PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 24 TAHUN DENGAN SINDROM VENA CAVA SUPERIOR ec

TUMOR MEDIASTINUM ec NHL, DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA, POST
KEMOTERAPI, CAP KR II PSI SKOR 54

\
Periode : 27 Juni - 3 Juli 2022

Pembimbing :
dr. Soebandrijo, Sp.B., Sp.BTKV (K)

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2022

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Thoraks
dan Kardiovaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi
Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 24 TAHUN DENGAN SINDROM VENA CAVA SUPERIOR ec

TUMOR TROMBUS VENA CAVA SUPERIOR ec NHL, DIFFUSE LARGE B CELL
LYMPHOMA, POST KEMOTERAPI, CAP KR II PSI SKOR 54

Hari, Tanggal: 2022

Oleh:
Sonya Dellania Raharja G992102054
Matthew Aldo Wijayanto G992202045
Afifah Syifaul Ummah G992102064
Aulia Sholiha Azzahra G992202104

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Soebandrijo, Sp.B., Sp.BTKV (K)

BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien

1
2. Keluhan Utama
Batuk berdahak dan sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien MRS dari poli Cendana RSDM dengan keluhan batuk berdahak dan
sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Pasien mengeluhkan batuk berdahak berwarna
kekuningan, tenggorokan gatal (+), disfagia (-), batuk darah (-), demam (-), keringat
malam (-). Keluhan sesak napas hilang timbul namun mengganggu aktivitas pasien
karena pasien pernah sampai tidak bisa jalan. Apabila tidur pasien memerlukan 1-2
bantal agar tidak sesak. Sebelumnya pasien terkena herpes pada dada kiri hingga
punggung kiri. Herpes dirasakan gatal (+), nyeri (-), rasa terbakar (-). Kemudian
pasien berobat ke poli cendana dan diberikan obat mupirocin, acyclovir, dan
gabapentin, dan keluhan herpes pasien membaik.

Pasien mengatakan sering bengkak pada area wajah di pagi hari, dan
menjelang siang hari bengkak berkurang. Pasien mengeluhkan kuku pada jari-jari
tangan kanan dan kiri pernah berwarna kebiruan pada Agustus 2021 (setelah
kemoterapi). Pasien tidak ada keluhan nyeri maupun benjolan pada bahu hingga leher
kanan. Keluhan epistaksis (-), suara serak (-), sakit kepala (-), nyeri tulang dan sendi
(-), anoreksia (-).
BAB tidak ada keluhan. Pasien BAB rutin sebanyak 1x/hari. BAB keluar
darah segar disangkal. BAK tidak ada keluhan. Pasien BAK dengan frekuensi
3-5x/hari sebanyak kurang lebih 1 gelas belimbing warna jernih kekuningan.
Pasien melakukan pengambilan biopsi di RS Dharmais Jakarta dan diperoleh
hasil Diffuse Large B cell Lymphoma. Pasien menjalani kemoterapi di RS Dharmais
Jakarta dengan regimen Metotrexat, Vincristin, Doxorubisin, Cyclophosphamid pada
bulan Juni-Agustus 2021.
Saat ini pasien hanya mengeluhkan batuk. Pasien juga tidak mengeluhkan
adanya sesak napas, mual dan muntah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Mondok : (+) 2 kali

2
 - Mondok pertama pada tahun 2017 karena
penyakit Demam Thyphoid di Klinik Asy-Syifa
Jatirejo
- Mondok kedua pada 9 April 2021 selama 2
minggu di RS Dharmais Jakarta
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
Riwayat Penyakit Hati : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
Riwayat Penyakit Hati : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
Merokok : (+) 12 batang per hari selama 12 tahun. Pasien sudah berhenti
merokok sejak 1 tahun yang lalu.
Alkohol : (+) 1 bulan pasien bisa mengonsumsi ± 5 botol alkohol.
Makan : Pasien makan 2-3x/hari dengan lauk bervariasi. Pasien sering
mengkonsumsi sayuran.
Minum : Pasien minum air putih 1,5-2 L/hari.
Olahraga : Pasien jarang berolahraga.
Tidur : Pasien tidur 7-8 jam/ hari.

3
 7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang wiraswasta dan berobat menggunakan BPJS Non PBI.

B. PEMERIKSAAN FISIK (27 Juni 2022)

1. Kondisi Umum
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
VAS :0
BB : 71 kg
TB : 170 cm
IMT : 24,56 (Overweight)
2. Vital Sign
Tekanan Darah : 90/75 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 18x/menit
SpO2 : 99% NK3 lpm
Suhu : 36,6oC
3. Status Generalis
a. Kepala : mesocephal, jejas (-), edema fasial (+)
b. Mata : mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), reflek cahaya (+/+)
c. Telinga : normotia, secret (-/-)
d. Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-), epistaksis (-),
secret (-)
e. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+), gusi berdarah (-), jejas (-)
f. Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), JVP tidak
meningkat
g. Thorax : normochest, simetris, retraksi (-/-), bekas luka post herpes
dan bekas pengambilan cairan paru di hemithorax sinistra
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pengembangan dada kiri = kanan,
retraksi (-/-), RR : 18x/menit
Palpasi : ictus cordis tidak kat angkat, fremitus raba kanan = kiri, nyeri
tekan (-/-)
Perkusi : batas kanan atas jantung pada SIC II parasternal dextra, batas

4
 jantung kesan tidak melebar, sonor (+/+) di kedua lapang paru.
Auskultasi : BJ I dan II regular, BJ tambahan (-), bising (-), suara dasar
vesikuler (+/+), ronkhi basah halus (-/-), ronkhi basah kasar (-/-)
h. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) 12 x/menit
Perkusi : timpani (+) diseluruh lapang perut, area troube pekak (+),
pekak alih (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali
(+) schuffner 1.
g. Ekstremitas : CRT < 2 detik, edema (-), akral dingin (-)

5. Foto Klinis (27 Juni 2022)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab
a. Pemeriksaan Serologi Hepatitis Tanggal Periksa 14 Juni 2022

Serologi Hepatitis

HBsAg Nonreactive Nonreactive

b. Pemeriksaan Hematologi Rutin Tanggal Periksa 14 Juni 2022

Pemeriksaan Hasil 14->27 Satuan Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 12.6 (L) g/dL 13.5 - 17.5

Hematokrit 39 % 33 - 45

Leukosit 5.6 ribu/uL 4.5 - 11.0

5
 Trombosit 235 ribu/uL 150 - 450

Eritrosit 4.44 (L) juta/uL 4.50 - 5.90

Indeks Eritrosit

MCV 87.4 /um 80.0 - 96.0

MCH 28.4 pg 28.0 - 33.0

MCHC 32.5 (L) g/dL 33.0 - 36.0

RDW 13.2 % 11.6 - 14.6

MPV 10.5 fl 7.2 - 11.1

PDW 10 (L) % 25 - 65

Hitung Jenis

Eosinofil 3.10 % 0.00 - 4.00

Basofil 0.20 % 0.00 - 2.00

Netrofil 73.20 % 55.00 - 80.00

Limfosit 11.10 (L) % 22.00 - 44.00

Monosit 12.40 (H) % 0.00 - 7.00

Kimia Klinik

Creatinine 1.0 mg/dL 0.8 - 1.3

Cholesterol LDL 141 mg/dL 66 - 147

LDH 3311 (H) u/l 140 - 300

c. Pemeriksaan Hematologi Rutin Tanggal Periksa 22 Juni 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 13.1 (L) g/dL 13.5 - 17.5

Hematokrit 40 % 33 - 45

6
Leukosit 7.4 ribu/uL 4.5 - 11.0

Trombosit 302 ribu/uL 150 - 450

Eritrosit 4.73 juta/uL 4.50 - 5.90

Indeks Eritrosit

MCV 85.2 /um 80.0 - 96.0

MCH 27.7 (L) pg 28.0 - 33.0

MCHC 32.5 (L) g/dL 33.0 - 36.0

RDW 13.6 % 11.6 - 14.6

MPV 10.1 fl 7.2 - 11.1

PDW 10 (L) % 25 - 65

Hitung Jenis

Eosinofil 0.70 % 0.00 - 4.00

Basofil 0.10 % 0.00 - 2.00

Netrofil 84.80 (H) % 55.00 - 80.00

Limfosit 5.00 (L) % 22.00 - 44.00

Monosit 9.40 (H) % 0.00 - 7.00

Hemostasis

PT 21.7 (H) detik 10.0 - 15.0

APTT 31.7 detik 20.0 - 40.0

INR 1.870 Semi automatic

D-Dimer 5414.11 ng/ml <=500

Kimia Klinik

GDS 130 mg/dL 60 - 140

SGOT 56(H) u/l <35

SGPT 6 u/l <45

Creatinine 0.9 mg/dL 0.8 - 1.3

7
 Ureum 14 mg/dL <50

d. Pemeriksaan Urinalisis Tanggal Periksa 23 Juni 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Makroskopis

Warna Yellow

Kejernihan Clear

Kimia Urin

Berat Jenis 1.026 (H) 1.015 - 1.025

pH 5.5 4.5 - 8.0

Leukosit Negatif /uL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein +/ Positif 1 mg/dL Negatif

Glukosa Normal mg/dL Normal

Keton Negatif mg/dL Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL Normal

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

Eritrosit Negatif mg/dL Negatif

Mikroskopis

Eritrosit 2.7 /uL 0 - 6.4

Epitel

Skuamous 2 - 4 (H) /LPB Negatif

Transisional 0 - 1 (H) /LPB Negatif

Bulat - /LPB Negatif

Silinder

8
 Hyline 0 /LPK 0-3

Granulated 1-2 /LPK Negatif

Leukosit - /LPK Negatif

Sperma 0.0 /uL 0.0 - 0.0

e. Pemeriksaan Elektrolit Tanggal Periksa 24 Juni 2022

Elektrolit

Natrium darah 134 (H) mmol/L 136 - 145

Kalium darah 4.1 mmol/L 3.3 - 5.1

Calsium ion 1.19 mmol/L 1.17 - 1.29

f. Pemeriksaan Hematologi Rutin Tanggal Periksa 27 Juni 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 11.9 (L) g/dL 13.5 - 17.5

Hematokrit 39 % 33 - 45

Leukosit 7.4 ribu/uL 4.5 - 11.0

Trombosit 219 ribu/uL 150 - 450

Eritrosit 4.20 (L) juta/uL 4.50 - 5.90

Indeks Eritrosit

MCV 92.3 /um 80.0 - 96.0

MCH 28.2 pg 28.0 - 33.0

MCHC 30.5 (L) g/dL 33.0 - 36.0

RDW 15.1 (H) % 11.6 - 14.6

MPV 6.8 (L) fl 7.2 - 11.1

PDW 21 (L) % 25 - 65

9
 Hitung Jenis

Eosinofil 0.03 % 0.00 - 4.00

Basofil 0.30 % 0.00 - 2.00

Netrofil 94.04 (H) % 55.00 - 80.00

Limfosit 2.28 (L) % 22.00 - 44.00

Monosit 3.35 % 0.00 - 7.00

Hemostasis

PT 15.4 (H) detik 10.0 - 15.0

APTT 26.5 detik 20.0 - 40.0

INR 1.190 Semi automatic

2. EKG
Pemeriksaan tanggal 19 Juni 2022

Kesimpulan: Irama sinus ritmis, heart rate 108x/menit, LAD, infark inferior
3. Imaging
a. Rontgen Thorax PA (8 Juni 2022)

Klinis: NHL Mediastinum, Pneumonia

- Cor : CTR tak valdi diukur, batas kanan cor tertutup opasitas
- Pulmo : Tampak infiltrat disertai air bronchogram di lapang pulomo kiri
- Tampak opasitas inhomogen batas sebagian tidak tegas tepi sebagian ireguler
obtuse angle (+) di paravertebra bilateral yang terproyeksi setinggi corpus
VTh 3-8
- Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
- Hemidiaphragma kanan normal kiri letak tinggi
- Trakhea di tengah
- Tak tampak lesi osteolitik/ osteoblastik

Kesimpulan:
1. Masih tampak Massa mediastinum (terkonfirmasi CT)
2. Pneumonia unilateral kiri dapat merupakan Pneumonic type pulmonal
metastase
3. Elevasi hemidiaphragma kiri
4. Cor tak valid dinilai

10
b. MSCT Thorax Kontras ( 25 Januari 2022)

Klinis: NHL post kemo 8x

- Tampak lesi solid (32 HU) dengan komponen necrotic batas tegas tepi licin
dengan aksis terpanjang 13,8 cm (LL) di mediastinum anterior yang pada post
contrast tampak contrast enhancement (59 HU)
- Lesi tampak mengencase vena cava superior, aorta ascenden, arcus aorta,
truncus pulmonalis, menempel pada truncus brachiocephaliscus, a, carotis
komunis kiri, v. brachiocephalica kiri, v. pulmonalis kiri hingga dinding dada
anterior kiri
- Tampak multipel lymphadenopathy mediastinum station 2 RL, 5, 7 supra et
infracalvicula bilateral dan axilla bilateral dengan ukuran subsentimeter
- Tak tampak lesi densitas cairan di cavum pleura kanan kiri dan cavum
abdomen
- Trakea dan bronchus primarius kanan kiri patent
- Tak tampak deformitas cavum thoraks
- Tampak elevasi hemidiafragma kiri
- Jantung besar dan bentuk kesan normal
- Esofagus : bentuk normal, tak tampak penyempitan/massa
- Hepar : ukuran dan densitas normal, sudut tajam, tepi regular, tak tampak
pelebaran IHBD/ EHBD, tak tampak dilatasi VP/VH, tak tampak massa/ kista.

11
 - Gaster : bentuk dan ukuran normal, tak tampak massa
- GB : densitas normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/massa, tak
tampak dilatasi CBD.
- Lien : densitas normal, tak tampak nodul/massa/kalsifikasi
- Pancreas : ukuran dan densitas normal, tak tampak kalsifikasi/massa/kista, tak
tampak dilatasi ductus pancreaticus
- Distribusi gas usus dan mukosa usus normal
- Ren kanan: bentuk dan densitas normal, tak tampak dilatasi SPC, tak tampak
batu/ kista/massa
- Ren kiri: bentuk dan densitas normal, tak tampak dilatasi SPC, tak tampak
batu/ kista/massa
- Tak tampak lesi osteolitik/ osteoblastik/ osteodestruksi
- Pedicle dan spatium intervertebralis baik
- Tampak Schmorl node superior endplate VTh 9

Kesimpulan:
1. Massa mediastinum anterior yang mengencase vena cava superior, aorta
ascenden, arcus aorta, truncus pulmonalis, menempel pada truncus
brachiocephaliscus, a, carotis komunis kiri, v. brachiocephalica kiri, v.
pulmonalis kiri hingga dinding dada anterior kiri
2. Multipel lymphadenopathy mediastinum station 2 RL, 5, 7 supra et
infracalvicula bilateral dan axilla bilateral
3. Elevasi hemidiafragma kiri
4. Schmorl node superior endplate VTh 9

Berdasarkan AJCC Edisi 8 Tahun 2017 --> T4N3M0 (STAGE III C)

c. MSCT Thorax Abdomen Bawah Pelvis D (21 Juni 2022)

linis : Massa mediastinum

- Tampak lesi solid (47 HU) dengan komponen nekrotik intralesi batas tegas
tepi iregular obtuse angle (+) di mediastium anterior hingga media dengan

12
 ukuran lesi terukur 9,3cm x 16,7cm x 14,1cm ( AP x LL x CC) yang pada post
contrast tampak contrast enhacement (56 HU)
- Lesi tampak menyempitkan vena cava superior, mendilatasi vena jugularis
kanan, mengencase aorta asendens, arkus aorta, broncus sekundus kanan,
menempel aorta desendens, dinding dada anterior, A/V pulmonalis kanan,
menyebabkan tumoral thrombus sejauh 1,6cm di vena cava superior
- Tampak multiple lymphadenopathy di supraclavicula bilateral, axilla bilateral
dengan ukuran terbesar 1,3cm di axilla kiri
- Tampak ground glass opacity di kedua lapang paru
- Tampak lesi densitas cairan (14 HU) di cavum pleura kanan
- Trakea dan bronchus primarius kanan kiri patent
- Tak tampak deformitas cavum thoraks
- Jantung besar dan bentuk kesan normal
- Esofagus : bentuk normal, tak tampak penyempitan/massa
- Hepar : densitas normal, sudut tajam, tepi regular, tak tampak pelebaran
IHBD/ EHBD, tak tampak dilatasi VP/VH, tak tampak massa/ kista.
- Gaster : bentuk normal, tak tampak massa
- GB : densitas normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/massa, tak
tampak dilatasi CBD.
- Lien : densitas normal, tak tampak nodul/massa/kalsifikasi
- Pancreas : densitas normal, tak tampak kalsifikasi/massa/kista, tak tampak
dilatasi ductus pancreaticus
- Distribusi gas usus dan mukosa usus normal
- Ren kanan: bentuk dan densitas normal, tak tampak dilatasi SPC, tak tampak
batu/ kista/massa
- Ren kiri: bentuk dan densitas normal, tak tampak dilatasi SPC, tak tampak
batu/ kista/massa
- Tampak lesi blastik (567 HU) di corpus VTh9
- Tampak schmorl node pada endplate corpus VTh12
- Pedicle, dan spatium intervertebralis baik

Kesimpulan :
1. Lesi solid dengan komponen nekrotik intralesi batas tegas tepi iregular obtuse
angle (+) di mediastium anterior hingga media yang mengencase aorta
asendens, arkus aorta, broncus sekundus kanan, menempel aorta desendens,
dinding dada anterior, A/V pulmonalis kanan mengarah gambaran Massa
Mediastinum dengan tumoral thrombus sepanjang 1,6 cm di vena cava
superior menyebabkan Vena Cava Superior Syndrome
2. Multiple lymphadenopathy di supraclavicula bilateral dan axilla bilateral
3. Pneumonic dan subpleural type pulmonal metastasis
4. Bone metastasis tipe blastik di corpus VTh9
5. Schmorl node pada endplate corpus VTh12
Staging menurut AJCC tahun 2017 edisi VIII : T4N2M1b --> Stadium IVB

13
d. Patologi Anatomi (19 April 2021) FKUI Departement Patologi Anatomik
Data Awal:
- Riwayat / diagnosis klinik : tumor mediastinum dd/ tumor paru, thymoma,
limfoma
- Diagnosis PA : histologik menunjukkan limfoma maligna non-Hodgkin
Data Hasil Imunohistokimia:
Hasil immunohistokimia
- LCA : positif - AE1/AE3 : negatif
- CD20 : positif - S100 : negatif
- CD3 : negatif - CD23 : negatif
- KI67 : 90% - Pax5 : positif
- CD30 : negatif - C-myc : 30%
- CD10 : negatif - BCL2 : positif
- MUM1: positif - BCL6 : positif
Kesimpulan : pola pulasan imunohistokimia mendukung suatu diffuse large B-cell
lymphoma, subtype non GCD, CD45 positif, CD20 positif, c-myc 30%.
e. Patologi Anatomi (16 Desember 2021) RS Kanker Dharmais
● Lokasi : paru
● Cara peroleh : core biopsy
● Cairan fiksasi : NFB 10%
● Diagnosis klinik : Os dengan riwayat LMNH
● Keterangan klinik : evaluasi PA-IHK
● Kesimpulan :
○ Histologik sesuai dengan Round cell tumor paru dd/1 Lymphoma Malignum
Difusa.
○ Dilakukan pemeriksaan immunohistokimia untuk cell lineage. CD45, CD20,
CD3, Ki67 dan CD79a. 1 blok.
● Imuno histokimia :
Hasil pemeriksaan pemeriksaan immunohistokimia untuk cell lineage. 1 blok.
○ CD45 : positif difus
○ CD20 : positif difus
○ CD3 : negatif
○ Ki67 : positif 96%
○ CD79a : positif difus
● Kesimpulan imuno histokimia : immunoreaksi sesuai dengan pola Diffuse Large
B cell Lymphoma, high grade.

14
D. DIAGNOSIS
- Sindrom Vena Cava Superior ec Tumor Trombus Vena Cava Superior ec NHL
- Diffuse Large B Cell Lymphoma
- Post Kemoterapi Seri 1 Siklus 4
- CAP KR II PSI Skor 54

E. TATA LAKSANA
1. Terapi
- Bedrest tidak total
- Diet TKTP 1700kkal
- 02 2-3 lpm
- Inf. NaCl 0.9% per IV 20tpm
- Inj Lovenox 2 x 0.6 ml sc (H4)
- Inj. Ondansentron 3x4 mg
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj Ampicilin Sulbactam 1,5 g/ 6 jam (H4)
- Inj Dexamethason 5 mg/ 6 jam (H3)
2. Plan
- Pasang stent V. Cava Superior
- Sternotomy Debulking Elektif
- Pencegahan infeksi

15