Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS DBD GRADE I

A. NURHATIJAH 110 208 108 BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Tn. SH Laki-laki 18 th PALLANGGA /07/, GOWA

Pekerjaan
No RM Tanggal Pemeriksaan Nama Rumah Sakit

27 84 60 15/07/2013 RS LABUANG BAJI MAKASSAR

KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS TERPIMPIN

: DEMAM

DIALAMI SEJAK 4 HARI YANG LALU. TIDAK TERUS MENERUS, WAKTU TIDAK MENENTU. DEMAM TURUN DENGAN OBAT PENURUN PANAS TAPI KEMUDIAN NAIK LAGI. SAKIT KEPALA (+) PERDARAH DARI HIDUNG (-) PERDARAH GUSI (-) BATUK (-) SESAK (-) MUAL (-) MUNTAH (-) NUH (-) BAB = BIASA, DARAH (-) BAK = LANCAR RIW. TETANGGA TERKENA DBD (+) 2 ORANG DAN D OPNAME

Status Gizi BB : 50 kg TB : 163 cm IMT : 24,7 kg/m2 (overweight) TTV TD : 110/70 Nadi : 80 x/menit (reguler, kuat angkat) Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 38 (axilla)

Pemeriksaan Fisik
KU: CM/SS/GB KEPALA Ekspresi: biasa Simetris muka: KIKA Deformitas : (-) Rambut: hitam, sukar dicabut MATA Eksoftalmus/ enoftalmus : (-) Gerakan :dbn Tek bola mata: dbn Kelopak mata: dbn Konjungtiva : anemis (+) Kornea: jernih Sklera: ikterus (-) Pupil : isokor, rcl +/+ rctl +/+

Telinga Pendengaran Tophi Nyeri tekan di prosessus mastoideus Hidung Perdarahan : (-) Sekret : (-) Mulut Bibir : tidak ada kelainan Tonsil : T1-T1 Gigi geligi : caries (+) Farings : hiperemis (-) Gusi : perdarahan (-) Lidah : tremor (-), kotor (-)

: dbn : (-) : (-)

Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok : DVS : Pembuluh darah : Kaku kuduk : Tumor : Dada Bentuk : Pembuluh darah : Buah dada : Sela iga :

: tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran R-2 cmH2O tidak ada kelainan (-) (-) normochest, kiri=kanan tidak ada kelainan simetris, gynecomasti (-) dbn D=S

Paru Palpasi Fremitus raba = D=S, Nyeri tekan : (-), MT (-) Perkusi Paru kiri : sonor Paru kanan : sonor Batas paru hepar : ICS VI dextra anterior Batas paru belakang kanan : setinggi CVTh.IX Batas paru belakang kiri : setinggi CVTh.X Auskultasi Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi tambahan : Rh -/- Wh -/-

Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC teraba ICS VI Perkusi : pekak Auskultasi : BJ I/II murni regular, BT (-) Perut Inspeksi : cembung, ikut gerak napas Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal Palpasi : NT (-), MT (-) Hepar : ttb Lien : ttb Perkusi : timpani

Punggung Palpasi Nyeri ketok Auskultasi Gerakan

: : : :

NT (-), MT (-) (-) BP vesicular, Rh -/- , Wh -/dbn

Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan Rektum: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : edema -/- , tanda2 perdarahan (RL)+/+

PEMERIKSAAN ANJURAN

DR/hari,

Albumin, Ur, Cr, GOT, GPT, elektrolit, NS1 Urinalisis EKG Foto thorax

HASIL LABORATORIUM DARAH RUTIN 27/11/2012

WBC RBC HGB


HCT PLT GOT/GPT Ur/cr

2.3.103/L 5.41.106/L 15.9 g/dl


45.4% 2.4.103/L 21/17 U/L 21/0.6 mg/ dl

ELEKTROLIT Na 139

3.19

Cl

105

Foto Thorax AP : Tidak ada kelainan pada foto thorax

DIAGNOSIS SEMENTARA

DHF grade I

Penatalaksanaan awal

IVFD RL 32 TPM Paracetamol 500 mg 3x1

Follow Up Harian

Tanggal H-1 16/07/13 T :110/70 N: 76x P:18x S: 37,8C WBC: 5.4.103 RBC: 5.23.106 HB: 15.1 HCT: 44.3% PLT: 26.103

Perjalanan Penyakit S : demam (+) hari ke 5, sakit kepala (+). O: SS/GL/CM Anemis(-), ikterus( ) DVS R-2 cmH2O BP : Bronkovesicular BJ : I/II reguler, BT(-) Abd: peristaltik (+) kesan normal H/L:ttb BAB: biasa BAK: Lancar A: DHF grade I

Instruksi P: Banyak minum IFVD RL 40 tpm PCT 500 mg 3x1 Anjuran DR/hari

Tanggal H-2 17/07/13 T : 110/60 N: 80x/i P: 20x/i S: 37C

Perjalanan Penyakit S : Demam (-), sakit kepala (+) O: SS/GL/CM Anemis( -), ikterus( ) DVS R-2 cmH2O BP : Bronkovesicular BJ : I/II reguler, BT(-) Peristaltik (+) kesan N H/L ttb BAB: biasa BAK: Lancar

Instruksi P: Banyak minum IFVD RL 40 tpm PCT 500 mg 3x1

Anjuran : DR/hari

WBC: 6.5.103 RBC: 5.28.106 HB: 14.5 HCT: 44.6% PLT:41.103 A : DHF gr I

Tanggal H-3 18/07/13 T : 120/70 N: 70x/i P: 28x/i S: 36,5C

Perjalanan Penyakit S : demam (-), sakit kepala (-) O:SS/GL/CM Anemis( -), ikterus( ) DVS R-2 cmH2O BP : Bronkovesicular BJ : I/II reguler, BT(-) Peristaltik (+) kesan N H/L ttb BAB : Biasa BAK : Lancar A : DHF gr I

Instruksi P: IFVD RL 32 tpm PCT 500 mg 3x1 Anjuran: DR/Hari

WBC: 7.3.103 RBC : 5.13.106 HB : 14.5 HCT: 43.1% PLT: 8.3.103

RESUME
Seorang , 18 tahun MRS dengan keluhan demam. Dialami sejak 4 hari yang lalu. Tidak terus menerus, waktu tidak menentu. Turun jika minum obat, tapi kemudian naik lagi. Sakit kepala (+). Batuk (-) sesak (-) Mual (-) muntah (-) NUH (-) BAB: Biasa BAK: Lancar Riwayat perdarah gusi (-), riw. Perdarahan hidung (-) Riwayat tetangga yang menderita DBD (+) 2 orang

CONT...

Pemfisis Status Gizi BB : 50 kg TB : 163 cm IMT : 24,7 kg/m2 (overweight) TTV TD : 110/70 Nadi : 80 x/menit (reguler, kuat angkat) Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 38 (axilla) Paru Inspeksi : hemithoraks simetris D=S Palpasi : NT(-) MT (-) Perkusi : Sonor D=S Auskultasi : BP: Vesikuler, BT: Rh -/- Wh -/-

CONT...

Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi


Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba ICS VI : Pekak (+) : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
: datar, ikut gerak napas : bising/peristaltik (+) kesan normal :NT (-) MT (-) : timpani (+)

Abdomen

Ekstremitas tes (+)

: tanda perdarahan Rumpeleede

CONT...

Hasil Laboratorium WBC : 2.3.103 RBC : 5.41.106 HB :15 g/dl HCT : 45.4% PLT :24.103

DISKUSI

PENDAHULUAN
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue /DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi pembasaran plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.

ETIOLOGI
Demam dengue dan berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue.

PATOGENESIS
Infeksi virus dengue Respon Humoral Antibodi Dependent Enhancement Respon Seluler Monosit dan Makrofag Fagositosis virus dan opsonisasi

Aktivasi Kompleme n

C3a dan C5a

Aktivasi Limfosit T Thelper (CD4) interferon , IL-2, Limfokin

T sitotoksik (CD8)IL4,IL 5, IL6, IL10

CONT...
Tromositopenia Kebocoran Plasma Koagulopati

KELUHAN POKOK

TANDA PENTING

suhu meningkat tiba-tiba Sakit kepala supra/retroorbital Nyeri otot dan tulang belakang (breakbone fever) Gusi berdarah ketika menyikat gigi Sakit perut dan diare Mual dan muntah

Injeksi konjungtiva, lakrimasi, fotobi Nyeri tekan pada otot-otot eksantem pada kulit (initial dan terminalrash) Kurva suhu bifasik/saddle back fever (suhu badan panas selama 3-7 hari, apireksi terjadi bebrapa jam sampai 2 haari, lalu drmam kembali) Lidah kotor Perdarahan kulit (peteki, purpura, ekimosis) Perdarahan saluran: epistaksis, melena, hematemesis. Hepatomegali.

DIAGNOSIS

DERAJAT PENYAKIT INFEKSI VIRUS DENGUE


Demam Sakit kepala, nyeri retro orbital, mialgia,artralgia Gejala diatas ditambah uji bendung positif Lab: tromisitopenia (<100.000/L),bukti kebocoran plasma

DD DBD gr I DBD gr II

gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Lab: tromisitopenia (<100.000/L),bukti kebocoran plasma

DBD III DBD IV

Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Trombositopenia (<100.oo/L), bukti kebocoran plasma.

Syok berat disertai dengan tekanan darah dan andi tidak terukur Lab; trombositopenia (<100.000/L), disertai kebocoran plasma

PENATALAKSANANAAN
Keluhan DBD (kriteria WHO 1997) Hb. Ht meningkat, trombo normal/menuru n

Hb, Ht, trombo normal

Hb, Ht normal Trombo 100.000150.000

Hb, Ht normal Trombo <100.000

Observasi Rawat jalan Periksa Hb,Ht, leuko, trombo/24 jam

Observasi Rawat jalan Periksa Hb,Ht, leuko, trombo/24 jam

Rawat

Rawat

PROTOKOL I PENANGANAN TERSANGKA (PROBABLE) DBD DEWASA TANPA SYOK

Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dpt dipulangkan dengan kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya. Jika keadaan penderita memburuk segera kembali ke UGD Hb, Ht normal tapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk rawat

PROTOKOL 2 PEMBERIAN CAIRAN PADA TERSANGKA DBD DEWASA DI RUANG RAAT


Volume cairan kristaloid yang dibutuhkan sesuai rumus berikut: 1500+ {20x(BB dlm Kg-20)} Bila Ht, Hb meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah cairan tetap seperti rumus diatas. Tetapi pemantauan Hb,Ht dilakukan tiap 12 jam Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%

PROTOKOL III PENATALAKSANAAN DBD DENGAN PENINGKATAN HT >20% Infus kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam dan dipantau 3-4 jam. Jika terjadi perbaikan cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Dilakukan pemantauan 2 jam kemudian. Jika terjadi perbaikan 3 ml/KgBB/jam Jika tetap mengalami perbaikan pemberian cairan dihentikan

PROTOKOL IV PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SPONTAN PADA DBD DEWASA

Jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti DBD y lain. Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit, PT, APTT/4-6 jam DIC Heparin FFPdef. faktor pembekuan PRC Hb <10 g/dl. Trombosit perdarahan masif dan spontan dengan jumlah trombosit < 100.000 disertai atau tanpa DIC

PROTOKOL V TATALAKSANAN DSS

Sekian...

TERIMA KASIH... ^_^