MINICASE PADA PASIEN Tn. A.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GENERAL WEAKNESS

DI RUANG INTERNA II RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH
Tiansi Hidayati Pakaya, S.Kep
C03121102

MENGETAHUI :

PRESEPTOR KLINIK Ns. Hasna Asse, S.Kep TTD

PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN STASE
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH INTERNA II
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :00021590
Nama Lengkap Jenis :Tn. A.S
Kelamin Tanggal : Laki-Laki
Lahir Tanggal Masuk : 02-05-1964
RS : 15-06-22

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/ DATANG SENDIRI : Pasien datang kerumah sakit bersama keluarga

KELUHAN : Pasein Mrs dengan keluhan lemas dialami sejak 1 bulan
yang lalu disertai dengan nafsu makan (-)

ASSESMENT AWAL IGD

Anamnesis : Pasein Mrs dengan keluhan lemas dialami sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan
nafsu makan (-)

Pemeriksaan Fisik : KU: Sakit Sedang, CM

Kp : CA: -/-, SI -/- , Thorax: C: Bising (-) Rh -/-, Wh-/-, S1-S2 Reguler
Abdomen : Supel, Peristaltik (+) , Ekstermitas : Akral hangat
Tekanan darah : 140/90 mmHg, Nadi : 110 x/m, Napas : 20x/m, suhu badan : 38 °C
Pemeriksaan Laboratorium :
Hemoglobin 14.7 g /dl, Leukosit: 17.9 ribu/Ul, Eritrosit: 4.91 Juta/uL, Hematokrit: 44.8%,
Thrombosit : 324 ribu/Ul. GDS: 215 mg/dl, Natrium 131 mmol/L , kalium 4.4 mmol/L, Chlorida
96 mmol/L.
 Diagnosa Kerja : General Weakness
Diagnosa Banding :
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD Nacl 0,9 % 20 TPM, Ranitidine 2x1/Iv, Farbion Drips/ 1 ampul, Simcobal
2x500mg/Oral, (+) Ceftriaxone 1gr/12 jam/Iv

ASSESMENT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Lemas suluruh badan
Riwayat Keluhan saat ini: Demam ↑↓
Tingkat Kesadaran : Compos mentis, GCS : 15 E: 4 M :6 V:5
Treatmen : IVFD Nacl 0,9 % 20 TPM, Ranitidine 2x1/Iv, Farbion Drips/ 1 ampul, Simcobal
2x500mg/Oral
Diagnosa Medis : Obs. Febris, General Weakness
Diagnosa keperawatan : Kelemahan

ASSESMENT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

IVFD Nacl 0,9 % 20 TPM, Ranitidine 2x1/Iv, Farbion Drips/ 1 ampul, Ceftriaxone 1gr/ 12j/IV,
Simcobal 2x500mg/Oral , (+) Periksa GDP
Diagnosa keperawatan :
1. Risiko infeksi b.d penyakit diabetes melitus
2. Risiko ketidakseimbangan cairan elektrolit d.d ketidakseimbangan cairan
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Hiperglikemia d.d kelelahan
4. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d Mengeluh lelah
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Tiansi Hidayati Pakaya S.Kep Tanggal : 16 06 2022

Ruangan : Interna II Stase : KMB 1
Informasi Umum : Tn. A.S umur 58 tahun jenis kelamin laki-laki, Agama Islam, pekerjaan
wiraswasta , pendidikan SMA, alamat desa Toto Utara, NRM : 00021590, dirawat di interna
II, masuk rumah sakit 15-06-22 pukul 13:40 dengan keluhan lemas dan merasa lelah dialami
sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan nafsu makan (-)
Pada saat dikaji pada tanggal 13-06-2022 Pada pukul 12:30 pasien mengatakan merasa
lemas dan lelah seluruh badannya dirasakan ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit ,
sering bersendawa, pasien tidak nafsu makan, nafsu makan pasien menurun.
Tekanan Darah : 160/100 Mmhg, Nadi : 105x/m, Pernapasan : 20x/menit, Suhu badan :
37,5°C, Sp02 : 98%.
Diagnosa Medis : General Weakness, Obs. Febris
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak sesak Tekanan Darah : 120/80 Mmhg, Nadi : 98x/m, Pernapasan :
20x/menit, Suhu badan : 37,5°c, Sp02 : 98%. Pergerakan dinding dada simetris, Tidak
ada otot bantu pernapasan, terdapat getaran fremitus, auskultasi paru tidak terdapat
bunyi napas tambahan, bunyi perkusi terdapar bunyi paru sonor, bunyi jantung I-II lup
dup, CRT <2 detik. Tidak terdapat sputum ,akral hangat.
Pemeriksaan penunjang Lab : Hemoglobin 14.7 g/dl, Leukosit: 17.9 ribu/uL Eritrosit:
4.91 Juta/uL,Hematokrit: 44.8%, Thrombosit : 324 ribu/uL.
2. Nutrisi cairan dan elektrolit:
Sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan jenis makanan nasi, sayur dan lauk
pauk. Ketika sakit pasien makan bubur dan lauk pauk ikan, sayur dan buah-buahan
dengan frekuensi makan 3-4 sendok sehari, pasien mengeluh tidak nafsu makan,
Pasien minum air putih ±1500 ml / Hari, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Pemeriksaan Kimia Darah : GDS: 215 mg/dl, Natrium: 131, Kalium: 4.4, Chlorida:
96 mmol/L.
3. Eliminasi :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam BAB sebelum sakit maupun saat sakit
pasien BAB 1-2 Kali sehari dan BAK 7-8 kali sehari pasien tidak ada keluhan saat
BAK.
4. Aktifitas dan latihan:
Pasien berbaring dan duduk di tempat tidur, pasien perlu bantuan untuk pergi ke
toilet atau ke kamar mandi karena pasien merasa lemas dan lelah di seluruh badannya
sehingga sulit untuk beraktivitas , Sebelum sakit pasien tidur 6-8 jam pada saat sakit
Pasien mengeluh sulit pasien tidur 5-6 jam sehari.
Kekuatan otot
5 5

5 5
5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran compos mentis, GCS klien 15, E: 4 V:5
M:6, ada refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang Nacl 0,9% 20 TPM , pasien tidak
terpasang kateter urin,
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 215 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa melakukan
kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah istri dan ke empat
anaknya. pasien sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat
masalah, pasien mengerti dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien
berbicara dengan jelas.
PenyimpanganKDM

Kerusakan sel α dan ᵦ Pankreas

kegagalan Produksi darah

Meningkatkan kadar glukosa

darah

Kadar gula darah

Ketidakstabilan kadar
Yang tidak terkontrol
Glukosa darah
Komplikasi
Mikrovaskuler
Pasien kurang nafsu Kelelahan
makan ±2 Minggu
Leukosit meningkat
Mengeluh lelah
Natrium, kalium
dibawah normal
Risiko
Infeksi Intoleransi aktivitas
Risiko
ketidakseimbaangan
elektrolit
 Diagnosa keperawatan
1. Risiko Infeksi d.d Penyakit 2. Risiko ketidakseimbangan
Diabetes melitus elektrolit d.d
Ds: - ketidakseimbangan cairan
Do: - Leukosit :17.9 g/dL
DS :
- pasien mengatakan tidak
nafsu makan sudah kurang
lebih 2 minggu yang lalu
- Makan hanya 3-4 sendok
perhari
DO:
- Natrium : 131 mmol/L
- Kalium : 4.4 mmol/L
- Chlorida : 96 mmol/L
3. Ketidakstabilan kadar 4. Intolenransi Aktivitas b,d
glukosa darah b.d Hiperglikemia Kelemahan d.d
d.d kelelahan Ds : - pasien mengatakan merasa
lelah sulit untuk beraktivitas
DS : - Pasien Mengeluh Lelah
seluruh badan dirasakan sudah 2 Do : Pasien tampak lemah
minggu yang lalu
DO:
- GDS : 215 mg/dl

Medical Manajemen
13 Juni 2022
IVFD Nacl 0,9 % 20 TPM
Ranitidine 2x1/Iv
Farbion Drips/ 1 ampul
Ceftriaxone 1gr/ 12j/IV
Simcobal 2x500mg/Oral
(+) Periksa GDP

Rencana keperawatan
1. Risiko Infeksi d.d Penyakit 2. Risiko ketidakstabilan 3. Ketidakstabilan kadar glukosa 4. Intoleransi Aktivitas b.d
Diabetes melitus elektrolit darah b.d Kelemahan d.d Mengeluh lelah
Pencegahan Infeksi Pemantauan Elektrolit Majemen Hiperglikemia Manajemen Energi
Observasi Observasi Observasi : Observasi
1. Monitor tanda dan gejala 1. Identifikasi 1. Monitor kadar glukosa darah, 1. Identifikasi gangguan fungsi
infeksi lokal dan sistemik kemungkinanan penyebab jika perlu. tubuh yang mengakibatkan
Terapeutik ketidakseimbangan Terapeutik kelelahan.
2. Batasi Jumlah Pengunjung elektrolit 2. Berikan asupan cairan oral Terapeutik
Edukasi Terapeutik Edukasi 2. Sediakan lingkungan nyaman
3. Jelaskan tanda dan gejala 2. Atur interval waktu 3. Anjurkan kepatuhan terhadap dan rendah stimulus
infeksi pemantauan sesuai dengan diet dan olahraga Edukasi
Kolaborasi kondisi klien Kolaborasi 3. Anjurkan tirah baring
4. Kolaborasi pemberian Edukasi Kolaborasi Cek GDP Kolaborasi
Ceftriaxone 1gr/ 12j/IV 3. Jelaskan tujuan dan 4. Kolaborasi pemberian
prosedur pemantauan
Simcobal 2x500mg/Oral
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit IVFD Nacl 0,9
% 20 TPM, Farbion Drips/ 1
ampul,