DISUSUN OLEH
HARDIANTI, S.KEP
C03121052
PRESEPTOR
Ns. Nurliah, S.Kep, M.Kep TTD
KLINIK
PRESEPTOR
Ns. Fadli Syamsuddin, S.Kep,M.Kep.,Sp.Kep.MB TTD
AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL
2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT :
SARAN
PRESEPTOR
KLNIK/AKADEMIK
No. RM : 00 032183
Nama Lengkap : Nn.Y.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 28-11-2006
Tanggal Masuk RS : 09-05-2022
NT (+) x
x
Edema + +
+ +
Tekanan darah : 130/90 mmhg, Nadi : 69 x/m, frekuensi : 20x/m Spo2 : 99 %, suhu : 38 °c, GCS : Eye : 4,
Verbal :5 Motorik : 6 total 15, obstruksi total : simetri, obstruksi parsial : normal, akral : hangat
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Hematologi rutin : Hemoglobin 3 g/dl, Eritrosit: 0,36, Juta/uL, Leukosit: 5,95 ribu/uL: 0,36 ribu/uL,
Hematokrit: 4.9%, Thrombosit : 198 ribu/uL, LED 199 mm/jam.
Kimia darah : GDS: 94 mg/dl, kolestrol total 86 mg/dl, kolestrol LDL 28 mg/dl, kolestrol HDL 37 mg/dl,
trigliserida 107 mg/dl, ureum 31 mg/dl, kreatin 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L, GPT 10 U/L, bilirubin total 6.2
mg/dl, bilirubin direk 2.73 mg/dl, protein total 7.0 g/dL, albumin 5.1 g/Dl, Natrium 126 mmol/L , kalium
3.9 mmol/L, Chlorida 94 mmol/L.
Mikro dan serologi HBSAG : non reaktif
Widal : S.Typhi O Negatif, S.Par A-O Negatif, S.Par B-O Negatif, S.Par C-O 1/80 Negatif, S.Typhi
H Negatif, S.Par A-H Negatif, S.Par B-H Negatif, S.Par C-H Negatif.
Urine rutin : warna kuning, kejernian jernih
Diagnosa Kerja : Obs Febris, Anemia gravis
Diagnosa Banding : Ikterus
Diagnosa Keperawatan :
Treatment : IVFD RL 20 TPM, omeprazole 40 mg/12 j/Iv, ondencentron 4 mg/8 j/Iv, PCT 1 gr/p.r.n/drips,
sucralfat syr 3x II cth/po, Codein 3x 10 mg/po
+terapi lain lanjut
+ trf prc 1 bag/ hari > cek hb post 4 bag dan ca glukonus
+Metil prednisolon 62.5 mg/24 j/Iv
+ cek ADT
5. Neuro sensori dan kognitif : kesadaran composmentis, GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6, ada
refreks patalogis babinski
6. Keamanan atau proteksi : adaptif, terpasang IVFD nacl 0,9% 20 tpm, tidak terpasang
kateter urin, Leukosit: 5,95 ribu/uL
7. Endokrin : pemeriksaan laboratorium GDS : 94 mg/dL,
8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : pasien beragama islam, belum bisa
melakukan kegiatan ibadah selama di rawat. Nilai kepercayaan dan spritual
baik
9. Interaksi sosial : orang terdekat lebih berpengaruh adalah Kedua orang tua, pasien
sering meminta bantuan dengan kepada keluarga jika terdapat masalah, pasien mengerti
dengan apa yang disampaikan oleh perawat. Pasien berbicara dengan jelas.
PENYIMPANGAN KDM
Defisiensi zat besi, asam folat, vitamin B12, kelainan pada sum-sum tulang
belakang, diet yang ttidak cukup
Edema,
Gangguan transfusi 02 dan nutrisi kejaringan tubuh Sianosis, pucat, akral dingin
Bb meningkat
Anokreksia
mual
Nausea
Diagnosa keperawatan
1. Perfusi perifer 2. Hipervolemia b.d 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Bersihan jalan 6. Intoleransi aktivitas 7. Resiko
tidak efektif kelebihan asupan proses penyakit distensi nafas tidak efektif b.d kelemahan d.d ketidaksatabilan
b.d penurunan cairan d.d berat d.d suhu tubuh lambung d.d b.d spasme jalan merasa lemah elektrolit d.d
konsentrasi badan meningkat meningkat mengeluh mual nafas d.d batuk kelebihan volume
hemoglobin dalam waktu tidak efektif atau cairan
d.d warna singkat tidak mampu batuk DS : pasien mengatakan
kulit pucat DS : pasien DS : pasie lemas DS :
DS : pasien D0 :
mengeluh demam mengeluh mual DS : Pasien mengeluh Pasien mengatakan pusing GDS: 94 mg/dl, kolestrol
DS : pasien mengatakan tangan DO: DO : batuk saat bagun tidur total 86 mg/dl, kolestrol
mengatakan dan kaki bengkak Ttv : Tekanan Darah Ttv : Tekanan DO : Pasien mengatakan LDL 28 mg/dl, kolestrol
merasa lemas : 120/80 Mmhg, Nadi Darah : 120/80 Batuk tidak ada kekamar mandi bantu HDL 37 mg/dl,
Pasien merasa DO : : 78x/m, Pernapasan : Mmhg, Nadi : sputum oleh ibu trigliserida 107 mg/dl,
Tampak edema bgian ureum 31 mg/dl, kreatin
pusing 20x/menit, Suhu 78x/m, Pernapasan Ttv : Tekanan Darah : DO : 1.39 mg/dl, GOT 45 U/L,
tangan kaki dan mata
Berat badan sebelum sakit
badan : 37,6°c, : 20x/menit, Suhu 120/80 Mmhg, Nadi : Ttv : Tekanan Darah : GPT 10 U/L, bilirubin
DO: konjungtiva 49kg setelah sakit 55 kg badan : 37,6°c, 78x/m, Pernapasan : 120/80 Mmhg, Nadi : total 6.2 mg/dl, bilirubin
pucat, bibir pucat CRT pada ekstermitas lebih 20x/menit, Suhu badan 78x/m, Pernapasan : direk 2.73 mg/dl, protein
Hasil dari 2 detik total 7.0 g/dL, albumin
: 37,6°c, 20x/menit, Suhu badan : 5.1 g/Dl, Natrium 126
pemeriksaan lab Ttv : Tekanan Darah :
37,6°c, mmol/L , kalium 3.9
120/80 Mmhg, Nadi :
didapatkan hasil 78x/m, Pernapasan : mmol/L, Chlorida 94
Hemoglobin 3 20x/menit, Suhu badan : mmol/L
g/dl, 37,6°c,
Medical Manajemen
12 mei 2022
infus Nacl 0,9% 20 tpm
omeprazole mg/12j/iv
ondencentron mg/8jm/iv
metilprednisolon 125g/ 12 j/Iv
sucralfat syr 3x II cth
Codein 10 mg/8jam/oral
Sofero tbl/12 jam/oral
(+) Furosemide 40 mg/1-0-0/oral
Rencana keperawatan
1. Perfusi 2. Hipervolemia b.d 3. Hipertermia b.d 4. Nausea b.d 5. Bersihan jalan 6. Intoleransi aktivitas 7. Resiko
perifer tidak kelebihan asupan terpapar proses distensi nafas tidak efektif b.d kelemahan d.d ketidakstabilan
efektif b.d cairan d.d berat penyakit d.d lambung d.d b.d spasme jalan merasa lemah elektrolit d.d
kelebihan volume
penurunan badan meningkat suhu tubuh mengeluh nafas d.d batuk cairan
konsentrasi meningkat mual tidak efektif atau
hemoglobin dalam waktu tidak mampu
d.d warna singkat batuk Manajemen energi Pemantauan
kulit pucat Manajemen Manajemen mual Observasi elektrolit
Majemen hipertermia Observasi 1. Identifikasi gangguan Observasi
Latihan batuk efektif
Hipervolemia Observasi 1. Monitor mual fungsi tubuh yang 1. Identifikasi
Perawatan Observasi
Observasi : 1. Monitor suhu Terapeutik mengakibatkan kemungkinan
sirkulasi 1. Monitor adanya
1. Monitor intake dan tubuh 2. Kurangi atau kelelahan penyebab
Observasi retensi urin
output cairan Terapeutik hilangkan Terapeutik ketidakstabilan
1. Periksa sirkulasi Terapeutik
2. Sediakan keadaan 2. Sediakan ligkungan elektrolit
perifer ( mis. Terapeutik 2. Atur posis semi
2. Batasi cairan dan lingkungan yang penyebab mual ( nyaman dan rendah Terapeutik
Edema, fowler atau
garam dingin mis kecemasan, stimulus 2. Dokumentasi
pengisian kapile, fowler
Edukasi ketakutan, Edukasi hasil pemantauan
warna , suhu ) Edukasi
3. Anjurkan tirah kelelahan) Edukasi 3. Anjurkan tirah baring Edukasi
Terapeutik 3. Ajarkan cara
baring Edukasi 3. Anjurkan teknik Kolaborasi 3. Informasi hasil
2. Hindari membatasi cairan
Kolaborasi 3. Anjurkan abtuk efektif 4. Kolaborasi dengan pemantauan
pemasangan Kolaborasi
infus atau 4. Kolaborasi 4. Kolaborasi istirahat dan Kolaborasi ahli gizi tentang cara
pemberian obat pemberian cairan tidur yang cukup 4.kolaborasi meningkatkan asupan
pengambilan
darah diarea dan elektrolit Kolaborasi pemberian obat makanan
Furosemide 40
keterbatasan intravena, jika 4. Kolaborasi meredahkan batuk
mg/1-0-0/oral perlu pemberian obat
perfusi Codein 10
Edukasi IVFD Nacl 09% ondencentron mg/8jam/oral
3. Anjurkan 20 tpm mg/8jm/iv
berolahraga omeprazole
rutin mg/12j/iv
4. Ajarkan sucralfat syr
program diet 3x II cth
untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
Rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)
Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian obat
metilprednisolon
125g/ 12 j/Iv
Sofero tbl/12
jam/oral