PORTOFOLIO

KASUS PENYAKIT DALAM

DEMAM BERDARAH DENGUE

DERAJAT II

dr. Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana

Pembimbing: dr. Putu Arinanda Sp.PD

Program Internsip Dokter Indonesia

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

RSD May.Jend. H.M Ryacudu Lampung Utara

2015
 Borang Portofolio Kasus Penyakit Dalam

Topik : Dengue Haemorrhagic Fever Grade II

Tanggal (kasus) : 18 Agustus 2015 Presenter : dr. Andreas Dhymas DMK
Tanggal Presentasi : Agustus 2015 Pendamping dr. Putu Arinanda Sp.PD
Tempat Presentasi : Ruang Perawatan Penyakit Dalam RSD May.Jend. H.M. Ryacudu
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Laki-laki, usia 38 th, Demam
Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :
Nama : Tn. J, , 38 th, BB : 68
Data Pasien : No. Registrasi : 15.41.14
kg, TB : 170cm
Nama Klinik : IGD RSD Ryacudu
Telp : Terdaftar sejak :
Lampura
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Demam Berdarah Dengue Derajat II / Pasien mengeluh
demam mendadak tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus
menerus dan panas turun jika sudah minum penurun panas kemudian naik kembali. Namun,
demam dirasakan sudah mulai turun. Demam disertai nyeri kepala, nyeri sendi dan badan
terasa pegal-pegal. Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 3 hari yang lalu disertai mual.
BAB berwarna coklat gelap. BAK warna kuning, frek 3x/hari, tidak berpasir, tidak berdarah
dan tidak nyeri. Pasien mengeluhkan gusi berdarah saat wudhu dan saat sikat gigi. Pasien
tidak mengeluhkan menggigil.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah berobat ke puskesmas dan di rujuk ke Rumah Sakit
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah mengeluh nyeri seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Konsultan
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada
7. Riwayat Imunisasi : Os lupa
8. Lain-lain : Hasil Laboratorium Trombosit: 74.000/ul
Daftar Pustaka :
1. Suhendro,dkk. Dalam :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI,Jakarta 2006 : 1709-1713
2. Hadinegoro S.R.H, Soegijanto S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit
 Menular dan Penyehatan Lingkungan.. Edisi 3. Jakarta. 2004.
3. Sungkar S. Demam Berdarah Dengue. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter
Indonesia. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta, Agustus 2002.
4. Fernandes MDF. Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever. Infectious disease. Terdapat di:
http://www.medstudents.com.br/dip/dip1.htm. Diakses pada: 2015, Agustus 20.
Hasil Pembelajaran :
1. Demam Berdarah Dengue Derajat II
2. Penegakan diagnosa Demam Berdarah Dengue Derajat II
3. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue Derajat II

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien mengeluh demam mendadak tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan terus menerus dan panas turun jika sudah minum penurun panas
kemudian naik kembali. Namun, demam dirasakan sudah mulai turun. Demam
disertai nyeri kepala, nyeri sendi dan badan terasa pegal-pegal. Pasien juga
mengeluhkan muntah sejak 3 hari yang lalu disertai mual. BAB berwarna coklat
gelap. BAK warna kuning, frek 3x/hari, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak
nyeri. Pasien mengeluhkan gusi berdarah saat wudhu dan saat sikat gigi. Pasien tidak
mengeluhkan menggigil.
2. Objektif :

Kesan umum :
Compos Mentis, tampak sakit sedang dan lemas, tidak sianosis, tidak anemis dan
ikterik.
Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Laju jantung : 84 kali/menit, reguler
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36,8C (Axilla)
Sp02 :-

Status Generalis
Kepala
Mesocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit
kepala tidak ada kelainan.
Mata
Mata tidak cekung, Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva mata kanan
dan kiri tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor kanan dan kiri, refleks
cahaya langsung kedua mata positif, refleks cahaya tidak langsung kedua
 mata positif.
Hidung
Nafas tidak cuping hidung, bentuk normal, tidak tampak sekret, tidak
tampak septum deviasi.
Telinga
Normotia, tidak tampak discharge pada kedua liang telinga.
Mulut
Tidak Sianosis, tidak trismus, tidak tampak stomatitis, mukosa faring tidak
hiperemis, bibir tidak kering, tonsil T1-T1 tenang.

Leher
Bentuk : Simetris
Trakhea : Ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
KGB : Tidak teraba adanya pembesaran
JVP : Tidak meningkat
Thorax
Paru
Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak
retraksi pada subcostal dan intercostalis.
Palpasi : Turgor kulit normal
Vokal fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri
Tidak teraba pembesaran KGB axilla dan supraclavicular
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, tidak terdengar suara nafas
tambahan, tidak terdengar Ronkhi basah, wheezing pada kedua
lapang paru kanan dan kiri.
Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas ICS 3 linea parasternalis sinistra
Batas kanan ICS 5 linea sternalis dextra
Batas kiri ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, tidak terdengar bunyi murmur dan
gallop.
Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar 3 jari di bawah arcus costae dan lien tidak
teraba membesar, Nyeri tekan di regio epigastrium dan
hipukondriaka kanan, tidak di temukan massa.
 Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele
Genitalia
Penis dan Skrotum tidak ada kelainan
Anorektal
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Anggota gerak
Keempat anggota gerak lengkap sempurna
Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- -/-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus Normotoni Normotoni

Ptekie Rumple leed (+) Ptekie (+/+)

Status Antopometri

Berat Badan : 68 kg

Tinggi badan :170 cm

BMI: BB (kg) / TB2 (m) = 23,5 kg/bb2

Kesan Berat badan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 18 Agustus 2015

Hematologi Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,1 g/dL 13-18 g/dl

Leukosit 3.790/ul 5000-11000/uL
Trombosit 74.000/ul 150-400rb/uL
Hematokrit 49% 42-52%
3. Assesment (penalaran klinis) :

Demam Berdarah Dengue Derajat II

4. Plan :

Rawat inap
Evaluasi keadaan umum dan tanda vital
IVFD RL 158 ggt/mnt Macro observasi dalam 3-4 jam
Inj. Ondansentrone 3x4 mg IV
Tablet Paracetamol 3x 500mg Oral
Capsule Omeprazole 2x 20mg Oral
Sulcralfat Sryp 3x1C PO
 ANALISA KASUS

Pada pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamesa dan
pemeriksaan fisik, yaitu Demam Berdarah Dengue Derajat II.

Definisi

Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai
leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik.

Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini

Predisposisi pada pasien ini adalah kurangnya menjaga kebersihan disekitar
rumah yaitu kurangnya melakukan kegiatan 3M serta kurangnya daerah tempat
tinggal melakukan kegiatan jumantik. Membiarkan banyaknya air bersih yang
menggenang mengakibatkan nyamuk Aedes aegypti mudah berkembang biak yang
mana nyamuk tersebut merupakan tempat bereplikasi dari virus dengue dan kemudian
menularkan ke pasien.
Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus
dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang
sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4
jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang
terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan
perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di
daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.
Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di
Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa
rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi
sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan
banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.
Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue, dapat dilihat pada table berikut:

DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam disertasi 2 Leukopenia Serologi

atau lebih tanda : Trombositopenia, dengue
sakit kepala, nyeri tdk ada kebocoran (+)
retro-orbital, plasma
mialgia, artralgia

DBD I Gejala diatas, Trombositopenia

ditambah dgn uji (<100.000), bukti
bendung (+) ada kebocoran
plasma

II Gejala diatas, Trombositopenia

ditambah dgn (<100.000), bukti
perdarahan ada kebocoran
spontan plasma

III Gejala diatas Trombositopenia

ditambah dengan (<100.000), bukti
kegagalan ada kebocoran
sirkulasi (kulit plasma
dingin dan
lembab, serta
gelisah)

IV Syok berat disertai Trombositopenia

dengan tekanan (<100.000), bukti
darah dan nadi ada kebocoran
tidak terukur plasma

Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya

semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi
yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (20 mmHg), hipotensi dibandingkan
standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.
 Bagaimana mendiagnosis Demam Berdarah Dengue?

Diagnosis Demam berdarah dengue berdasarkan:

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa:
Uji tourniquet positif
Petekia, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia <100.00/l.
4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
Peningkatan nilai hematrokrit 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin.
Penurunan nilai hematokrit 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat.
Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
Efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak,
kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola
mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam
berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian
menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau
ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Hepatomegali/pembesaran hati
kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes
torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa
terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi perdarahan
hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium

dengan cara mengisolasi virus, mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue
dengan tes amplifikasi nukleotida, atau dengan mendeteksi antibody pada serum
pasien (Guzman, 2004).
Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui:
a. Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien
tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin,
hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya
limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru.
Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell
culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR
(Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik
yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody
spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih
banyak.
Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain :
Leukosit
Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis
relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15%
dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat.
Trombosit
Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.
Hematokrit
Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin 20% dari
hematokrin awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam
Hemostasis
Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer atau FDP pada
keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
Protein/albumin
Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma
Elektrolit
Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan
Serelogi
Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue, yaitu:
 IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3,
menghilang setelah 60-90 hari
IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2 (infeksi
sekunder).
NS1
Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari
kedelapan. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur
virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus
dengue.
b. Pemeriksaan Radiologis
Pada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks
kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat
dijumpai kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam
posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan).
Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.
Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),
timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang,
belakang dan perasaan lelah.
Pada pasien ini:
Dari anamesa didapatakan: Pasien mengeluh demam tinggi sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan sudah mulai turun. Demam disertai
nyeri kepala, nyeri sendi dan badan terasa pegal-pegal. Pasien juga mengeluhkan
muntah sejak 3 hari yang lalu disertai mual. BAB berwarna coklat gelap. BAK warna
kuning, frek 3x/hari, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak nyeri. Pasien
mengeluhkan gusi berdarah saat wudhu dan saat sikat gigi. Pasien tidak mengeluhkan
menggigil.
Dari pemeriksaan Fisik didapatkan: nyeri tekan epigastrium dan
hipokondriaka kanan, hepar teraba membesar 3 jari d bawah arcus costae
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Trombosit: 74.000/ul

Bagaimana penatalaksanaan pada Demam Berdarah

Dengue?
Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD.
 Antipiretik: paracetamol 10 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari.

Perbanyak asupan cairan oral.

Algoritma 1. Diagnosis Demam Dengue dan DBD

 Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

 Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

Pada pasien ini:

Pemberian IVFD RL sesuai kebutuhan cairan sebagai terapi cairan awal 6-

7cc/kgbb/jam yaitu 476cc/jam (158 tpm/makro). Inj Ondansentrone 3x4 mg IV,
Paracetamol tablet 3x 500mg PO, Omeprazole capsule 2x20mg PO, Sulcralfat Syrup
3x1C PO merupakan terapi supportive untuk gejala saluran pencernaan pada pasien.
Prognosis

Bila di diagnosa secara dini dan dengan penanganan terapi cairan dengan tepat
maka prognosis demam berdarah dengue adalah baik.

Pada pasien ini:

Quo Ad Vitam: Ad Bonam

Quo Ad Sanationam: Ad Bonam

Quo Ad Functionam: Ad Bonam

Pencegahan dan Pendidikan

1. Upaya preventif
penyemprotan secara massal pada daerah-daerah endemis sebelum musim
penularan penyakit DBD
2. Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dalam kegiatan pemberantasan
sarang nyamuk (PSN)
3. Melakukan foging fokus
4. Abatisasi selektif yang bertujuan untuk membunuh larva dengan butir-butir
abate sand granule (SG) 1% pada tempat penyimpan air dengan dosis ppm
(part per million) 10 gram meter 100 L air
5. Menggalakkan masyarakat untuk melakukan kerja bakti dalam PSN
6. Untuk mencegah kejadian luar biasa (KLB) maka dilakukan penanggulangan
fokus dirumah pasien, dam disekit tempat tinggal
7. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat