Oleh : Joy Hendrawan Rumpa, S.

Ked
Pembimbing : dr. Puguh Sp.PD
NO DMK : 01
NO RM : 1139408
NAMA PASIEN : An. N
RUANG : Tulip II
KELAS : I
KAMAR : H1
ANAMNESIS : Autoanamnesa
TANGGAL : 24- Febuary-2016
ANAMNESIS
Identitas pasien
Nama : Ny. N
Usia : 19 th
Alamat : Candi Sidoarjo
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal MRS : 24 Febuary 2016
No. RM : 1139408
Keluhan Utama

Badan Panas H-3

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan panas,
Sudah 3 hari. Panas Naik turun dari suhu 37, 3 C, 39 C
dan hari ke tiga 37,4 C.
Badan terasa lemas, kepala pusing mbliyur, perut
terasa nyeri di uluhati, perut terasa mual namun tidak
di sertai muntah-muntah, terasa nyeri pada sendi-
sendi, BAB dan BAK normal, nafsu makan menurun
dan pada hari ketiga jam 15.30 tanggal 24 febuary 2016
pasien mengatakan gusinya berdarah, tidak mimisan
dan menstruasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Diabetes melitus,
hipertensi disangkal oleh
pasien
Sebelumnya belum pernah
MRS.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang sakit
seperti ini
Riwayat penyakit keturunan
disangkal
Riwayat Pengobatan
Pada saat badan panas pasien
mengatakan minum obat
paracetamol.
Riwayat Sosial dan Kebiasaan
Pasien seorang pelajar di SMA sidoarjo
Pasien bertempat tinggal di candi sidoarjo
persis di pinggir parit besar di belakang
rumah.
Ada yang sakit seperti ini dilingkungan
rumah sampai masuk Rumah sakit pada hari
yang sama
Kebersihan lingkungan buruk. Banyak
genangan air di sekitar rumah. Tumpukan
sampah yang berhari-hari banyak.
 Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
obat
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
makanan
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
suhu (panas, dingin)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi
debu
Pemeriksaan Fisik
Vital sign :
Ku : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4-5-6
TD : 110/90 mmHg
N : 98 x/ Menit
S : 37,4 C
RR : 18 x/ menit
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala dan Leher
a.Rambut warna hitam, tipis
b.Kulit muka normal, tidak ada bekas luka
c.Mata, Telinga, Hidung, Mulut dalam batas
normal
d.Leher simetris, trakhea di tengah, tidak ada
pembesaran tiroid, V. Jugularis normal,
tidak ada pembesaran KGB
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Thorax
1. Pulmo :
inspeksi : bentuk dada dalam batas normal pergerakan
nafas simetris, tidak di temukan Ptechiae, echymosis,
epistaksis, hematemesis. Namun di temukan Gingiva
Bleeding.

palpasi : fremitus raba simetris

fremitus vocal simetris
tidak diitemukan nyeri tekan dan atau
benjolan
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

dextra dan sinistra lobus supra hiler dan

para cardia redup di lobus para hiler pulmo
sinistra.
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapangan

paru tidak ditemukan suara ronkhi,

wheezing.
pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Thorax
2. Cor :
I : tidak terlihat pulsasi ictus cordis atau
precordium
P: tidak teraba pulsasi ictus cordis atau
precordium
P : batas jantung atas : ICS II,
bawah :ICS V,
kiri : ICS V mid clavicula line sinistra,
kanan : ICS IV para sternal dextra
A : SI S2 Tunggal Reguler, murmur - , gallop –
Pemeriksaan fisik
Abdomen
INSPEKSI : flat, datar, umbilikus masuk ke
dalam, kulit normal
AUSKULTASI : peristaltik usus normal
PALPASI : turgor tonus normal, nyeri tekan
tidak ada, Hepar dan Ginjal tidak
teraba membesar, Lien teraba
membesar sampai Schuffner IV,
tidak teraba massa di abdomen
PERKUSI : timpani
Pemeriksaan Fisik
 Inguinal, genital, dan Anus
 Tidak ada hernia
 Tidak ada pembesaran KGB
 Tidak ada pembesaran scrotum
 Tidak ada benjolan di anus
Pemeriksaan Fisik
EKSTREMITAS
ATAS
Tidak ada kelainan, pergerakan normal
Edema tidak ada

BAWAH
Tidak ada kelainan, pergerakan normal
Edema tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap

Pemeriksa Metode Hasil Nilai Rujukan

an
WBC Flowcymetri 1,99 4,8 – 10,8 uL

RBC 4,21 4,2 – 6,1 uL

HB 12,7 12 – 18 g/dL

HCT Cell couter 36,6 37 – 52 %

PLT Cell couter 64 150 – 450 uL

Diangnosis
Diagnosis utama : DHF gr. II +
Trombositopeni
Planning
1. Diagnosa
DL dan UL

2. Therapi
- Inf. Ringer laktat 14 Tpm
- Inj. Sanmol 3 x 1 amp
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj. Ondancentron 3 x 8 mg
- Inj. Levofloxacine 1 x 500 mg
TERIMAKASIH