CASE REPORT

EFUSI PLEURA DEXTRA EC TB PARU

Pembimbing:

dr. Naharuddin

Penyusun:

dr. Kirana Algietya S

PESERTA INTERNSHIP

RS PELABUHAN TG.PRIOK, DKI JAKARTA

PERIODE 12 MEI 2022 – 11 NOV 2022

1
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 28 September 1990

Alamat : Jakarta

Tanggal masuk : 28 Juli 2022

Tanggal pemeriksaan : 28 Juli 2022

I. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 28 Juli 2022

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS Pelabuhan dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan sesak juga disertai dengan adanya rasa berat pada dada sebelah kanan dan
terkadang terasa nyeri apabila pasien menarik napas dalam. Pasien mengatakan
sebelumnya ada riwayat batuk namun pasien tidak berobat. Batuk berdahak dengan
konsistensi kental warna kuning kehijauan. Batuk juga disertai dengan adanya demam
sesekali pada malam hari. Keluhan lain seperti batuk berdarah dan penurunan berat badan
disangkal. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya batuk.
Keluhan lain seperti mual, muntah, pilek dan nyeri dada sebelah kiri disangkal. BAB
dan BAK dalam batas normal.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat TB Paru namun baru berobat 1 bulan terakhir
ini. Pasien sudah berobat ke spesialis paru dan dinyatakan positif TB Paru dengan efusi
pleura kanan. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Pengobatan dan Alergi :

Pasien sudah berobat untuk keluhan yang dirasakan dan sedang dalam pengobatan TB
paru selama sebulan. Pasien juga sempat dirawat di RS Pelabuhan dengan keluhan serupa
dan sudah dilakukan tindakan pengeluaran cairan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keluhan serupa
serta tidak ada riwayat penyakit lain atau alergi pada keluarga.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 28 Juli 2022 pada pukul 09.00 WIB

Keadaan Umum
Kesadaran :Compos Mentis
Tekanan Darah : 148/93 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,3oC
Pernapasan : 24x/menit

Keadaan Lokal
Trauma Stigmata :-
Perdarahan perifer : Capilary refill time< 2 detik
KGB : Tidak teraba membesar
Columna vertebralis : Letak ditengah, skoliosis ( - ), lordosis ( - )
Kulit : Warna kuning langsat, sianosis ( - ), ikterik ( - )
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut, jejas ( - ), nyeri tekan perikranial ( - )
Mata : Konjungtiva anemis - / -, sklera ikterik - / -, ptosis + / +,
lagoftalmus - / -, pupil bulat isokor, diameter 5mm/5mm,

3
 refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak
langsung + / +
Telinga : Normotia + / +, perdarahan - / -
Hidung : Deviasi septum - / -, perdarahan - / -
Mulut : Bibir sianosis ( - ), lidah kotor ( - ),
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis
sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis
sinistra
Perkusi : Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS
IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V5 2 jari medial linea
midklavikularis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus menurun pada hemithorax dextra, normal pada
hemithorax sinistra
Perkusi : Redup pada ICS kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler ↓ / +, ronkhi + / -, wheezing - / -

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus ( + ), 3x/menit

Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : Akral hangat + / +, edema - / -
Inferior : Akral hangat + / +, edema - / -

4
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hb 11,5 13,0 – 17 g/dL
Hematokrit 36.20 39-52 %
Leukosit 5.07 3500-10.000/uL
Trombosit 303 150-400 ribu/uL
Eritrosit 4,53 4,20-6,0 juta/uL

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 120 70-140 mg/dL
SGPT 26 12.0-78.0 U/L
Antigen SARS-CoV 2 Negatif Negatif

IV. RESUME
Pasien datang ke IGD RS Pelabuhan dengan keluhan sesak sejak 1 bulan SMRS.
Keluhan sesak juga disertai dengan adanya rasa berat pada dada sebelah kanan dan
terkadang terasa nyeri apabila pasien menarik napas dalam. Pasien mengatakan
sebelumnya ada riwayat batuk namun pasien tidak berobat. Batuk berdahak dengan
konsistensi kental warna kuning kehijauan. Batuk juga disertai dengan adanya demam
sesekali pada malam hari. Keluhan lain seperti batuk berdarah dan penurunan berat badan
disangkal. Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan adanya batuk. Pada pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 148/93, nadi: 98x/menit , RR: 24x/menit, suhu : 36,3. Kondisi umum
baik dan pada pemeriksaan paru perkusi ditemukan vocal fremitus menurun pada
hemithorax dextra. Pada pemeriksaan perkusi ditemukan redup pada ics .. hemithoraks
dextra dan pada auskultasi ditemukan suara napas vesikuler menurun pada hemithoraks
dextra dan adanya rhonki pada hemithoraks dextra. Pada pemeriksaan laboratorium
terkahir didapatkan hemoglobin 11,5.

V. DIAGNOSIS KERJA
- Efusi pleura hemithoraks dextra e.c TB Paru Dextra

5
VI. PENATALAKSANAAN
MedikaMentosa :
- OAT lanjut :
1. Rifampisin 600 mg 1x1
2. Pirazinamid 500mg 1x3
3. Isoniazid 300mg 1x1
4. Etambutol 500mg 1x3
- Prednison dengan ketentuan pemakaian : 3x4 untuk 5 hari, 3x3 untuk 5 hari, 3x2
untuk 2 hari, 3x1 untuk 5 hari, 2x1 untuk 5 hari
- Omeprazole 20 mg 2x2

VII. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam