MORNING

REPORT
AYU MIYA MARYANI /
19710028

Pembimbing: dr.M. Iza

Indrayanto, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny K
• No RM : 2078607
• Usia : 54 tahun
• Alamat : Jl Bayangkari 5/1, Porong
• Pekerjaan : IRT
• Agama : Islam
• Status Marital : Menikah
• Tgl MRS : 02 Juni 2021
• Tgl Pemeriksaan: 03 Juni 2021
KELUHAN UTAMA

Badan Lemas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD dengan keluhan Badan terasa
lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien merasa
susah untuk bergerak atau berdiri. Mual/muntah (-/-).
Nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu.
Tidak ada nyeri perut. Tidak ada keluhan terkait BAB
dan BAK. Tidak ada demam, batuk maupun sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat PJK (-)
 Riwayat perdarahan atau kecelakaan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat DM (-)
 Riwayat HT (-)
 Riwayat Asma (-)
 Riwayat PJK (-)
 Riwayat perdarahan atau kecelakaan (-)
Riwayat Penggunan Obat: (-)

Riwayat Kebiasaan:
 Merokok (-), alkohol (-), jamu-jamu pengobatan herbal (-),
obat anti nyeri (-) jarang berolahraga (+) Jarang berolahraga
(+) makan teratur, manis dan berlemak (-)

Riwayat Alergi:
 Tidak ada riwayat alergi obat, makanan ataupun cuaca
dingin
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit, regular, amplitudo kuat
Suhu Axiller : 36,8oC
Frekuensi Napas : 20x/menit
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
STATUS GENERALIS

Kepala:
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik(-),pupil isokor, reflek
cahaya (+/+)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, mukosa mulut pucat (-)

 Leher:
Tidak tampak massa
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Retraksi otot sternocleidomastoid D/S (-)
JVP meningkat (-)
STATUS GENERALIS
Thorax: Jantung

Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Jejas (-)

Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS V Axillaris Anterior Sinistra
Heave : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba
Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : ICS VI Parasternal Dextra
Kiri : ICS VI Axillaris Anterior Sinistra
Atas : ICS III Parasternal Dextra
Auskultasi :
S1 S2 Tunggal Reguler
Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
STATUS GENERALIS
Thorax: Pulmo
Inspeksi :
Gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-), jejas (-)
Palpasi :
Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada
lateralisasi
Perkusi :
Sonor diseluruh lapang paru (+) (+)
(+) (+)
(+) (+)
Auskultasi:
Suara nafas vesikuler, (+)(+) Suara napas tambahan rhonki (-)(-) Wheezing (-)(-)
(+)(+) basah kasar disalah satu basal (-)(-) (-)(-)
(+)(+) (-)(-) (-)(-)
STATUS GENERALIS
 Abdomen
Inspeksi :
Flat, tidak tampak massa
Auskultasi :
Bising usus normal
Palpasi :
Nyeri tekan tidak teraba massa, hepar : tidak teraba
(-) (-) (-)
(-) (-) (-) lien, ren : tak teraba
(-) (-) (-)
Perkusi:
suara timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
Pemeriksaan khusus lainnya:
Psoas Sign (-) Obturator sign (-)
STATUS GENERALIS
Ekstremitas Superior - Inferior D/S
Akral hangat kering merah (+/+)
Edema (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
WBC 18.80 4,50 -11,50
RBC 2.2 4,2-6,1
HGB 5.2 12,1-17,6
HCT 18.2 37,0-52,0
PLT 11 156-380
GDA 120 <=140
Gula darah 2 130 <=140
jam pp
SGOT 82 0-50
SGPT 36 0-50
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
HBA1C 7.0 4.8-5.9
Bilirubin Direct 0.97 <=0.20
Bilirubin Total 1.58 <=1.20
Na 128 146-157
K 5.1 3.5-5.1
Cl 95 98-107
DAFTAR MASALAH SEMENTARA :
Anamnesa:
1. Mual muntah
2. Badan terasa lemas

PEMERIKSAAN FISIK :
Kepala : mata Anemi (+)

Vital sign :
3. Tekanan darah : 140/90 mmHg

2. Abnormalitas pemeriksaan
penunjang
Abnormalitas pemeriksaan penunjang

WBC 18.80 4,50 -11,50

RBC 2.2 4,2-6,1
HGB 5.2 12,1-17,6
HCT 18.2 37,0-52,0
PLT 11 156-380
GDA 120 <=140
Gula darah 2 130 <=140
jam pp
SGOT 82 0-50
SGPT 36 0-50
HBA1C 7.0 4.8-5.9
Bilirubin Direct 0.97 <=0.20
Bilirubin Total 1.58 <=1.20
Na 128 146-157
K 5.1 3.5-5.1
Cl 95 98-107
DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA

ANEMIA GRAVIS +
TROMBOSITOPENIA
DAFTAR MASALAH TETAP
1. Anemia Gravis
2. Trombositopenia
 DAFTAR MASALAH TETAP
NO. Problem List P. Dx P. Tx P. Mx

1 Anemia - DL - Trf. PRC 1 Kolf/24 - Klinis

jam - Keluhan pasien
- DL post transfusi

2. Trombosito - DL - Trf. TC 10 kolf/24 jam - Klinis

penia - Keluhan pasien
- DL post tranfusi
3. Mual - DL - Inf. Asering 21 tpm - Klinis
Muntah - SE - Inj. Omeprazole 2 x - Keluhan pasien
40mg
- Inj. Ondancetron 3 x
4mg
THANK YOU