PORTOFOLIO INTERNSIP KASUS MEDIS

“KOLESISTITIS”

Oleh:
dr. Ronaa Alief Fauziyyah

Pembimbing :
dr. Wiwit Rahmawati, Sp.A

Pendamping :
dr. Nofi Liza Meliana
dr. Retno Aptriwinasih

RSU SIAGA MEDIKA PEMALANG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
(Periode Oktober 2019 – Oktober 2020)
 Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari, tanggal Mei 2020 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama : dr. Ronaa Alief Fauziyyah
Judul/ topik : Kolesistitis
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Nofi Liza Meliana
dr. Retno Aptriwinasih
No. ID dan Nama Wahana : RSU Siaga Medika Pemalang

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

dr. Nofi Liza M dr. Retno Aptriwinasih

 PORTOFOLIO INTERNSIP KASUS MEDIK

Nama Peserta dr. Ronaa Alief Fauziyyah

Nama Wahana RSU Siaga Medika Pemalang
Topik Kolesistitis
Tanggal (kasus) 13 Desember 2019
Nama Pasien An. HA No. RM 00169165
dr. Nofi Liza Meliana
Tanggal Presentasi Pendamping
dr. Retno Aptriwinasih
Tempat Presentasi RSU Siaga Medika Pemalang
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Pasien datang dengan keluhan mata dan badan kekuningan sejak 1
□ Deskripsi minggu sebelum masuk RS

□ Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan awal

Bahan Bahasan □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

BAB I
STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : An. HA
Umur : 7 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Randudongkal 056/005 Pemalang
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 13 Desember 2019
No. RM : 00169165
2. Keluhan Utama
Kedua mata dan seluruh badan kekuningan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Siaga Medika pada hari Jumat, 13
Desember 2019 dengan keluhan kedua mata dan seluruh badan
kekuningan sejak 1 minggu sebelum masuk RS dan semakin kuning sejak
pagi ini. Pasien juga mengeluhkan demam, nyeri perut kanan atas, mual,
muntah dan lemas. Pasien juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh.
Pasien tidak memperhatikan warna fesesnya, tetapi setiap hari BAB.
Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya. Keluarga maupun
teman sebayanya tidak ada yang mengalami hal serupa.
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa : disangkal

Riwayat Trauma : disangkal
Penyakit Paru : disangkal
Penyakit Jantung : disangkal
Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Hati dan empedu : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Jantung dan Paru : disangkal

 Penyakit Hati dan Empedu : disangkal
Penyakit Diabetes Melitus : disangkal
Penyakit Ginjal : disangkal
Penyakit Hipertensi : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pelajar kelas 1 sekolah dasar yang tinggal di
rumah bersama ayah dan ibunya. Ayahnya bekerja sebagai karyawan
swasta. Sedangkan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Kesan sosial
ekonomi keluarga adalah golongan menegah ke bawah. Pasien
menggunakan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS-non PBI)
dalam masalah kesehatan. Ayah pasien memiliki riwayat merokok.
Biasanya pasien makan 3 kali sehari, konsumsi makanan bergizi seperti
ikan, daging dan sayuran kurang. Pasien saat tidak sakit aktif dan ceria.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum/kesadaran : tampak sakit sedang dan badan
menguning/compos mentis
2. Tinggi badan : 115 cm
Berat badan : 22,5 kg
IMT : 17,3kg/m2
3. Vital sign
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 106 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 37,60C
4. Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/
+), edem palpebra (-/-)
Hidung : discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : sianosis (-)
 5. Pemeriksaan leher
Tiroid : tak ada kelainan
6. Pemeriksaan dada
Dinding dada : Simetris menguning, ketinggalan gerak
(-/-)
Pulmo : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
rhonki (-/-)
Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
7. Pemeriksaan abdomen
Dinding perut : supel, menguning
Hepar/lien : tidak teraba pembesaran
Usus : bising usus (+) normal
8. Pemeriksaan ekstremitas : Ikterik +/+/+/+ Edema -/-/-/- Sianosis -/-/-/-
9. Pemeriksaan limphonodi : tak ada pembesaran kelenjar getah bening
10. Pemeriksaan reflek : reflek fisiologis +/+/
+/+, reflek patologis -/-/-/-
11. Pemeriksaan turgor kulit : capillary refill < 2 detik
12. Pemeriksaan akral : hangat +/+/+/+, ikterik +/+/+/+

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah (13 Desember 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 10,5 g/dL 11.5 – 14,5
MCV 77,6 fL 78-180
MCH 25,8 Pg 27-32
MCHC 33,3 g/dL 30-36
Hematokrit 31 % 37 – 47
Leukosit 9100 /µl 4.500 – 10.500
Trombosit 406000 /µl 150.000 –450.000
Eritrosit 4,06 Juta/µl 4,0 – 5,4
Eos/Bas/Bat/Seg/Lim/Mono 1/0/0/63/26/10
Gol darah B/Rh +
SGOT 1104 U/L 6-37
SGPT 618 U/L 4-50
GDS 69 mg/dl 70-140
HbsAg Negatif Negatif
Bilirubin Total 17,44 mg/dl
Bilirubin Direk 13,34 mg/dl
Bilirubin Indirek 4,1 mg/dl

2. USG
Hasil USG tanggal 16-12-2019
Kolesistitis
Tak tampak kelainan lain pada sonografi pada organ intraabdomen

D. ASSESMENT
Observasi Ikterik suspek hepatitis A dd Kolesistitis (sebelum USG)
Kolesistitis (setelah ada hasil USG)

E. PLANNING IGD
1. Infus RL 15 tpm
2. Curcuma Syrup 2x1 cth
3. Ibuprofen Syrup 3x2 cth (k/p demam)
4. Konsul dr. Sp.A

F. FOLLOW UP
Tanggal S O A P
13 Pasien TD: 90/60 mmHg Observasi Ikterik Infus RL 15 tpm
Desember datang N: 106 x/m; suspek Hepatitis Curcuma Syrup
2019 dengan S : 37,6 C A dd Kolesistitis 2x1 cth
 20.05 keluhan RR: 22 x/m Ibuprofen Syrup
kedua mata Sklera ikterik (+) 3x2 cth (k/p
dan badan Seluruh badan ikterik demam)
menguning, (+) Konsul dr. Sp.A :
nyeri perut Hasil konsul
kanan atas Infus ganti
(+), mual asering 20 tpm
(+), muntah Dan cek DL<
(+), demam SGOT, SGPT,
(+), lemas Bilirubin total,
(+) direk, dan indirek

14 Oktober Demam (-), TD: 90/60 mmHg Observasi Ikterik Terapi lanjut dan
2019 nyeri perut N: 98 x/m; suspek Hepatitis rencana USG
08.45 (+), mual S : 37,1 C A dd Kolesistitis Abdomen
(+), muntah RR: 20 x/m
(-), lemas (+)
15 Demam (-), TD: 90/60 mmHg Kolesistitis Terapi Lanjut
Desember nyeri perut N: 101 x/m;
2019 (+) S : 36.5 C
14.00 berkurang, RR: 20 x/m
mual (-), Hasil USG :
muntah (-), Kolesistitis
lemas (-)
16 Demam (-), TD: 90/60 mmHg Kolesistitis Boleh Pulang
Desember nyeri perut N: 95 x/m; Obat pulang :
2019 (+) S : 36.5 C Curcuma syrup
13.30 berkurang, RR: 20 x/m 2x1cth
mual (-), Hasil USG : Urdafalk
muntah (-), Kolesistitis 3x250mg
lemas (-) Paracetamol
3x2cth jika
demam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Kolesistitis akut adalah peradangan akut pada kandung empedu setelah
obstruksi persisten dari saluran keluar kandung empedu, mengakibatkan
peningkatan tekanan kandung empedu, distensi yang cepat, penurunan suplai
darah dan iskemia kantong empedu, menimbulkan invasi dari bakteri,
peradangan dan kemungkinan perforasi.

B. PATOFISIOLOGI
Patogenesis dari kolesistitis akut adalah statis cairan empedu, infeksi
kuman dan iskemia dinding kandung empedu.1 Walau pada umumnya
penyebab kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) dan hanya
sebagian kecil (10%) tanpa adanya batu empedu. Review Friesen, 693 kasus
kolelitiasis anak, 10% batu empedu pada usia 6 bulan, 21% ditemukan pada
anak usia 6 bulan sampai 10 tahun, dan 69% ditemukan pada orang yang
berusia 11-21 tahun.3
Batu biasanya menyumbat duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan
empedu dan terjadi distensi kandung empedu. Distensi kandung empedu
menyebabkan aliran darah dan limfe menjadi terganggu sehingga terjadi
iskemia dan nekrosis dinding kandung empedu. Meskipun begitu, mekanisme
pasti bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut,
sampai saat ini masih belum jelas.1, 4
Peradangan yang disebabkan oleh bakteri mungkin berperan pada 50
sampai 85 persen pasien kolesistitis akut. Organisme yang paling sering dibiak
dari kandung empedu para pasien ini adalah E. Coli, spesies Klebsiella,
Streptococcus grup D, spesies Staphylococcus dan spesies Clostridium.
Endotoksin yang dihasilkan oleh organisme – organisme tersebut dapat
menyebabkan hilangnya lapisan mukosa, perdarahan, perlekatan fibrin, yang
akhirnya menyebabkan iskemia dan selanjutnya nekrosis dinding kandung
empedu.1, 2
 Gambar 1. Kolesistitis kalkulus akut1

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Anamnesis
Gejala utama kolesistitis akut yaitu nyeri perut yang berat pada kuadran
kanan atas serta menjalar ke belakang tepat pada tulang belikat kanan atau
daerah clavicular, demam, mual, anoreksia dan muntah. 1 Pada pasien
mengeluhkan nyeri perut pada kuadran kanan atas, mual dan anoreksia.
Pasien juga mengalami demam kurang lebih sekitar 2 bulan bersifat hilang
timbul dan memberah 2 hari sebelum dirawat di RS. Selain itu pasien
memiliki riwayat air kemih berwarna seperti teh pekat, dan tinja padat
berwarna pucat.
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan diatas wilayah kandung
empedu. Saat palpasi dalam pasien diminta untuk mengambil napas dalam-
dalam agar kandung empedu dapat teraba. Inspirasi dalam atau batuk
sewaktu palpasi subkosta kudaran kanan atas biasanya menambah nyeri dan
menyebabkan inspirasi terhenti (tanda Murphy). Berbeda dengan pasien usia
lanjut, dimana tanda Murphy berkurang sehingga pasien usia lanjut lebih
dipikirkan kejadian kolesisititis kronik.1 Pada kasus ini, pasien
mengeluhkan sesak dan nyeri pada abdomen ketika bernapas. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan ikterik pada sklera dan seluruh badan, nyeri
tekan pada hipochondrium dextra dan edema pada ektremitas inferior
 3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran
kolesistitis akut. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu
radiopak oleh karena mengandung kalsium cukup banyak. Pada
pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya secara rutin dan sangat
bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding
kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik. Nilai kepakaan
dan ketepatan USG mencapai 90- 95%. Adapun gambaran di USG yang
pada kolesistitis akut diantaranya adalah cairan perikolestik, penebalan
dinding kandung empedu lebih dari 4 mm dan tanda sonographic Murphy.5

G. PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan kolesistitis akut yakni secara konservatif dan
operatif. Terapi konservatif pada pasien kolesistits akut yaitu : istirahat total,
perbaiki status hidrasi pasien, pemberian nutrisi parenteral, diit ringan, koreksi
elektrolit, pemberian obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan anti
spasmodik.5

H. KOMPLIKASI
Komplikasi kolesistitis adalah empiema dan hidrops. Dimana empiema
kandung empedu biasanya terjadi akibat perkembangan kolesistitis akut dengan
sumbatan duktus sistikus persisten menjadi superinfeksi empedu disertai
dengan kuman pembentuk pus.Sedangkan hidrops atau mukokel kandung
empedu terjadi akibat sumbatan berkepanjangan duktus sistikus biasanya oleh
sebuah kalkulus besar. Dalam keadaan ini, lumen kandung empedu yang
tersumbat secara progresif mengalami perenggangan oleh mukus (mukokel)
atau cairan transudat jernih (hidrops). Pada keadaan tertentu dapat
mengakibatkan gangren kandung empedu maupun perforasi lokal.6

DAFTAR PUSTAKA