LAPORAN PORTOFOLIO

BELLS PALSY

Disusun oleh :

dr. Intan Savira

Pendamping :

dr. Ashyar

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

PERIODE 19 MEI 2017 19 MEI 2018

 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Nama : dr. Intan Savira

Judul/topik : Bells Palsy

Nama Pendamping : dr. Ashyar

Nama Wahana : Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Dokter Pendamping

dr. Ashyar
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama : Intan Savira

Judul/topik : Bells Palsy

Nama Pendamping : dr. Ashyar

Nama Wahana : Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Dokter Pendamping

dr. Ashyar
Topik : Bells Palsy

Tanggal Kasus : 28 Agustus 2017 Presenter : dr. Intan Savira

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Ashyar

Tempat Presentasi :

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, usia 21 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan dan keluar
darah segar dan nyeri pada dubur sejak 7 hari SMRS.

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Hemoroid interna grade IV dalam

kompetensi dokter umum.

Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit

Pustaka
Cara Diskusi Presentasi Email Pos
Membahas : dan Diskusi

Data Pasien : Nama : Sdr. AS No. RM : 004132xx

Umur : 21 tahun

Nama Klinik : Telp : - Terdaftar sejak :

RSUD Karanganyar
Data Utama untuk bahan diskusi
A. Subjektif
Anamnesa :
Pasien datang ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan terdapat benjolan dan
keluar darah segar dan nyeri pada dubur sejak 7 hari SMRS. Awalnya 6 bulan
yang lalu pasien mengeluhkan keluar darah saat BAB. Dan 1 bulan berikutnya
merasa muncul benjolan kecil yang keluar dari dubur dan berdarah saat BAB dan
benjolan tersebut bisa masuk sendiri. Karena tidak terlalu mengganggu maka
pasien membiarkannya. semakin lama benjolan membesar dan harus dimasukkan
sendiri setelah BAB dan berdarah. Namun seminggu SMRS, benjolan terasa
semakin membesar dan tidak bisa dimasukan lagi dan terasa sakit terutama saat
pasien BAB dan keluar darah yang menetes. Pasien mengaku sering menahan
BAB dan sering mengejan saat BAB dan BAB yang lama dan kotoran yang keras.
Keluhan memberat jika pasien ingin BAB dan nyeri ketika duduk. Dan keluhan
sedikit ringan jika pasien istirahat tiduran miring.

Pasien tidak mengeluh adanya nyeri di bagian tubuh lain, pusing (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), nyeri perut,
(-). Tidak ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

Riwayat BAB :BAB terakhir 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAB
yang masih keras dan harus mengejan.

Riwayat BAK :Banyak, lancar, berwarna kuning jernih, nyeri (-), darah
a. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah berobat rawat jalan di RS PKU 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku
pernah diberikan saran untuk dilakukan operasi, namun pasien menolak karena
merasa tidak terlalu mengganggu dan belum siap sehingga hanya diberi obat saja
oleh dokter.

b. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu :

R. Maag : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
 R. Keganasan : disangkal

c. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa di keluarga
R. KencingManis : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Serangan Jantung : disangkal
R. Darah tinggi : disangkal
R. Keganasan : disangkal
R. Alergi : disangkal

d. Riwayat Pekerjaan :
Pasien merupakan pedagang soto dengan gerobak dorong di Pasar

e. Riwayat Kebiasaan :
Pesien makan 3 x sehari, pasien suka makanan yang berlemak dan daging dan jarang
makan sayur dan buah. Pasien merokok.
B. Objektif
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB / TB : 71 kg / 173 cm
IMT : 23,7 Normal
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu Axilla : 36,5 C

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normocephal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut, tidak terdapat
alopesia
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3
mm, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : Bentuk dan ukuran normal, serumen -/-, sekret -/-
Tenggorokan : Arkus faring tidak hiperemis, simetris, uvula ditengah, tonsil T1-
T1
Gigi danMulut: Karies (-), sianosis (-)

M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Keterangan : = Karies
= Tidak ada

Leher : Deviasi trachea (-), massa (-), pembesaran

KGB (-)

Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

pada axilla, supraklavikula, submandibular,
submental, inguinal

Paru
Inspeksi : simetris, statis, dan dinamis, retraksi ICS (-)
Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan
Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-), dan
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba 1 jari di ICS V MCL sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : Sejajar ICS IV mid sternal line
Batas jantung kiri : di ICS V mid-clavicula line sinistra
Batas pinggang jantung : di ICS II parasternal line sinistra
 Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : cembung, sikatriks (-), striae (-), caput medusa (-), ulkus (-),
erosi (-), ekskloriasi (-)
Auskultasi : bising usus 10 kali/menit
Perkusi : Timpani, shifting dullnesss (-)
Palpasi : inch per inch supel pada seluruh lapang abdomen, Nyeri
tekan (-), Hepar dan limpa tidak teraba.

Ekstremitas: Akral dingin - -

- -
Edema - -
- -
capillary refill time < 2 detik

Status Lokalis :

Regio perianal ( posisi pasien: litotomi)

INSPEKSI

Tampak benjolan keluar dari anus

Bentuk : sirkuler

Warna : eritem dan lebih gelap dari kulit sekitarnya.

Vegetasi (-)

Fissure (-)

Darah (-)
PALPASI

Suhu : sama dengan kulit sekitar

Permukaan : rata
Konsistensi : lunak
Ukuran : 6 cm x 6 cm, sebesar bola bekkel
 Ditekan : kerikil hitam dalam mukosa
Nyeri tekan : (+)
Fluktuasi : (-)
Indurasi : (-)

RECTAL TOUCHE

Tonus sfingter ani : baik, mencengkeram kuat

Teraba seperti kerikil kerikil kecil dan penebalan seluruh mukosa anus dan
nyeri bila ditekan
Ampulla recti: normal, permukaan licin dan tidak berbenjol
Prostat : sulcus medianus teraba, permukaan rata, konsistensi elastis seperti
nasal cartilage, pool atas teraba.
Handscoen: darah (+), lendir (-), feces (+)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.0 g/dL 14.0 18.0
Hematokrit 46.80 % 42 52
Leukosit 12.8 /uL 4.2 10.8
Trombosit 236 103/uL 150 400
BT 1 mnt 25 dt Menit 13
CT 8 mnt Menit 5 15
KIMIA KLINIK
GDS 97 mg/dL 70-115
Ureum 36.5 mg/dL 15.0-43.0
Creatinin 1.0 mg/dL 0.7-1.1
SGOT 15 U/L <31
SGPT 23 U/L <31
C. Assesment
I. Diagnosa :
a. Hemorrhoid interna grade IV
b. Hematochezia
II. Diagnosis banding :
 - Ca colorectal
- Condyloma acuminata
- Fisura ani
D. Plan
a. Medikamentosa
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg
- Bisacodyl tab 4 x sehari
- Konsul dr. bedah

b. Non-medikamentosa
- Diet tinggi serat : sayuran dan buah-buahan
- Minum air putih 8 gelas perhari
- Pembedahan Haemorrhoid : Haemorrhoidectomy
Prognosis
a. Quo ad vitam ` : bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Komplikasi
a. Perdarahan anemia
b. Thrombus emboli ke jantung kematian
c. Prolaps hemoroid iritasi infeksi
 TINJAUAN PUSTAKA

HEMOROID

A. Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak

merupakan kelainan patologik. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan atau
penyulit, diperlukan tindakan.

Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidales.
Secara kasar hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna.
Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan
hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior.

Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah luar otot sfingter
ani, dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul akibat kongesti
vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis.

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk
baik pria maupun wanita yang berusia lebih dari 25 tahun. Walaupun keadaan ini tidak
mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.

Kurang lebih 70 persen manusia dewasa mempunyai wasir ( hemorhoid ), baik wasir
dalam, wasir luar maupun keduanya. Namun tidak semua penderita wasir ini memerlukan
pengobatan. Hanya sebagian kecil saja yang memerlukan pertolongan medis, yakni mereka
yang mengeluhkan pendarahan, adanya tonjolan dangatal-gatal. Penyebab wasir sebenarnya
sederhana, yakni saat susah buang air dipaksakan mengeluarkan kotoran. Penyebab susah
buang air ini adalah kurang minum, kurang makan serat, kurang olah raga atau banyak duduk
dan mengangkat yang berat-berat.

Solusi penyakit ini sebenarnya cukup gampang, yakni mengubah pola hidup. Bagi
mereka yang dalam profesinya banyak duduk seperti sekretaris atau supir disarankan
melakukan gerakan-gerakan lain, bukan hanya duduk saja. Karena itu.
 Wasir sudah banyak dikenal oleh manusia sejak lama, sekalipun begitu banyak kesalah
pahaman mengenai ( Wasir ) hemorrhoid keluhan dan penyakit masih tersisa. Banyak orang
dan dokter tidak memahami anorectal area dan penyakit yang umum berhubungan dengan itu
Frekwensi sepuluh juta orang-orang di (dalam) Amerika Serikat mempunyai wasir, akhirnya
membuat dasar penilaian suatu kelaziman bahwa angka kejadian hemorrhoid lebih besar
dibanding 4%. Hal ini membuat kurang lebih sepertiga orang-orang ini mencari perawatan
medis.

Wasir, adalah seikat pembuluh darah di dalam dubur / pelepasan, hanya sebagian berada
di bawah selaput bagian paling rendah dari dubur / pelepasan. Mereka terjadi ketika pembuluh
darah di (dalam) duburmu memperbesar dari ketegangan atau memaksa. Wasir umum diderita
oleh umur 50, sekitar separuh orang dewasa berhadapan dengan yang menimbulkan rasa gatal,
terbakar, pendarahan dan terasa menyakitkan. Dalam banyak kesempatan kondisi boleh
memerlukan hanya self-care ( perawatan sendiri ) dan lifestyle ( gaya hidup ) berubah.

Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat
oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon menyebabkan
pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh
kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah
melahirkan.

B. Anatomi

Rektum panjangnya 15 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis.
Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah
proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch.

Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh
paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita
) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada
sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni
ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan ingin buang air besar.
 Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap sayap ke dalam lumen
rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan
yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5 8 cm dari anus.
Melalui kontraksi serabut serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada
kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang
sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit
bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai
epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.
Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 10
lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen.
Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel
gepeng yang tidak bertanduk.

Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan
transversal. Alur alur diantara lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada
akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya
kira kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang arteri rectalis superior turun ke
kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah
pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa
pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan
depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.
 Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid
inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah
epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan
merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus.
Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya
ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui
daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.

C. Faktor resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter
menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat
mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen,
misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada
waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada
sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis
hepatis.
D. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya
dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang
mengalami trombosis.

Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma
oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur
dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada
perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar

menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi
dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid
interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada
pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini
disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya
timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

E. Klasifikasi

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,
walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal
karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik
atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung
dan sedikit pembuluh darah.

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

 a. Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah
perdarahan
b. Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai
defekasi.
c. Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi
selesai karena tidak dapat masuk sendiri.
d. Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

F. Pemeriksaan

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-
jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak
boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom
hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi
trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel
penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Colok Dubur

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba
sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid
dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan
menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.
Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

Pemeriksaan Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop
dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop
dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
penderita disuruh bernafas panjang.

Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen.
Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
 penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya
dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.

Pemeriksaan proktosigmoidoskopi

Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan

oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan
keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya
darah samar.

G. Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi
pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum
juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.

H. Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah
pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi
portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat
banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat
menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi
jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan
keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.
 Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan
mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

I. Penatalaksanaan

1. TERAPI NON BEDAH

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong
dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya
terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat
gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali
efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri.

B. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%

fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar
yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di
sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila
penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.

Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat,
dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan.Terapi suntikan bahan sklerotik
 bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna
derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi
gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang
menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong
dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis
tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari
garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan .

D. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan
dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus
rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi
dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.

Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini.
Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak
dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini
lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

E. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak
mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis
dan akhirnya nekrosis.

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

 Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan
akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami
perdarahan.

G. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai
kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan
nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur
jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi
bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

2. TERAPI BEDAH

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada
penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan
berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih
sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat
dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya
dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi
jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (
menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah
stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).
A. Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari
rektum.

Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis.

Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips
dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis
internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya.

Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut
maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis,
maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu.
Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang
terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil
terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
 mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan
jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan
diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik
ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko
pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

B. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya

alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri
sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang
minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri.
Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa
nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut
syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi
satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,
dibutuhkan daya laser 12 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi
direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur
ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

C. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids
(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993
oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering
disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat
 yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri
dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus.
Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid
dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan
kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke
posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai
bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat
stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari
titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut.

Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih
secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan
tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Internal/External Hemorrhoids Dilator Purse String

 Closing PPH Mucosa Pull Staples

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu

fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar
bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat
sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan
dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka
waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh
jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal
untuk masuk ke dalam stapler.

3. TINDAKAN PADA HEMOROID EKSTERNA YANG MENGALAMI TROMBOSIS

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis
vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis.Trombosis dapat terjadi
karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk,
bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga
kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia
dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari
satu trombus.
 Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri
sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu
atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula
multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun
biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah
yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam
waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan
dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi
setelah dua sampai empat hari.

5. TERAPI

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep
yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan
sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya
pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara
segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi
dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk
mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri
segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka
berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi
konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang
mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus
yang tidak dapat direposisi.

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar,
prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi.
Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot
sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat
 mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-
tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter
relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja
atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi
litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari.
Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak
merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan
waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus
dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang
disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

6. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 - 675
2. Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep konsep Klinis Proses Penyakit,
Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 421.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemoroid.net/hemoroid galery.html.
4. Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan
penunjang:910 912.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih
bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232
6. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59.