NO Borang 28 November 2020

.
1. 118893
Ny. Mujiyem
56 tahun

S:
Keluhan utama: Anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan
RPS : kurang lebih 1 hari yang lalu keluarga pasien mengatakan pasien tidak
bisa menggerakkan kakidan tanganbagian kanan, kaki dan tangan tidak bisa
digerakkan dirasakan secara mendadak, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+)
RPD: pasien memiliki riwayat hipertesi tidak terkontrol kurang lebih 10 tahun

O:
Tanda vital
 KU: Baik, Composmentis
 GCS: E4M5V6
 TD: 120/90 mmHg
 HR: 90x/ menit
 RR: 22x/ menit
 T: 36,0oc
Pemeriksaan Fisik Anggota Gerak
 Kekuatan ektremitas atas bawah :0/3|0/3
 Refleks fisiologis ektremitas atas bawah : -/++|-/++
 Refleks patologis ektremitas atas bawah : + (hoffman tromer)/-| +(babinski,
chadok)/-
 Atrofi ektremitas atsa bawah : -/-|-/-
 Klonus :-
Hasil Laboratorium tanggal 14 November 2020
Darah rutin:
 Hb: 14,7
 Ht: 45
 Trombosit: 207
 Leukosit 11,9
  Eritoisit: 5,13

A:
Stroke Hemoragik

P:
Inf. RL 20 tpm
Inj. Asam tranexamat 500 mg
Inj. Ranitidine/ 8 jam
Amblodipine 10 mg P.O

2. 071932
Ny. Etik Andriati
31 tahun

S:
Keluhan utama: kenceng-kenceng
RPS: kurang lebih 30 menit yang lalu pasien merasakan kenceng- kenceng
semakin lama semakin sering dan semakin kuat, ketuban pecah (-), lendir darah
(-), pasien saat ini hamil anak kedua, nyeri kepala (-), kaki bengkak (-)
RPD: anak pertama lahir secara SC di RS, usia anak pertama 4 tahun, riwayat
SC (+), riwayat tekanan darah tinggi saat hamil (-), riwayat demam saat hamil
(-), riwayat batuk pilek saat hamil (-)

O:
Tanda vital
 KU: Baik, Composmentis
 GCS: E4M5V6
 TD: 160/90 mmHg
 HR: 92x/ menit
 RR: 22x/ menit
 T: 36,6oc
Pemeriksaan Fisik Obstetri
 Leopold I-IV: terba bulat lunak 1, tahanan memanjajng sisi kiri ibu, teraba
 1 bulat keras belum masuk PAP
 DJJ: 140x/ menit
 VT: lendir darah (-), air ketuban (-), belum ada pembukaan
Hasil Laboratorium tanggal 17 November 2020
Darah rutin:
 Hb: 10,7
 Ht: 34
 Trombosit: 239
 Leukosit 11,6
 Eritrasit: 4,06

A:
Perempuan 31 tahun G2P1A0 usia kehamilan 39 minggu
CPD

P:
Re SC
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Inj. Ranitidine/ 8 jam
Cefadroxile 500 mg / 8 jam P.O
Asam mefenamat 500mg/ 8 jam P.O
3. 132888
Tn. Tukino
72 tahun

S:
Keluhan utama: Sesak Nafas
RPS: kurang lebih 1 minggu yang lalu pasien mengatakan sesak nafas, sesak
nafas dirasakan semakin hari semakin berat, sesak dirasakan jika pasien
berjalan kurang lebih 200 meter,sesak berkurang jika pasien beristirahat
keringat saat malam hari (+), tidur dengan 2 bantal (+), batuk pilek (-), demam
(-).
RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat Asma (-)
O:
Tanda vital
 KU: Baik, Composmentis
 GCS: E4M5V6
 TD: 100/60 mmHg
 HR: 87x/ menit
 RR: 26x/ menit
 T: 36,7oc
Pemeriksaan Fisik Thorax
 Paru- paru:
Inspeksi: simentri kanan kiri saat statis dan dinamis
Palpasi: stem fremitus kanan= kiri
Perkusi: suara sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+) menurun, RBK (+/+) SIC V kebawah
pada paru kanan dan kiri, RBH (+/+) pada basal paru kanan dan kiri, wheezing
(-/-)
 Cor:

Inspeksi : IC tampak di SIC VI 2cm lateral linea midclavicular sinistra

Palpasi : IC teaba di SIC VI 2 cm laretal linea midclavicular sinistra, kuat
angkat (+), pulsus epigastric (-), sternal lift (-)
Perkusi : Batas atas SIC II linea parasternal sinistra batas kanan linea
paasternal dextra batas kiri SIC VI 2 cm lateral lineia midclavicular sinistra
pinggang jantung mendatar
Auskultasi: BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
Hasil Laboratorium tanggal 16 November 2020
Darah rutin:
 Hb: 10,3
 Ht: 30
 Trombosit: 71
 Leukosit 169,6
 Eritrosit: 3,40
 Eosinofil: 0
  Basofil:0,0
 Netrofil: 90
 Limfosit:6
 Monosit:4
X-Foto Thoraks tanggal 16 November 2020
Kesan: kemungkinan bronkitis dan cardiomegali

A:
CHF
Aritmia Cordis

P:
Inf.Asering 20 tpm
Inj. Furosemid 1 ampul/ 8 jam
Clopidogrel 1x1 P.O
4. 132190
Ny. Sri Subekti
34 tahun

S:
Keluhan Utama: Kenceng-kenceng
RPS: kurang lebih 30 menit yang lalu pasien merasakan kenceng- kenceng
semakin lama semakin sering dan semakin kuat, ketuban pecah (+) sejak usia
kehamilan 34 minggu, lendir darah (+), nyeri kepala (-), kaki bengkak (-)
RPD: riwayat SC (-), riwayat tekanan darah tinggi saat hamil (-), riwayat
demam saat hamil (-), riwayat batuk pilek saat hamil (-),

O:
Tanda vital
 KU: Baik, Composmentis
 GCS: E4M5V6
 TD: 160/90 mmHg
 HR: 92x/ menit
 RR: 22x/ menit
  T: 36,6oc
Pemeriksaan Fisik Obstetri
 Leopold I-IV: terba bulat lunak 1, tahanan memanjajng sisi kiri ibu, teraba
1 bulat keras belum masuk PAP
 DJJ: 140x/ menit
 VT: lendir darah (+), air ketuban (+), pembukaan 3
Hasil Laboratorium tanggal 17 November 2020
Darah rutin:
 Hb: 13,8
 Ht:42
 Trombosit: 237
 Leukosit: 24,1
 Eritrasit: 4,44

A:
Perempuan 34 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu
Inpartu kala I fase aktif
KPD

P:
Inf. RL 20 tpm
Terminasi kehamilan
5. 131887
An. Ahmad Yafii Musyafa
15 tahun

S:
Keluhan Utama: muntah- muntah
RPS: kurang lebih lebih 30 menit yang lalu pasien mengeluhkan muntah-
muntah, muntah- muntah dirasakan ≧5x/ hari, muntah darah (-), nyeri perut
(+), batuk pilek (-), nyeri saat buang air kecil (+) saat pipis terasa anyang-
anyangan
RPD: riwayat Asma (-), Riwayat batuk lama (-), riwayat epilepsi (+)
O:
Tanda vital
 KU: Baik, Composmentis
 GCS: E4M5V6
 TD: - mmHg
 HR: 80x/ menit
 RR: 22x/ menit
 T: 36,6oc
Pemeriksaan Fisik Abdomen
 Inspeksi:supel, datar
 Auskultasi:BU meningkat
 Perkusi:timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi:nyeri tekan seluruh lapang abdomen, defans muskular (-)
Hasil Laboratorium tanggal 16 November 2020
Darah rutin:
 Hb: 13,1
 Ht:40
 Trombosit: 221
 Leukosit: 8,8
 Eritrasit: 4,59
Urinalisa:
 Spesiment epitel: 5-7

A:
Vomitus Profius
ISK
ADHD
CP

P:
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ondancetron 2,5 mg/ 8 jam
Inj. Metimazole 500 mg/ 12 jam
Sulcrafat 3x2 cth