat,
b. Kerusakan resiko yang terjadi, jadwal
integritas kulit dan efek samping
c. Perubahan 8. Informasikan imunisasi yang
sekresi PH diwajibkan pemerintah
d. Penurunan 9. Informasikan imunisasi yang
kerja siliaris melindungiterhadap penyakit
e. Ketuban pecah namun saat ini tidak
lama diwajibkan pemerintah
f. Ketuban pecah 10. Informasikan vaksinasi untuk
sebelum kejadian khusus
waktunya 11. Informasikan penundaan
g. Merokok pemberian imunisasi tidak
h. Statis cairan berarti mengulang jadwal
tubuh imunisasi kembali
6. Ketidakadekuat 12. Informasikan penyedia
an pertahan tubuh layanan pekan imunisasi
sekunder nasional yang menyediakan
a. Penurunan vaksin gratis
Hemoglobin Manajemen Imunisasi/ Vaksin
b. Imunosupresi (I. 14508)
c. Leukopenia Observasi
d. Supresi Respon 1. Identifikasi riwayat kesehatan
 Inflamasi dan riwayat alergi
e. Faksinasi tidak 2. Identifikasi kontraindikasi
adekuat pemberian imunisasi
3. Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Terapeutik
4. Berikan suntikan pada pada
bayi dibagian paha
anterolateral
5. Dokumentasikan informasi
vaksinasi
6. Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat
Edukasi
7. Jelaskan tujuan, manfaat,
resiko yang terjadi, jadwal
dan efek samping
8. Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
9. Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak
diwajibkan pemerintah
10. Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
11. Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
12. Informasikan penyedia
 layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis

7. Defisit Nutrisi Status Nutrisi (L.03030) MANAJEMEN NUTRISI (I.

(D.0019) Setelah dilakukan tindakan 03119)
Definisi : keperawatan selama 1 x 6 Observasi
Asupan nutrisi tidak jam maka, status nutrisi 1. Identifikasi status
cukup untuk memenuhi membaik dengan criteria nutrisi
kebutuhan hasil : 2. Identifikasi alergi
metabolisme. 1. Porsi makan yang dan intoleransi makanan
Penyebab : dihabiskan meningkat 3. Identifikasi
1. Ketidakmampuan 2. Berat badan membaik makanan yang disukai
menelan makanan 3. IMT membaik 4. Identifikasi
Ketidakmampuan 4. Frekuensi makan kebutuhan kalori dan jenis
mencerna membaik nutrient
makanan 5. Nafsu makan 5. Identifikasi
2. Ketidakmampuan membaik perlunya penggunaan selang
mengabsorbsi 6. Bising usus membaik nasogastrik
nutrien 7. Membran mukosa 6. Monitor asupan
3. Peningkatan membaik makanan
kebutuhan 7. Monitor berat
metabolisme badan
4. Faktor ekonomi 8. Monitor hasil
(mis. finansial pemeriksaan laboratorium
tidak mencukupi) Terapeutik
5. Faktor psikologis 9. Lakukan oral
(mis. stres, hygiene sebelum makan, jika
keengganan untuk perlu
makan) 10. Fasilitasi
Gejala Dan Tanda menentukan pedoman diet
Mayor (mis. Piramida makanan)
Subjektif : 11. Sajikan makanan
(Tidak Tersedia) secara menarik dan suhu
menurun yang sesuai
Objektif : 12. Berikan makan
1. B tinggi serat untuk mencegah
erat badan konstipasi
menurun minimal 13. Berikan makanan
10% di bawah tinggi kalori dan tinggi
rentang ideal. protein
14. Berikan suplemen
Gejala Dan Tanda makanan, jika perlu
Minor 15. Hentikan
Subjektif : pemberian makan melalui
1. c selang nasigastrik jika asupan
epat kenyang oral dapat ditoleransi
setelah makan Edukasi
2. k 16. Anjurkan posisi
ram/nyeri duduk, jika mampu
abdomen 17. Ajarkan diet yang
3. n diprogramkan
afsu makan Kolaborasi
Objektif : 18. Kolaborasi pemberian
1. otot pengunyah medikasi sebelum makan
lemah (mis. Pereda nyeri,
2. otot menelan antiemetik), jika perlu
lemah 19. Kolaborasi dengan
3. membran ahli gizi untuk menentukan
mukosa pucat jumlah kalori dan jenis
4. sariawan nutrient yang dibutuhkan,
5. serum albumin jika perlu
 turun PROMOSI BERAT BADAN
6. rambutrontok (I.09305)
berlebihan Observasi
7. Diare 1. Identifikasi
kemungkinan penyebab BB
kurang
2. Monitor adanya
mual dan muntah
3. Monitor jumlah
kalorimyang dikomsumsi
sehari-hari
4. Monitor berat
badan
5. Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
6. Berikan perawatan mulut
sebelum pemberian makan,
jika perlu
7. Sediakan makan yang tepat
sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur
halus, makanan yang
diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral
nutritition sesui indikasi)
8. Hidangkan makan secara
menarik
9. Berikan suplemen, jika perlu
10. Berikan pujian pada pasien
 atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
11. Jelaskan jenis makanan yang
bergizi tinggi, namuntetap
terjangkau
12. Jelaskan peningkatan asupan
kalori yang dibutuhkan

8. Koping Tidak Efektif Status Koping (L.09086) Dukungan Pengambilan

(D.0096) Setelah dilakukan tindakan Keputusan (I.09265)
ketidakmampuan keperawatan selama 3x24 Observasi
menilai dan merespons jam maka status koping 1. identifikasi persepsi
stresor membaik, dengan kriteria mengenai masalah dan
dan/ketidakmampuan hasil: informasi yang memicu
menggunakan sumber- 1. kemampuan konflik
sumber yang ada untuk memenuhi peran Terapeutik
mengatasi masalah sesuai usia meningkat 2. fasilitasi mengkalarifikasi
Penyebab : 2. 2.perilaku koping nilai dan harapan yang
1. Ketidakpercayaan adaptif meningkat membantu membuat pilihan
kemampuan diri 3. verbalisasi 3. diskusikan kelebihan dan
mengatasi kemampuan mengatasi kekurangan dari setiap solusi
masalah masalah meningkat 4. fasilitasi melihat situasi
2. Ketidakadekuatan 4. verbalisasi secara realistis
sisitem pengakuan masalah 5. motifasi mengungkapkan
pendukung meningkat tujuan perawatan yang
3. Ketidakadekuatan 5. verbalisasi diharapkan
sistem koping kelemahan diri 6. fasilitasi pengambilan
4. Ketidakteraturan meningkat keputusan secara kolaboratif
atau kekacauan 6. perilaku arsetif 7. fasilitasi menjelaskan
lingkungan meningkat keputusan kepada orang lain,
 5. Ketidakcukupan 7. verbalisasi jika perlu
persiapan untuk menyalahkan orang 8. fasilitasi hubungan antara
menghadapi lain menurun pasien, keluarga, dan tenaga
stresor 8. verbalisasi kesehatan lainnya.
6. Disfungsi sistem rasionalilasasi Edukasi :
keluarga kegagalan menurun 9. informasikan alternatif solusi
7. Krisis situasional 9. hipersensitif secara jelas
8. Krisis terhadap kritik 10. berikan informasi yang
maturasional menurun diminta pasien
9. Kerentanan Kolaborasi
personalitas 11. kolaborasi dengan tenaga
10. Ketidakpastian kesehatan lain dalam
  memfasilitasi pengambilan
Gejala dan Tanda keputusan.
Mayor Dukungan penampilan peran
Subjektif : (I.13478)
1. Mengungkapka Observasi
n tidak mampu 1. identifikasi
mengatasi berbagai peran dan periode
masalah transisi sesuai tingkat
  perkembangan
Objektif : 2. identifikasi
1. Tidak mampu peran yang ada dalam
memenuhi peran keluarga
yang diharapkan 3. identifikasi
(sesuai usia) adanya peran yang tidak
2. Menggunakan terpenuhi
mekanisme Terapeutik
koping yang tidak 4. fasilitasi
sesuai adaptasi peran keluarga
  terhadap perubahan peran
Gejala dan Tanda yang tidak diinginkan
Minor 5. fasilitasi
Subjektif : bermain peran dalam
1. Tidak mampu mengantisipasi reaksi orang
memenuhi lain terhadap perilaku
kebutuhan dasar 6. fasilitasi
2. Kekhawatiran diskusi perubahan peran anak
kronis terhadap bayi baru lahir, jika
  perlu
Objektif : 7. fasilitasi
1. Penyalahgunaan diskusi tentang peran orang
zat tua, jika perlu
2. Memanipulasi 8. fasilitasi
orang lain untuk diskusi tentang adaptasi
memenuhi peran saat anak
keinginanya meninggalkan rumah, jika
sendiri perlu
3. Perilaku tidak 10. fasilitasi diskusi harapan
asertif dengan keluarga dalam peran
4. Partisipasi timbal balik
sosial kurang Edukasi
  11. diskusikan perilaku yang
dibutuhkan untuk
pengembangan peran
12. diskusikan perubahan peran
yang diperlukan akibat
penyakit atau
ketidakmampuan
13. diskusikan perubahan peran
dalam menerima
ketergantungan orang tua
14. diskusikan strategi positif
untuk mengelola perubahan
peran
15. ajarkan perilaku baru yang
dibutuhkan oleh pasien/orang
tua untuk memenuhi peran
Kolaborasi
16. rujuk dalam kelompok
untuk mempelajari peran
baru
Promosi koping (I.09312)
Observasi
1. identifikasi kegiatan jangka
pendek dan panjang sesuai
tujuan
2. identifikasi kemampuan yang
dimiliki
3. identifikasi sumber daya
yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
4. identifikasi pemahaman
proses penyakit
5. identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan hubungan
6. identifikasi metode
penyelesain masalah
7. identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap dukungan
sosial
Terapeutik
8. diskusikan
 perubahan peran yang
dialami
9. gunakan
pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
10. diskusikan
alasan mengkritik diri sendiri
11. diskusikan
untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman dan
mengevaluasi perilaku sendiri
12. diskusikan
konsekuensi tidak
menggunakan rasa bersalah
dan rasa malu
13. diskusikan
resiko yang menumbulkan
bahaya pada diri sendiri
14. fasilitasi
dalam memperoleh informasi
yang dibutuhkan
15. berikan pilihan
realistis mengenai aspek-
aspek tertentu dalam
perawatan
17. tinjau kembali
kemampuan dalam
pengambilan keputusan
18. hindari mengambil
keputusan saat pasien berada
dibawah tekanan
19. motivasi terlibat dalam
kegiatan sosial
20. motivasi mengidentifikasi
sistem pendukung yang
tersedia
21. dampingi saat berduka
(mis.penyakit kronis,
kecacatan)
22. perkenalkan dengan orang
atau kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman sama
23. dukung penggunaan
mekanisme pertahanan yang
tepat
24. kurangi ransangan
lingkungan yang
mengancaman
Edukasi
25. anjurkan menjalin
hubungan yang meiliki
kepentingan dan tujuan sama
26. anjurkan penggunaan
sumber spritual, jika perlu
27. anjurkan
menggungkapkan perasaan
dan persepsi.
28. anjurkan keluarga terlibat
29. anjurkan membuat tujuan
yang lebih spesifik
30. ajarkan cara memecahkan
masalah secara konstruktif
31. latih pengguna teknik
relaksasi
32. latih keterampiulan sosial,
seuai kebutuhan
33. latih mengembangkan
penilaian obyektif