LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSHIP

Vesicolithiasis

Disusun Oleh :

Nama : dr. Christopher Andrean

Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen

Periode : 2019/ 2020

Dokter Pendamping :

dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD

dr. Fitri Yulianti

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOEHADI PRIJONEGORO

KABUPATEN SRAGEN
2019
 BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 26 Juli 2016 di Wahana RSUD Soehadi Prijonegoro telah
dilakukan presentasi kasus oleh :
Nama : dr. Christopher Andrean
Kasus : Vesicolithiasis
Topik : Ilmu Bedah Urologi
Nama Pendamping : dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD, dr. Fitri Yulianti
Nama Wahana : RSUD Soehadi Prijonegoro
No Nama Peserta Tanda tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Dokter Internship Dokter Pendamping Dokter Pendamping

dr. Christopher Andrean dr. Fitri Yulianti dr. Nurul Aini, M.Sc., Sp.PD

STATUS PASIEN
A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Menggar, Karanganyar, Ngawi
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Rekam Medis : 304xxx
Pasien masuk RS : 26/ 11/ 2019

2. Keluhan Utama : nyeri saat kencing

3. Riwayat Penyakit Sekarang

2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluhkan nyeri saat kencing disertai
dengan nyeri perut bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul, hilang dengan sendirinya.
Pasien juga mengeluhkan sulit kencing, pasien harus mengejan terlebih dahulu untuk
kencing dan aliran kencing tidak lancar. Aliran kencing lebih lancar dengan perubahan
posisi. Pasien tidak mengeluhkan kencing berdarah dan berpasir. Setiap kali kencing,
pasien merasa tidak puas. Demam -, nyeri pinggang -, bengkak-bengkak pada badan -.
3 minggu sebelum masuk RS pasien memeriksakan diri ke dokter Sp. PD,
disarankan untuk dilakukan foto BNO dengan hasil lesi radioopak pada vesika
urinaria, batas tegas, soliter, dengan ukuran 4x5 cm, bentuk elips dicurigai batu vesika
urinaria. Pasien kemudian di rujuk ke RSUD Sragen bagian urologi untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut. USG abdomen kemudian dilakukan kepada pasien, dengan
hasil lesi hiperechoic dengan acoustic shadow, ukuran 4.42 cm dengan kesan
vesicolithiasis.
Pasien kemudian disarankan untuk datang pada tanggal 26 November 2019
untuk persiapan operasi. Operasi kemudian dilakukan pada tanggal 2 Desember 2019.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat kencing manis : disangkal
c. Riwayat penyakit asam urat : +, terapi tidak teratur
d. Riwayat dyslipidemia : +, hiperkolesterolemia, terapi tidak teratur
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Pasien rutin mengkonsumsi obat herbal sejak sakit perut bawah serta sulit kencing.
Biasanya dengan obat tersebut nyeri berkurang
 5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat kencing manis : disangkal
c. Riwayat keganasan : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok :-
b. Riwayat minum alkohol :-
c. Riwayat konsumsi obat/ jamu : +, pasien rutin meminum obat herbal sejak 2
bulan sebelum masuk RS.
d. Riwayat olahraga :-
e. Riwayat nutrisi : pasien makan 2 kali sehari, sering tidak teratur,
dengan nasi, lauk pauk, dan sayuran. Pasien jarang mengkonsumsi minuman
bertenaga dan bersoda, lebih sering minum air putih dan teh manis.
f. Oleh karena pekerjaannya sebagai pemilik toko bahan bangunan, pasien memiliki
kebiasaan menahan kencing untuk waktu yang lama.

7. Riwayat Sosial Ekonomi dan Asupan Gizi

Pasien memiliki toko bahan bangunan, sehari-hari mengurusi kegiatan jual beli
sehingga sering menahan kencing dalam waktu yang lama.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : compos mentis, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 120/ 80 mmHg
Respirasi : 22x/ menit, SpO2 : 99% udara ruangan
Heart Rate : 84 x/menit
Suhu : 36,6 °C per aksiler
3. Kulit : ikterik (-), pucat (-)
4. Kepala : normocephal
5. Mata : mata cekung (-/-),konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
6. Telinga : sekret (-), darah (-),
7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
8. Mulut : sianosis (-),pucat (-)
9. Leher : JVP normal, perbesaran kelenjar getah bening -
10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga
melebar (-)
11. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
12. Pulmo
Inspeksi : Statis : bentuk normochest, simetris
 Dinamis : dinding thorax kanan dan kiri mengembang secara
bersamaan
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Kanan : sonor
Kiri : sonor
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-/-)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), rhonki (-/-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, bekas luka (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) suprapubik, hepar dan lien tidak teraba. Nyeri
ketuk CVA -/ -

14. Ekstremitas
Superior dekstra : Oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-)
Superior sinistra : Oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-)
Inferior dekstra : Oedem (-), sianosis (-), akral dingin (-)
Inferior sinistra : Oedem (-), sianosis (-),akral dingin (-)
15. Genitourinari : dbn

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Rutin (26/ 11/ 2019)
 Hemoglobin 14.81
 Eritrosit 5.43
 Hematocrit 45.7
 Index Eritrosit MCV 84.2, MCH 26.9, MCHC 32
 Leukosit 8.69
 Neutrofil 58.9
 Thrombosit 198
2. Kimia Klinik (24/ 11/ 2019)
 Ureum 28.2
 Kreatinin 0.80
  GDS 138
 SGOT 12
 SGPT 17

3. Foto BNO (4/ 11/ 2019)

Hasil : lesi radioopak dengan ukuran 4x5 cm, batas tegas, bentuk elips, soliter
kesan vesicolithiasis
4. USG abdomen (8/ 11/ 2019)
 Kesan :
 Vesicolithiasis
 Tak tampak kelainan pada hepar, vesica fellea, lien, pancreas, rend extra et
sinistra, dan prostat

C. Diagnosis : Vesicolithiasis
D. Terapi
 Inf. RL 18 tpm makro set
 Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
 Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 Pro vesicolithotomy (2/ 12/ 2019)
E. Follow Up di Bangsal
Tanggal Follow up Terapi
27/ 11/ S : sulit kencing
+, perlu Inf. RL 18 tpm makro set
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
2019 mengejan. Kencing 3x, jumlah
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
banyak, warna kuning jernih, Pro Vesiculolithotomy
 darah -. Nyeri perut bawah +,
berkurang
O : KU : CM
TD : 120/ 70 mmHg
HR : 82x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,6 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT +
suprapubik, berkurang
Ekstremitas : akral hangat +,
edema -
A:
- Vesiculolithiasis
28/ 11/ S : BAK lancar dengan perubahan Inf. RL 20 tpm makro set
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
2019 posisi, butuh mengejan sedikit
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
pada awal kencing. Kencing +, Pro Vesiculolithotomy
jumlah banyak, warna kuning
jernih, darah -. Nyeri perut bawah
+, berkurang
O : KU : CM
TD : 120/ 80 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,5 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT +
suprapubik, berkurang
Ekstremitas : akral hangat +,
edema -
A:
- Vesiculolithiasis
29/ 11/ S : BAK lancar dengan perubahan Inf. RL 20 tpm makro set
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
2019 posisi, butuh mengejan sedikit
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
 pada awal kencing. Kencing +, Pro Vesiculolithotomy
jumlah banyak, warna kuning
jernih, darah -. Nyeri perut bawah
+, berkurang
O : KU : CM
TD : 110/ 80 mmHg
HR : 84x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,6 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT +
suprapubik, berkurang
Ekstremitas : akral hangat +,
edema -
A:
- Vesiculolithiasis
30/ 11/ S : BAK lancar dengan perubahan Inf. RL 20 tpm makro set
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
2019 posisi, butuh mengejan sedikit
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
pada awal kencing. Kencing +, Pro Vesiculolithotomy
jumlah banyak, warna kuning
jernih, darah -. Nyeri perut bawah
-
O : KU : CM
TD : 120/ 70 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,5 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT -
Ekstremitas : akral hangat +,
edema -
A:
- Vesiculolithiasis
1/ 12/ S : BAK lancar dengan perubahan Inf. RL 20 tpm makro set
2019 posisi, butuh mengejan sedikit Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
pada awal kencing. Kencing +,
Pro Vesiculolithotomy
jumlah banyak, warna kuning
jernih, darah -. Nyeri perut bawah
+, berkurang
O : KU : CM
TD : 110/ 70 mmHg
HR : 78x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,5 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT -
Ekstremitas : akral hangat +,
edema -
A:
- Vesiculolithiasis
2/ 12/ S : BAK lancar dengan perubahan Inf. RL 20 tpm makro set
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
2019 posisi, butuh mengejan sedikit
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
pada awal kencing. Kencing +, Inj. Cefotaxime 1 gr
jumlah banyak, warna kuning
Obat post- operasi
jernih, darah -. Nyeri perut bawah Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
+, berkurang. Pasien puasa karena
Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
akan dilakukan tindakan
vesiculolithotomy.
O : KU : CM
TD : 120/ 70 mmHg
HR : 85x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 367 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT -
Ekstremitas : akral hangat +,
edema -
 A:
- Vesiculolithiasis
3/ 12/ S : pasien mengeluhkan nyeri Inf. RL 20 tpm makro set
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
2019 bekas operasi +, rembes -, bekas
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
darah pada kassa -. Produksi urine Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
pada urine bag banyak, warna
kuning keruh, jendalan darah -.
O : KU : CM
TD : 120/ 80 mmHg
HR : 85x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36.7 0C
Kepala : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ I-II regular, normal
Pulmo : simetris, retraksi (-),
SDV -/-, ST -/-
Abdomen : datar, BU +
normal, timpani, NT + bekas
operasi. Kassa rembes -.
Terpasang drain dengan
produksi minimal (<20 cc)
berupa jendalan darah, non-
produktif.
Ekstremitas : akral hangat +,
edema –
Genitourinary : terpasang DC
berisi urine sebanyak 250 cc
sejak kemarin malam. Warna
kuning keruh, jendalan darah -.
A:
- Post. Vesiculolithotomy a.i.
Vesiculolithiasis hari ke- 0
4/ 12/ S : nyeri luka bekas operasi +. Inf. RL 20 tpm makro set
Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam
2019 Produksi urine pada urine bag
Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
banyak, warna kuning jernih, Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam
Aff. Drain
jendalan darah -.
DC tetap terpasang minimal
O : KU : CM
TD : 120/ 80 mmHg selama 5 hari, edukasi perawatan
HR : 77x/ menit
DC di rumah.
RR : 18x/ menit
 T : 36.7 0C Obat pulang
Kepala : CA -/-, SI -/- Tab. Asam Mefenamat 3x 500
Cor : BJ I-II regular, normal
mg
Pulmo : simetris, retraksi (-),
Tab. Dexketoprofen 3x 25 mg
SDV -/-, ST -/- Tab. Cefixime 2x 200 mg
Abdomen : datar, BU + Kontrol + lepas DC hari Senin, 9
normal, timpani, NT + bekas Desember 2019
operasi. Terpasang drain,
produksi -.
Ekstremitas : akral hangat +,
edema –
Genitourinary : terpasang DC
berisi urine sebanyak 200 cc
sejak kemarin malam. Warna
kuning jernih, jendalan darah -.
A:
- Post. Vesiculolithotomy a.i.
Vesiculolithiasis hari ke- 1

F. Laporan Operasi (2/ 12/ 2019)

1. Aseptik, antiseptik, dan drapping procedure
2. Buli diisi Nacl 0,9% 150 cc
3. Insisi midline infraumbilical 4 cm, kutis, subkutis dan fascia dibuka secara tajam
4. Peritoneum didorong kearah kraniolateral, tampak mukosa buli
5. Dilakukan spuit test, urine (+), buli ditegel menggunakan chromic catgut 2.0
6. Insisi buli, tampak batu sesuai dengan foto BNO, dilakukan pengeluaran batu
7. Mukosa buli dijahit menggunakan chromic catgut 1.0 secara continuos,
seromuscular dengan vicryl 2.0 secara interrupted
8. Dilakukan pemasangan drain menggunakan NGT no.16 dicavum Retzii
9. Dilakukan penutupan luka operasi lapis demi lapis
 10. Operasi selesai

PEMBAHASAN

Etiologi
Penyebab vesicolithiasis dibagi menjadi primer dan sekunder berdasarkan ada
tidaknya penyakit yang menyertai. Batu buli primer terjadi tanpa adanya faktor anatomis,
fungsional dan infeksi. Batu buli primer sering terjadi pada anak-anak, sering terjadi pada
pasien dengan sosioekonomik rendah, makanan yang menyebabkan gangguan metabolik
(peningkatan asam urat, penurunan produksi urine, hipofosfaturia, hiperamonuria). Batu buli
sekunder sering akibat gangguan pengosongan buli, pada laki-laki berhubungan dengan BPH
sedangkan perempuan berhubungan dengan sistokel, pelvic organ prolaps. ISK dan
neurogenic bladder merupakan penyebab tersering batu buli pada laki-laki dan perempuan.
Diagnosis
Gejala paling sering pada batu buli adalah nyeri saat berkemih, terputus-putus, dan
hematuria. Khususnya, nyeri saat mendekati akhir berkemih merupakan dampak dari batu
buli. Pada pemeriksaan urine, terdapat sel pus dan kristal. Pemeriksaan awal dapat
menggunakan USG, sedangkan untuk memastikan adanya batu buli dapat menggunakan
sistoskopi. Pemeriksaan pencitraan sinar-X juga dapat digunakan untuk melihat adanya batu
pada buli.

Terapi