IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Tn. SH Laki-laki 18 th PALLANGGA /07/, GOWA
Pekerjaan
No RM Tanggal Pemeriksaan Nama Rumah Sakit
KELUHAN UTAMA
ANAMNESIS TERPIMPIN
: DEMAM
DIALAMI SEJAK 4 HARI YANG LALU. TIDAK TERUS MENERUS, WAKTU TIDAK MENENTU. DEMAM TURUN DENGAN OBAT PENURUN PANAS TAPI KEMUDIAN NAIK LAGI. SAKIT KEPALA (+) PERDARAH DARI HIDUNG (-) PERDARAH GUSI (-) BATUK (-) SESAK (-) MUAL (-) MUNTAH (-) NUH (-) BAB = BIASA, DARAH (-) BAK = LANCAR RIW. TETANGGA TERKENA DBD (+) 2 ORANG DAN D OPNAME
Status Gizi BB : 50 kg TB : 163 cm IMT : 24,7 kg/m2 (overweight) TTV TD : 110/70 Nadi : 80 x/menit (reguler, kuat angkat) Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 38 (axilla)
Pemeriksaan Fisik
KU: CM/SS/GB KEPALA Ekspresi: biasa Simetris muka: KIKA Deformitas : (-) Rambut: hitam, sukar dicabut MATA Eksoftalmus/ enoftalmus : (-) Gerakan :dbn Tek bola mata: dbn Kelopak mata: dbn Konjungtiva : anemis (+) Kornea: jernih Sklera: ikterus (-) Pupil : isokor, rcl +/+ rctl +/+
Telinga Pendengaran Tophi Nyeri tekan di prosessus mastoideus Hidung Perdarahan : (-) Sekret : (-) Mulut Bibir : tidak ada kelainan Tonsil : T1-T1 Gigi geligi : caries (+) Farings : hiperemis (-) Gusi : perdarahan (-) Lidah : tremor (-), kotor (-)
Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok : DVS : Pembuluh darah : Kaku kuduk : Tumor : Dada Bentuk : Pembuluh darah : Buah dada : Sela iga :
: tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran R-2 cmH2O tidak ada kelainan (-) (-) normochest, kiri=kanan tidak ada kelainan simetris, gynecomasti (-) dbn D=S
Paru Palpasi Fremitus raba = D=S, Nyeri tekan : (-), MT (-) Perkusi Paru kiri : sonor Paru kanan : sonor Batas paru hepar : ICS VI dextra anterior Batas paru belakang kanan : setinggi CVTh.IX Batas paru belakang kiri : setinggi CVTh.X Auskultasi Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi tambahan : Rh -/- Wh -/-
Jantung Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC teraba ICS VI Perkusi : pekak Auskultasi : BJ I/II murni regular, BT (-) Perut Inspeksi : cembung, ikut gerak napas Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal Palpasi : NT (-), MT (-) Hepar : ttb Lien : ttb Perkusi : timpani
: : : :
Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan Rektum: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : edema -/- , tanda2 perdarahan (RL)+/+
PEMERIKSAAN ANJURAN
DR/hari,
Albumin, Ur, Cr, GOT, GPT, elektrolit, NS1 Urinalisis EKG Foto thorax
ELEKTROLIT Na 139
3.19
Cl
105
DIAGNOSIS SEMENTARA
DHF grade I
Penatalaksanaan awal
Follow Up Harian
Tanggal H-1 16/07/13 T :110/70 N: 76x P:18x S: 37,8C WBC: 5.4.103 RBC: 5.23.106 HB: 15.1 HCT: 44.3% PLT: 26.103
Perjalanan Penyakit S : demam (+) hari ke 5, sakit kepala (+). O: SS/GL/CM Anemis(-), ikterus( ) DVS R-2 cmH2O BP : Bronkovesicular BJ : I/II reguler, BT(-) Abd: peristaltik (+) kesan normal H/L:ttb BAB: biasa BAK: Lancar A: DHF grade I
Instruksi P: Banyak minum IFVD RL 40 tpm PCT 500 mg 3x1 Anjuran DR/hari
Perjalanan Penyakit S : Demam (-), sakit kepala (+) O: SS/GL/CM Anemis( -), ikterus( ) DVS R-2 cmH2O BP : Bronkovesicular BJ : I/II reguler, BT(-) Peristaltik (+) kesan N H/L ttb BAB: biasa BAK: Lancar
Anjuran : DR/hari
WBC: 6.5.103 RBC: 5.28.106 HB: 14.5 HCT: 44.6% PLT:41.103 A : DHF gr I
Perjalanan Penyakit S : demam (-), sakit kepala (-) O:SS/GL/CM Anemis( -), ikterus( ) DVS R-2 cmH2O BP : Bronkovesicular BJ : I/II reguler, BT(-) Peristaltik (+) kesan N H/L ttb BAB : Biasa BAK : Lancar A : DHF gr I
RESUME
Seorang , 18 tahun MRS dengan keluhan demam. Dialami sejak 4 hari yang lalu. Tidak terus menerus, waktu tidak menentu. Turun jika minum obat, tapi kemudian naik lagi. Sakit kepala (+). Batuk (-) sesak (-) Mual (-) muntah (-) NUH (-) BAB: Biasa BAK: Lancar Riwayat perdarah gusi (-), riw. Perdarahan hidung (-) Riwayat tetangga yang menderita DBD (+) 2 orang
CONT...
Pemfisis Status Gizi BB : 50 kg TB : 163 cm IMT : 24,7 kg/m2 (overweight) TTV TD : 110/70 Nadi : 80 x/menit (reguler, kuat angkat) Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 38 (axilla) Paru Inspeksi : hemithoraks simetris D=S Palpasi : NT(-) MT (-) Perkusi : Sonor D=S Auskultasi : BP: Vesikuler, BT: Rh -/- Wh -/-
CONT...
Jantung
: Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba ICS VI : Pekak (+) : BJ I/II murni reguler, Bising (-)
: datar, ikut gerak napas : bising/peristaltik (+) kesan normal :NT (-) MT (-) : timpani (+)
Abdomen
CONT...
Hasil Laboratorium WBC : 2.3.103 RBC : 5.41.106 HB :15 g/dl HCT : 45.4% PLT :24.103
DISKUSI
PENDAHULUAN
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue /DBD (dengue haemorrhagic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi pembasaran plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
ETIOLOGI
Demam dengue dan berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue.
PATOGENESIS
Infeksi virus dengue Respon Humoral Antibodi Dependent Enhancement Respon Seluler Monosit dan Makrofag Fagositosis virus dan opsonisasi
Aktivasi Kompleme n
CONT...
Tromositopenia Kebocoran Plasma Koagulopati
KELUHAN POKOK
TANDA PENTING
suhu meningkat tiba-tiba Sakit kepala supra/retroorbital Nyeri otot dan tulang belakang (breakbone fever) Gusi berdarah ketika menyikat gigi Sakit perut dan diare Mual dan muntah
Injeksi konjungtiva, lakrimasi, fotobi Nyeri tekan pada otot-otot eksantem pada kulit (initial dan terminalrash) Kurva suhu bifasik/saddle back fever (suhu badan panas selama 3-7 hari, apireksi terjadi bebrapa jam sampai 2 haari, lalu drmam kembali) Lidah kotor Perdarahan kulit (peteki, purpura, ekimosis) Perdarahan saluran: epistaksis, melena, hematemesis. Hepatomegali.
DIAGNOSIS
DD DBD gr I DBD gr II
gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Lab: tromisitopenia (<100.000/L),bukti kebocoran plasma
Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah) Trombositopenia (<100.oo/L), bukti kebocoran plasma.
Syok berat disertai dengan tekanan darah dan andi tidak terukur Lab; trombositopenia (<100.000/L), disertai kebocoran plasma
PENATALAKSANANAAN
Keluhan DBD (kriteria WHO 1997) Hb. Ht meningkat, trombo normal/menuru n
Rawat
Rawat
Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dpt dipulangkan dengan kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya. Jika keadaan penderita memburuk segera kembali ke UGD Hb, Ht normal tapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat. Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk rawat
Volume cairan kristaloid yang dibutuhkan sesuai rumus berikut: 1500+ {20x(BB dlm Kg-20)} Bila Ht, Hb meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah cairan tetap seperti rumus diatas. Tetapi pemantauan Hb,Ht dilakukan tiap 12 jam Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%
PROTOKOL III PENATALAKSANAAN DBD DENGAN PENINGKATAN HT >20% Infus kristaloid 6-7 ml/kgBB/jam dan dipantau 3-4 jam. Jika terjadi perbaikan cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam. Dilakukan pemantauan 2 jam kemudian. Jika terjadi perbaikan 3 ml/KgBB/jam Jika tetap mengalami perbaikan pemberian cairan dihentikan
Jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti DBD y lain. Pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit, PT, APTT/4-6 jam DIC Heparin FFPdef. faktor pembekuan PRC Hb <10 g/dl. Trombosit perdarahan masif dan spontan dengan jumlah trombosit < 100.000 disertai atau tanpa DIC
Sekian...