CASE REPORT

PPOK

Disusun oleh:
dr. Erlina Ratna S

Pendamping:
dr. Gabriella Natalia Setiabudhi, M. Kes

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD CIBABAT
2018-2019

1
Tanggal:

Penyusun: Pendamping:
dr. Erlina Ratna S dr. Gabriella Natalia Setiabudhi, M.
Kes

Nama Tanda Tangan

dr. Ali Amali Fauzi
dr. M. Danny Bahtiar Madjid
dr. Lintang Astrini
dr. Mizan Fajri
dr. M. Iqbal Purwana
dr. Tria Wijayanti

2
IDENTITAS PASIEN
I. Identitas Pasien
• Nama pasien : Tn. T
• Usia : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Pekerjaan pasien : Swasta-pekerja trayek
• Alamat : Cilember-Cimahi Tengah
• Status Perkawinan : Menikah
• Tanggal Pemeriksaan : 4 Januari 2019

II. Anamnesa
• Keluhan utama : Sesak napas
• Anamnesis khusus :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari yang lalu. Sesak napas dirasakan
pasien hilang timbul. Sesak napas timbul bila pasien kelelahan.
Keluhan sesak napas diawali dengan demam dan batuk berdahak berwarna kuning sejak
1 minggu yang lalu. Demam dirasakan naik turun, tidak menggigil ataupun berkeringat pada
malam hari.
Riwayat sesak sejak 1 tahun yang lalu, dirasakan hilang timbul, sesak berkurang setelah
minum obat salbutamol.
Keluhan sesak tidak berkurang dengan mengubah posisi tidur miring ke kanan maupun
kiri. Keluhan sesak napas tidak disertai bunyi mengi saat menghembuskan napas. Keluhan
tidak disertai dengan keringat malam dan penurunan berat badan yang drastis. Keluhan sesak
tidak diikuti dengan nyeri dada, jantung berdebar, dan bengkak pada wajah, perut, ataupun
kaki. Riwayat terbentur di sekitar dada tidak ada.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak umur 18 tahun, sehari pasien dapat
menghabiskan ½ - 1 bungkus rokok, berjenis kretek. Pasien berhenti merokok sejak 6 bulan
yang lalu saat didiagnosis memiliki penyakit paru oleh dokter.

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat sesak  1tahun
- Riwayat asma dan atau atopi(-)
- Riwayat TB paru (-)
- Riwayat hipertensi (-)

3
 - Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga :

- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi obat atau makanan (-)
- Riwayat hipertensi (-)

Riwayat sosial dan ekonomi:

Pasien seorang pekerja trayek di jalan. Pasien merokok sejak umur 18 tahun dan berhenti
merokok saat umur 58 tahun, pasien merokok ½ - 1 bungkus/ hari.
Indeks Brinkman : 40 tahun x 12 batang = 480

III. Pemeriksaan Fisik

• Status Generalis
 Keadaan umum : sakit sedang
 Kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4M6V5)
 Berat Badan : 55 kg
 Tinggi badan : 160 cm
 Tanda vital
o Tekanan darah: 130/70 mmHg
o Nadi : 96x/menit
o Respirasi : 24x/menit

o Suhu : 36,5℃

 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis -/-,
Sklera ikterik -/-
 Mulut : Pursed Lips Breathing (-)
 Leher : JVP 5+2 cmH2
 Thorax
 Pulmo :
o Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, barrel chest (+), pink puffer (-)
o Palpasi : Sela iga melebar
o Perkusi : Hipersonor

4
 o Auskultasi : VBS kanan=kiri, ronkhi +/+, wheezing +/+
• Cor : S1, S2 murni, regular, murmur (-), batas jantung dalam batas
normal

 Perut : Dalam batas normal

 Ekstremuitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial -/-

IV. Diagnosis Banding

 PPOK eksaserbasi akut
 Asma Bronkial

V. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen Thorax
Cor tidak tampak membesar, kranialisasi (-)
Diafragma mendatar
Pulmo : hili kabur, corakan bronkovaskular bertambah, tidak tampak bercak

VI. Diagnosa Kerja

PPOK eksaserbasi akut

VII. Tatalaksana
Symbicort
Combivent
Cefixime
NAC 3x200
Nitrokaf

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad malam