MORNING REPORT

Laporan Kasus

Oleh : Hari Ilman Toni, S.Ked

Rabu, 26 Agustus 2020

KELOMPOK III
 Identitas Pasien
• Nama : Ny.R
• Umur : 56 thn
• Alamat : Lanjut
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Ruang : Bangsal Laki-laki
• Masuk RS : 25 Agustus 2020, pukul : 16.00 wib
• Dikasuskan : Pneumonia dd TB Paru
• DPJP : dr. Des Riyadi Anas, Sp.PD
• Dokter Jaga : dr. Wahyu Tanzil
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Sesak Nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
– Sesak nafas dirasakan sejak 1 jam sebelum masuk RS
– Sesak nafas dirasakan setelah pasien bangun tidur
– Sesak nafas dirasakan terus menerus
– Sesak nafas diperberat saat tidur terlentang
– Sesak nafas diperingan saat duduk bersandar
– Keluhan disertai lemas (+), pusing (+), demam (-), mual (-),
muntah (-), menggigil (+), batuk (+), dahak putih kehijauan (+),
keringat malam ( ), penurunan berat badan ( ), batuk darah (-),
nyeri dada (-), terbangun karena sesak malam hari ( ), jantung
berdebar (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi Tidak Terkontrol
• Tuberculosis (+)
• Penyakit Jantung (-)
• Dm (-)
 Riwayat Penggunaan Obat
• Riwayat penggunaan obat selama 6 bulan,
Lebih kurang 30 tahun lalu
• Amlodipin 10 mg/ 24 jam
• Flunarizin 10 mg / 8 jam
• Metoklopramid 10 mg / 8 jam
• Zink 40 mg / 24 jam
• Paracetamol 500 mg/ 8 jam
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Hipertensi (-)
• Asma (-)
• Dm (-)
• Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Sosial Ekonomi
• Pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
• Status pembayaran : BPJS
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Pasien tampak sesak
• Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (M6V5E4)

• Tanda Vital : TD = 120/70 mmHg

Nadi arteri radialis =118x/menit, reguler, isi tegangan cukup
RR = 34x/menit
Suhu = 36,8°C
SpO2 = 83% -> 98% dengan O2 NRM 10 lpm

• Kulit : Sianosis (-), Ikterik (-)

• Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil
isokor 3 mm/3mm, reflek cahaya (+/+)
• Hidung : Epistaksis (-)
• Telinga : Discharge (-)
• Mulut : Sianosis (-), Pursed Lips Breathing (-)
 Pemeriksaan fisik
• Leher : Trakea deviasi ke kanan, pembesaran kelenjar getah
bening (-), JVP ( )
• Thorax : Simeteris, retraksi otot dada (-), sela iga melebar (-),
barrel chest (-)
• Paru depan :
Ins : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar vesikuler (+/+) , ronki basah kasar di
basal paru (+/+), wheezing setinggi ics II(-/+)
• Paru belakang sulit dinilai
 Pemeriksaan fisik
• Jantung :
In : Ictus cordis tampak ICS V LMCS
Pa : Ictus cordis teraba ICS V LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift
( ), pulsasi parasternal ( ), pulsasi epigastrium ( )
Pe : Batas kiri atas : ICS II LPSS
Batas kanan atas : ICS 2 LPSD
Batas kiri bawah : ICS V LMCS
Batas kanan bawah : ICS VI LPSD
Au : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen
Ins : Datar
Au : Bising Usus (+) normal
Pa : Soepl, Nyeri tekan (-), hepar dan lien teraba (-)
Pe : Timpani (+), Hepatomegali (-), shifting dullnes (-)
 Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing -/- -/-
Sianosis -/- -/-
EKG
Pemeriksaan Penunjang
Irama : Sinus
HR : 125 x/menit
Axis :
Gel P :
PR interval : 0,18
QRS komplek : 0,08 detik
Segmen ST : Isoelektrik
Gel T : T inverted V1, (+)II,III,aVf,
Lain-lain : Q patologis V2, V1, P pulmonal, RVH (+)
Kesan :
Pemeriksaan foto thoraks

• Infiltrat di basal paru

kanan dan kiri
• Fibrosis di basal paru
kanan
• Tampak deviasi trakea
ke kanan
• Tampak tenting
diafragma
• Cor dalam batas
normal
Pemeriksaan darah

Glukosa sewaktu 224 mg/dl

Ureum 13 mg/dl
Creatinin 0,5 mg/dl
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Parameter Hasil Nilai Normal Keterangan
WBC 13.23 x10^3/uL 4.00 – 10.00 H
Neu% 78.6 % 50.0 – 70.0 H
Lym% 11.6 % 20.0 – 40.0 L
Mon% 8.5 % 3.00 – 12.0  
Eos% 1.0 % 0.5 – 5.0  
Bas% 0.3 % 0.0 – 1.0  
Neu# 10.40 x10^3/uL 2.00 – 7.00 H
Lym# 1.53 x10^3/uL 0.80 – 4.00  
Mon# 1.13 x10^3/uL 0.12 – 1.20  
Eos# 0.13 x10^3/uL 0.02 – 0.50  
Bas# 0.04 x10^3/uL 0.00 – 0.10  
RBC 4.04 x10^6/uL 3.50 – 5.00  
HGB 12.0 g/dL 11.0 – 15.00  
HCT 36.6 % 37.0 - 47.0 L
MCV 90.6 fL 80.0 – 100.0  
MCH 29.7 pg 27.0 - 34.0  
MCHC 32.7 g/dL 32.0 – 36.0  
RDW-CV 11.8 % 11.0 – 16.0  
RDW-SD 45.4 fL 35.0 – 56.0  
PLT 388 x10^3/uL 100 - 300 H
MPV 7.7 fL 6.5 – 12.0  
PDW 15.9 9.0 – 17.0  
PCT 0.300 % 0.108 – 0.282 H
ALY% 0.1 % 0.0 – 2.0  
LIC% 0.5 % 0.0 – 2.5  
ALY# 0.01 x10^3/uL 0.00 – 0.20  
LIC# 0.07 x 10^3/uL 0.00 – 0.20  
>> HASIL TCM NEGATIF
 Daftar Abnormalitas
1. Sesak nafas
2. Lemas
3. Pusing
4. Wheezing
5. Ronki basah kasar
6. Batuk berdahak
7. Infiltrat Paru
8. Fibrosis Paru
9. Deviasi Trakea
10.Riwayat Hipertensi
11.Riwayat Tuberkulosis Paru
12.GDS = 224 mg/dL
13.WBC 13.23 x10^3/uL, Neu% 78.6 %, Neu# 10.40 x10^3/uL,
PLT 388 x10^3/uL, PCT 0.300 %
14.Lym% 11.6 %, HCT 36.6 %
 Diagnosis Kerja
1. Sesak nafas 8. Fibrosis Paru
9. Deviasi Trakea
2. Lemas
10. Riwayat Hipertensi
3. Pusing
11. Riwayat Tuberkulosis Paru
4. Wheezing 12. GDS = 224 mg/dL
5. Ronki basah kasar 13. WBC 13.23 x10^3/uL, Neu% 78.6 %,
6. Batuk berdahak Neu# 10.40 x10^3/uL,
7. Infiltrat Paru PLT 388 x10^3/uL, PCT 0.300 %
14. Lym% 11.6 %, HCT 36.6 %

• Pneumonia (1,2,3,5,6,7,13)
• Fibrosis Paru (1,8,)
• TB Paru (1,3,5,6,7,11)
• Hiperglikemia (2,3,12)
 Terapi UGD
• Oksigen sungkup 10L
• IVFD Nacl 20 tpm makro no 1
• IVFD RL 20 tpm makro no 1
• Nebu Ventolin no 1
• Nebu Combivent no1
• Nebu Pulmicort no1
 Terapi Bangsal zal wanita
Konsul dr. Des Riyadi Anas, Sp.PD
• Nebu Combivent /6 jam
• Nebu Pulmicort 1 mg /12 jam
• Cek RDT covid-19
• IVFD RL 20 tpm makro
• Inj levofloxacin 500 mg/24 jam iv
• Nac 200 mg/ 8 jam
• Metil Prednisolon 16 mg 2-0-1
• Diet 2100 kkal
• ACC Rawat Inap
 Rencana Pemecahan Masalah
- Pneumonia >>
- Fibrosis Paru >>
- SOPT >> spirometri
- HIPERGLIKEMI >> cek GDS, GD2PP, GDP, HbA1c
Follow up (26 Agustus 2020)
S : Sesak nafas(+), batuk berdahak (+), kepala pusing (+)
O : kesadaran : Composmentis
TD : 120/70 mmHg HR: 114 x/m SpO2 : ( )
RR : 30 x/m Nadi : 114 x/menit
T : 36,4 c GD1 : 233 mg/dl
Paru depan :
Ins : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar Vesikuler (+/+) , Ronki basah kasar di basal paru (+/+), wheezing (-/-)
Paru belakang sulit dinilai
Jantung :
In : Ictus cordis tampak ICS V LMCS
Pa : Ictus cordis teraba ICS V LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift ( ), pulsasi
parasternal ( ), pulsasi epigastrium ( )
Pe : Batas kiri atas : ICS II LPSS
Batas kanan atas : ICS 2 LPSD
Batas kiri bawah : ICS V LMCS
Batas kanan bawah : ICS VI LPSD
Au : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Ins : Datar
Au : Bising Usus (+) normal
Pa : Soepl, Nyeri tekan (-), hepar dan lien teraba (-)
Pe : Timpani (+), Hepatomegali (-), shifting dullnes (-)
Follow up (26 Agustus 2020)
A : Infiltrat Paru
Fibrosis Paru
SOPT
HIPERGLIKEMIA
P : Nebu Combivent/ 6 jam
Nebu Pulmicort/ 12 jam (Stop)
Infus RL 20 tpm makro
Infus Levofloxacin 500 mg iv /24 jam
Nac 200 mg PO/ 8 jam
Metil Prednisolon 16 mg PO 2-0-1 (Stop)
Diet 2100 kkal
Cek GD I, GD II, HBA1C
Cek TCM
Injeksi Novorapid
Follow up (27 Agustus 2020)
S : Sesak berkurang, batuk berdahak (+), kepala pusing (-)
O : kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg HR: 114 x/m
RR : 27 x/m Nadi : 100 x/menit
SpO2 : 97% T : 36,4 c
JVP : 5 + 1,5 cmH2O
GDP = 187 mg/dl, TTGO = 179 mg/dl, HBA1C = 5,9%, TCM = Negatif
Paru depan :
Ins : Simetris statis dinamis
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar Vesikuler (+/+) , Ronki basah kasar di basal paru (+/+), wheezing (-/-)
Paru belakang :
Ins :
Pa :
Pe :
Au :
Jantung :
In : Ictus cordis tampak ICS V LMCS
Pa : Ictus cordis teraba ICS V LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift ( ), pulsasi
parasternal ( ), pulsasi epigastrium ( )
Pe : Batas kiri atas : ICS II LPSS
Batas kanan atas : ICS 2 LPSD
Batas kiri bawah : ICS V LMCS
Batas kanan bawah : ICS VI LPSD
Follow up (27 Agustus 2020)
Abdomen :
Ins : Datar
Au : Bising Usus (+) normal
Pa : Soepl, Nyeri tekan (-), hepar dan lien teraba (-)
Pe : Timpani (+), Hepatomegali (-), shifting dullnes (-)

A : Infiltrat Paru
Fibrosis Paru
SOPT
HIPERGLIKEMIA

P : Nebu Combivent/ 6 jam

Infus RL 20 tpm makro
Infus Levofloxacin 500 mg iv /24 jam
Nac 200 mg PO/ 8 jam
Injeksi Novorapid
Diet 2100 kkal
Metformin 500 mg