LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

Disusun oleh:
Dr.Victhoria A Paragaye

Dokter Pembimbing:
dr. numyanti

Disusun untuk melaksanakan tugas

portofolio interenship di RSUD Yowari

RSUD YOWARI
KABUPATEN JAYAPURA
2016

DAFTAR ISI
Bab 1. Pendahuluan ..............................................................................................3
Bab 2. Laporan Kasus .............................................................................................
2.1.Identitas penderita .......................................................................................5
2.2.Anamnesis ...................................................................................................5
2.3.Pemeriksaan fisik ........................................................................................7
2.4.Pemeriksaan penunjang ...............................................................................9
2.5.Resume ......................................................................................................12
2.6.Diagnosis kerja ..........................................................................................13
2.7.Penatalaksanaan ........................................................................................13
2.8.Prognosis ...................................................................................................13
Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus...................................................................18

Bab 1. Pendahuluan
Diabetes melitus (DM) adalah gangguan metabolik yang secara genetik
dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
glukosa. Pada DM glukosa dimetabolisme dengan bantuan dua enzim yang
dihasilkan oleh pulau langerhans di pankreas yaitu insulin dan glukagon. Insulin
digunakan untuk membantu transfer glukosa ke sel serta merendahkan kadar
glukosa darah, sedangkan glukagon befrungsi sebaliknya. Sehingga pada
gangguan insulin glukosa akan banyak ditemukan di darah dan akan menimbulkan
manifestasi yang khas bagi pasien DM. Manifestasi klinis DM diantaranya adalah
peningkatan pengeluaran urin (poliuri), peningkatan nafsu makan (polifagi), dan
peningkatan rasa haus (polidipsi). Jika tidak ditangani dengan baik, dapat
menyebabkan komplikasi-komplikasi yang berbahaya (Price dan Wilson, 2006).
World Health Organization (WHO) memperkirakan pada tahun 2025,
jumlah penderita DM membengkak menjadi 300 juta orang. Data WHO yang lain
menyebutkan bahwa pada tahun 2025, Indonesia akan menempati peringkat
nomor lima sedunia dengan jumlah penderita DM sebanyak 12,4 juta orang dan
pada tahun 2030 prevalensi diabetes di Indonesia mencapai 21,3 juta penderita
(Suyono, 2006).
Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, toleransi glukosa
terganggu (TGT) dan glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sehingga dapat
ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT
merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5 sampai 10 tahun kemudian
1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap dan 1/3 lainnya
kembali normal. Adanya TGT seringkali berhubungan dengan resistensi insulin.
Pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan
kelompok normal. TGT seringkali berkaitan dengan penyakit kardiovaskuler,
hipertensi dan dislipidemia.

Individu dengan DM mudah terjadi penyakit yang berhubungan dengan

aterosklerosis, dan diyakini bahwa lebih dari dua pertiga kematian pasien DM
akibat penyakit arterial. Pada satu penelitian (Helsinki policeman study) untuk
setiap faktor risiko dan pada setiap tingkatan risiko, angka kematian penyakit
jantung koroner 3 kali lebih tinggi pada pasien DM daripada individu normal
(Libby, 2003).
Aterosklerosis sebagai komplikasi kardiovaskular dari DM diramalkan
pada tahun 2020 sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas di masyarakat
yang sedang berkembang oleh karena adanya perubahan pola hidup yang tidak
sehat. Aterosklerosis dapat menyebabkan iskemia, infark jantung, stroke,
hipertensi renovaskular dan penyakit oklusi tungkai bawah. Lesi ateroma yang
mengenai arteri renalis dapat menyebabkan hipertensi renovaskular sekitar 6070% (Libby, 2003).

Bab 2. Laporan kasus

2.1 Identitas Pasien

Nama

: Ny. Lisnawati

Umur

: 56 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: yahim

Status

: SPM

Pendidikan

: SD

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 28 Juni 2016

Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2016

Tanggal KRS

: 04 Januari 2014

No. RM

: 19.-.-

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan kepada pasien dan anak
pasien pada tanggal 29 Juni 2016 di Ruang interna RSUD YOWARI.
2.2.1

Keluhan Utama
Pasien mengalami nyeri kaki kiri dan kanan.

2.2.2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien jatuh di kamar mandi sekitar 20 hari sebelum MRS, kemudian

terjadi lebam di kaki kiri, yang lama-lama jadi gelembung dan keluar cairan.
Awalnya diameter luka kurang lebih sekitar 3cm. Lalu, diberi minyak tawon,
namun luka tidak membaik. Kemudian luka diberi propolis (madu), pasien merasa
luka menjadi membaik. Pasien sempat berobat ke dokter umum, diberi antibiotik
dan rawat luka. Namun, 15 hari kemudian kaki kanan pasien juga luka seperti
kaki kiri pasien. Pasien mengaku memang jarang menggunakan alas kaki.
Kemudian, pasien periksa ke mantri dan mendapatkan OHO, namun pasien tidak
tahu namanya. Pasien juga menerapkan diet dengan makan nasi jagung, diet

rendah gula serta meminum susu diabetasol. Dua hari kemudian, pasien merasa
lemas, mata berkunang dan tremor. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+). Lalu
pasien dibawa ke IGD RSUD. dr. YOWARI.
2.2.3

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu. Riwayat

Diabetes Mellitus disangkal.

2.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Keluarga tidak ada yang

memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

2.2.5

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat memeriksakan diri ke dokter umum saat luka di pedis

dekstra, kemudian diberi obat antibiotik dan rawat luka. Pasien juga sempat ke
mantri sebelum ke RS, dan diberi OHO, namun pasien tidak tahu namanya. Pasien
minum obat captopril setiap kali pusing. Pasien juga senang mengkonsumsi jamu
asam urat.
2.2.6

Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi

Pasien adalah seorang istri dari kepala dusun. Namun, suami telah

meninggal 9 tahun lalu. Pasien tinggal bersama anaknya. Pasien tinggal di sebuah
rumah yang terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng,
beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Penghasilan suami tidak tetap,
3.000.000/tahun. Namun, biasanya suami mendapatkan penghasilan dari hasil
pemberian warga. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh anak-anaknya.

2.2.7

Anamnesis Sistem
- Sistem serebrospinal

: pusing (+), demam (+)

- Sistem kardiovaskular

: palpitasi (-), nyeri dada (-)

- Sistem pernapasan

sesak

napas

(-)batuk(-),

pilek

(-),

pernafasan cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), tidak ada
ketertinggalan gerak
- Sistem gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), tidak nafsu makan

- Sistem urogenital

: BAK lancar, tidak ada keluhan

- Sistem integumentum

: non pitting edema + ulkus pada pedis

dekstra sinistra
- Sistem muskuloskeletal

: tremor (+) pada ekstremitas superior,

edema (+) pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra
2.3 Pemeriksaan Fisik
2.3.1

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: cukup

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign

: TD

: 160/100 mmHg

nadi : 82 x/menit
RR

: 18 x/menit

suhu : 36.6oC
Pernapasan

: sesak (-), batuk (-), pusing (+)

- Kulit

: non pitting edema + ulkus pada pedis dekstra sinistra,

sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar limfe

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Otot

: tremor (+) pada ekstremitas superior, edema (+)

pada ekstremitas inferior, nyeri pada pedis dekstra dan sinistra

2.3.2

Tulang

: tidak ada deformitas

Status gizi

: BB

: 90 kg

TB

: 155cm

IMT

: 37,5

Pemeriksaan Khusus

a. Kepala

- Bentuk

: bulat, simetris

- Rambut

: hitam, keriting, tebal, tidak mudah dicabut

- Mata

: konjungtiva anemis : +/+

sklera ikterus

: -/-

eksoftalmus

: -/-

refleks cahaya

: +/+

Mata berkunang
- Hidung

: sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)

- Telinga

: sekret (-), bau (-), perdarahan (-)

- Mulut

: sianosis (-), bau (-),

b. Leher
- KGB

: tidak ada pembesaran

- Tiroid

: tidak ada pembesaran

- JVP

: Tidak meningkat

c. Thorax
1. Cor

2.

- Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

- Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

- Perkusi

: redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S

- Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Pulmo

DEXTRA
Inspeksi:
Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-)

SINISTRA
Inspeksi:
Retraksi (-)
Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi:
Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-)

Palpasi:
Fremitus raba (n)
Deviasi trakea (-)
Nyeri tekan (-)

Perkusi:
Sonor

Perkusi:
Sonor

Auskultasi:
Vesikuler (+)
Ronkhi (-)
Wheezing (-)

Auskultasi:
Vesikuler (+)
Ronkhi (-)
Wheezing(-)

d. Abdomen
- Inspeksi

: cembung

- Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit

- Perkusi

: tympani

- Palpasi

: soepel, nyeri tekan abdomen (-), hepatomegali (-)

e. Ekstremitas
- Superior

: akral hangat +/+, edema -/-, tremor (+)

- Inferior

: akral hangat +/+, edema +/+, ulkus pedis dekstra sinistra (+),

nyeri pedis dekstra sinistra (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang
2.4.1 Laboratorium

Pemeriksaan

28/06/2016

Nilai Normal

Hb (mg/dl)

14,6

11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3)

17,6

4,3-11,3 x 109/L

Hct (%)

41,7

40-47%

Trombosit (/mm3)

38

150-450 x 109 /L

SGOT (U/L)

37

10-31 U/L

SGPT (U/L)

37

9-36 U/L

Natrium

132,7

135-155 mmol/L

Kalium

3,79

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

99,1

90-110 mmol/L

Calcium

1,94

2,15-2,57 mmol/L

Magnesium

1,04

0,77-1,03 mmol/L

Fosfor

1,10

0,85-1,60 mmol/L

Kreatinin Serum

1,9

0,5-1,1 mg/dL

BUN

56

6-20 mg/dL

Urea

120

10-50 mg/dL

Asam Urat

9.9

2,0-5,7 mg/dL

Gula Darah Sewaktu

74

< 200 mg/dL

Pemeriksaan

30/06/2016

Nilai Normal

Hb (mg/dl)

20,4

11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3)

9,6

4,3-11,3 x 109/L

Hct (%)

56,3

40-47%

Trombosit (/mm3)

130

150-450 x 109 /L

Pemeriksaan

01/07/2016

Nilai Normal

Hb (mg/dl)

12,5

11,4-15,1 gr/dL

Leukosit (/mm3)

18,1

4,3-11,3 x 109/L

Hct (%)

38,1

40-47%

Trombosit (/mm3)

264

150-450 x 109 /L

Pemeriksaan

02/07/2016

Nilai Normal

65

<150 mg/dl

Hematologi

Faal Hati

Elektrolit

Faal Ginjal

Hematologi

Hematologi

Lemak
Trigliserida

10

2.4.2

Foto thorax

Gambar 2.1 Foto Thorax

Kesan: Bronkhitis, kardiomegali

2.5 Resume
AnamnesisSeorang wanita 56 tahun mengeluh nyeri kaki kanan dan kiri,
demam, pusing, tremor,pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 15tahun
lalu.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien cukup, kesadaran
compos mentis, anemis, torak dan pulmo dalam batas normal, namun
didapatkan edema+nyeri+ulkus pada ekstremitas inferior.
Pemeriksaan penunjang
Foto thorax
: Bronkhitis, kardiomegali

11

Lab

: GDA , Leukosit , Trombosit , SGOT , SGPT

, Kalsium , Magnesium Kreatinin serum , BUN , Urea ,

Asam Urat
2.6 Diagnosis Kerja
Diabetes Mellitus Tipe II + Ulkus Pedis dekstra sinistra+post hipoglikemia
2.7 Penatalaksanaan
Planing monitoring
Observasi vital sign pasien
Planing diagnostik
Foto thorax PA
Pemeriksaan GDA Rutin
Medikamentosa
Inf RL 20 tpm
Inj cefotaxime

3 x 1 gr

Inj ranitidin

3x1a

Inj. Antrain

3x1 a

Planing edukasi
Istirahat yang cukup
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta
usaha pencegahan komplikasi
Pemenuhan kebutuhan gizi
Menjaga

kondisi

lingkungan

sekitar

pasien

agar

mendukung

penyembuhan pasien
2.8 Prognosis
Bonam

12

Follow Up
Kondisi Pasien
Keluhan

30 JUNI 2016
1 JULI 2016
Nyeri pada kedua kaki, Nyeri pada kedua kaki

Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu Tubuh
Kepala dan Leher
Cor I
P
P
A
Pulmo I
P
P
A

batuk
130/70 mmHg
84 x/ menit
20 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+

160/90 mmHg
80 x/ menit
16 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Rhonki -/-

Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat

Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
Tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat

Superior +/+
Inferior +/+

Superior +/+
Inferior +/+

Abdomen

Ekstermitas

I
A
P
P

Edema

Diagnosis

Edema

Superior -/ Superior -/ Inferior +/+

Inferior +/+
Diabetes
Mellitus Diabetes Mellitus Tipe II
Tipe II + Ulkus Pedis + Ulkus Pedis dekstra
dekstra sinistra+post sinistra+post

Terapi

hipoglikemia
Infus RL 20 tpm

hipoglikemia
Infus RL 20 tpm

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

Inj. Ranitidin 3x1 a

Inj. Ranitidin 3x1 a

13

Inj. Antrain 3x1 a

Kondisi Pasien
Keluhan

Inj.Antrain 3x1 a

02 JULI 2016
03 JULI 2016
Nyeri pada kaki kanan Nyeri pada kaki kanan
dan kiri, nafsu makan dan kiri, pusing

Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu Tubuh
Kepala dan Leher
Cor I
P
P
A
Pulmo I
P
P
A

Abdomen

Ekstermitas

I
A
P
P

turun
150/100 mmHg
88 x/ menit
18 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+

130/80 mmHg
84 x/ menit
20 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Rhonki -/-

Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat

Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
Tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat

Superior +/+
Inferior +/+

Superior +/+
Inferior +/+

Edema

Diagnosis

Edema

Superior -/ Superior -/ Inferior +/+

Inferior +/+
Diabetes Mellitus Tipe II Diabetes Mellitus Tipe II
+ Ulkus Pedis dekstra + Ulkus Pedis dekstra

Terapi

sinistra+post

sinistra+post

hipoglikemia
Infus RL 20 tpm

hipoglikemia
Infus RL 20 tpm

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

14

Inj. Ranitidin 3x1 a

Inj. Ranitidin 3x1 a

Inj. Antrain 3x1 a

Inj. Antrain 3x1 a

Inj. Actrapid 3x4 U

Inj. Actrapid 3x4 U

Clindamycin 3x300 mg

Clindamycin 3x300 mg

Vit.K 3x1

Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Kalnex 3x1

Kondisi Pasien
Keluhan

04 JULI 2016
05 JULI 2016
Nyeri pada kaki kanan
-

Tekanan Darah
Nadi
Respiratory Rate
Suhu Tubuh
Kepala dan Leher
Cor I
P
P
A
Pulmo I
P
P
A

dan kiri, pusing

130/60 mmHg
84 x/ menit
21 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+

130/80 mmHg
80 x/ menit
17 x/menit
36C
a/i/c/d : +/-/-/Ictus cordis tidak tampak
Ictus cordis tidak teraba
Redup
S1 S2 tunggal
Simetris
Fremitus raba +/+
Sonor +/+
Vesikuler +/+

Rhonki -/-

Rhonki -/-

Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat

Wheezing -/Cembung
Bising usus normal
Tymphani
Soepel, Nyeri tekan (-)
Akral Hangat

Superior +/+
Inferior +/+

Superior +/+
Inferior +/+

Abdomen

Ekstermitas

I
A
P
P

Edema

Diagnosis

Edema

Superior -/ Superior -/ Inferior +/+

Inferior +/+
Diabetes Mellitus Tipe II Diabetes Mellitus Tipe II
+ Ulkus Pedis dekstra + Ulkus Pedis dekstra
sinistra+post

sinistra+post
15

Terapi

hipoglikemia
Infus RL 20 tpm

hipoglikemia
Infus RL 20 tpm

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

Inj.Cefotaxime 3x1 gram

Inj. Ranitidin 3x1 a

Inj. Ranitidin 3x1 a

Inj. Actrapid 3x4 U

Inj. Actrapid 3x4 U

Ca Glukonas 2x1

Ca Glukonas 2x1

Clindamycin 3x300 mg

Clindamycin 3x300 mg

Vit.K 3x1

Vit.K 3x1

Kalnex 3x1

Kalnex 3x1

Ketorolac 3x1

Ketorolac 3x1

Bab 3. Pembahasan

Textbook

Klinis Pasien

Anamnesis

Anamnesis

Trias Sindrom Diabetes

Akut :
Poliuri (banyak kencing)
Polidipsi (banyak minum)
Polifagia (banyak makan)
Berat badan menurun
Kelompok
yang
patut
dicurigai DM:
Usia >45 tahun
Obesitas (BMI>25)
Hipertensi
Riwayat DM dalam garis
keturunan
Riwayat
DM
dalam
kehamilan
Gejala kronis DM:
Kesemutan dan mudah nyeri
sendi
Pemeriksaan Fisik

Poliuri (banyak kencing)

Polidipsi (banyak minum)
Polifagia (banyak makan)
Berat badan tidak turun

Usia >45 tahun

Obesitas (BMI>25)
Hipertensi
Tidak ada riwayat DM
dalam garis keturunan
Tidak ada riwayat DM
dalam kehamilan

Kesemutan
nyeri sendi

dan

mudah

Pemeriksaan Fisik

16

 Pada DM tipe II didapatkan klien

mengeluh kehausan, klien tampak
banyak makan, klien tampak lemas.
Hipertensi
Pemeriksaan Penunjang

Pasien mudah haus, mudah lapar,

pasien tampak lemas.
Peningkatan tekanan darah (+)
Pemeriksaan Penunjang

Kriteria Diagnosis DM
(Konsensus PERKENI)
a. Kadar glukosa darah sewaktu
(plasma vena) 200 mg/dl atau
b. Kadar glukosa darah puasa (plasma
vena) 126 mg/dl atau
c. Kadar gula plasma 2 jam pada
TTGO 200 mg/dl
d. Pemeriksaan HbA1c 6,5%

a. Kadar
glukosa
darah
sewaktu (plasma vena) <60
mg/dl
b. Kadar glukosa darah puasa
(plasma vena) 126 mg/dl
c. Tidak dilakukan TTGO
d. Tidak
dilakukan
pemeriksaan HbA1c

Kelompok yang patut dicurigai

DM :

Dislipidemia (HDL<35 mg/dl

dan atau Trigliserida >250 mg/dl

Penatalaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.

Edukasi
Pengaturan makan/diet
Olahraga (Latihan jasmani)
Intervensi farmakologis
Perawatan Ulkus pedis :
Metabolic control
Vascular control
Infection control
Wound control
Pressure control

Education control
6. Pemantauan mandiri

HDL
(Low)

20

mg/dl

Penatalaksanaan
1. Edukasi
2. Pengaturan makan/diet
3. Intervensi farmakologis :
Infus RL 20 tpm
Inj.Cefotaxime 3x1 gram
Inj. Ranitidin 3x1 a
Inj. Actrapid 3x4 U
Ca Glukonas 2x1
Clindamycin 3x300 mg
Vit.K 3x1
Kalnex 3x1
Ketorolac 3x1
4. Perawatan Ulkus pedis

17