LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. M. Abdul Hakam, Sp.PD
Penyusun:
Dona Christin Victe
406171028
Identitas Pasien
• Nama pasien : Ny. K
• Usia : 52 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Alamat : Semarang
• Pekerjaan : ibu rumah tangga
• Ruang : Nakula 2
• No.RM : 216473
• Tanggal Masuk: 23 Oktober 2018
Anamnesis
• Keluhan utama : Sesak
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan terus menerus dan tidak ada
perubahan saat beristirahat dan beraktifitas sejak 8 bulan yang lalu setelah pasien
menjalani HD tetapi sejak 4 hari yang lalu SMRS keluhan sesak semakin bertambah
berat, namun sesak yang dialami pasien namun tidak disertai mengi. Pasien juga
mengeluh bengkak pada kaki dan tangan. Terdapat nyeri dada bagian kanan yang
timbul saat menarik nafas yang dalam. Pasien juga mengatakan lebih nyaman tidur
miring kekanan. Pasien juga mengeluh batuk yang terkadang muncul. BAK dirasakan
sedikit tetapi BAB tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
• Riw. Sakit serupa sebelumnya (+) tetapi tidak seberat sekarang
• Riwayat penyakit ginjal (+) sejak 8 bln yang lalu  HD sejak 8 bln yang lalu
(seminggu 2 x)
• Riwayat DM (+) sejak 18 thn yang lalu
• Riwayat HT (+) sejak 18 thn yang lalu
• Riwayat alergi obat dan makanan –

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat DM (+)  ibu
• Riwayat HT (+)  ibu
• Riwayat alergi obat dan makanan –
Pemeriksaan Fisik
• KU : tampak kesakitan sedang, Kesadaran : CM
• TD : 175/87 mmHg
• N : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
• RR : 30x/menit
• t : 36,50 C
• Kepala : normocephalic
• Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-)
• Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
• Hidung : simetris, nafas cuping hidung (+), epistaksis (-), discharge (-)
• Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
• Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
• Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-),
nyeri tengkuk (-)
PF Thoraks Paru
Inspeksi Anterior Posterior
Palpasi Nyeri tekan (-), nodul (-), Stem Nyeri tekan (-), nodul (-), Stem
Fremitus sisi kanan melemah Fremitus sisi kanan melemah
Perkusi Redup mulai dari ICS 4 kanan Redup mulai dari ICS
Auskultasi Suara napas vesikuler (+/+) Suara napas vesikuler (+/+)
Wheezing minimal (+/+) Wheezing minimal (+/+)
Ronkhi basah kasar (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+)
PF Jantung
• Inspeksi: Ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba dan tidak terdapat thrill
• Perkusi : redup
 Batas AtasICS II Parasternalis Sinistra
 Batas KananICS IV Linea Sternalis Dextra
 Batas KiriICS V, dua jari dari linea mid-clavicula
• Auskultasi :
 Katup aorta BJ I-II Reguler
 Katup mitralBJ I-II Reguler
 Katup tricuspid BJ I-II Reguler
 Gallop -
 Murmur -
PF abdomen
• Inspeksi : Tampak cembung, sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-),
hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), massa (-), pulsasi aorta (-).
• Auskultasi : Bising usus + normal (8x/menit), Bruit (-)
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok cva (-/-)
• Palpasi : Nyeri tekan perut kiri bawah(-) , supel, nodul (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), shifting dullness ?? Air fluid wave ???
Ekstremitas
• Edema + +
+ +

• Akral hangat + +
+ +
Pemeriksaan penunjang
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 9.1 g/dl 11.7-15.5 g/dl
Hematokrit 28.9 % 35-47
Jumlah Leukosit 15.4 g/dl 3,6-11
Jumlah Trombosit 394 /microL 150-400
GDS 84 70 - 110 g/dl
Ureum 91.5 17 – 43 mg/dL
Kreatinin 6.2 0.5 – 0.8 mg/dL
Na 141 134 – 147 mmol/L
K 5.10 3.5 – 5 mmol/L
Ca 1.23 1.12 – 1.32 mmol/dL
Pemeriksaan penunjang
X-Foto thorak
 Ujung double lumen catheter berada pada kontur atriocaval junction
 Cor tidak dapat dinilai
 Gambaran bronkopneumonia
 Efusi pleura dupleks (kanan >kiri)
 Data abnormalitas
1. Sesak 13. Pf paru : pergerakan napas sisi kanan lebih
2. Bengkak pada kaki dan tangan lambat, stem fremitus menurun, redup,
3. Nyeri dada bagian kanan yang timbul saat suara napas vesikuler menurun, RBK
menarik nafas 14. Edem ekstremitas atas dan bawah
4. Nyeri kepala berdenyut didaerah dahi yang 15. Hemoglobin rendah
menjalar ke leher 16. Hematokrit rendah
5. Batuk 17. Leukositosis
6. Riwayat penyakit ginjal 18. Ureum tinggi
7. Riwayat penyakit HT 19. Kreatinin tinggi
8. Riwayat penyakit DM 20. X-foto :
9. TD 175/87 mmHg - cor tidak dapat dinilai
10. Tachypneu - gambaran brpn
11. Konjungtiva anemis - efusi pleura dubpleks (kanan > kiri )
12. Nafas cuping hidung
Daftar masalah
 1,2,6,7,8,10,11,12,14,15,18,19  CKD stage 5 + anemia
 1,3,10,12,13,20  Efusi pleura
 4,7,9  HT
 8  DM
 1,5,10,12, 20  BRPN
Problems 1: CKD stage 5 + anemia
Assessment : Asidosis metabolik??
• Ip Dx : BGA (blood gas analysis)
• Ip Rx : Hemodialisa
• Ip Mx : Monitoring kadar ureum dan kreatinin
• Ip Ex : Menjelaskan dan mengedukasi pasien tentang penyakit ginjalnya
dan diminta untuk diet rendah protein
Problems 2 : Efusi Pleura
Assessment : transudat?? Eksudat ??
• Ip Dx : Pungsi diagnostik , Pungsi terapeutik
• Ip Rx : -
• Ip Mx : RR, sesak nafas
• Ip Ex : - Menjelaskan mengenai tindakan efusi pleura
- Motivasi pungsi pleura
Problems 3 : HT grade 2
Assessment : komplikasi ??
• Ip Dx : fundus
• Ip Rx : - Candsartan 1 x 16 mg
- Furosemid 2 x 40 mg
• Ip Mx : tekanan darah
• Ip Ex : - menjelaskan mengenai penyakit hipertensi
- menjelaskan cara minum obat dan menjelaskan bahwa pemberian
obat antihipertensi jangka panjang
Problems 4 : DM tipe 2
Assessment : komplikasi??
• Ip Dx : fundus
• Ip Rx : acarbose 3 x 500 mg
• Ip Mx : GDS
• Ip Ex : - penjelasan tentang penyakit
- gaya hidup sehat  olahraga, menhindari rokok, menjaga pola
makan
Problems 5 : BRPN
Assessment : mencari etiologi ??
• Ip Dx : Pengecatan gram
• Ip Rx : ambroxol 3x30 mg, cefixime 2x100mg
• Ip Mx : Monitor RR
• Ip Ex : memakai masker, edukasi etika batuk