BAB III

LAPORAN KASUS

Hari/Tanggal : Senin, 14 November 2022

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Anak
Oleh : Srimaya Tampubolon
Sumber data : Pasien, Keluarga, Rekam Medis dan Tim Kesehatan
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : An.A
2) Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 14 April 2015
3) Umur : 7 Tahun
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
8) Alamat : Jalan Sei Deli KP Mesjid
9) Diagnosa Medis : Demam Typhoid
10) No. RM : 09.11.19
11) Tanggal Masuk RS : 12 November 2022

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny.S
2) Umur : 37 tahun
3) Pendidikan : SMA
4) Pekerjaan : Wirausaha
5) Alamat : Jalan Sei Deli KP Mesjid
6) Hubungan dengan pasien : Ibu
 7) Status perkawinan : Menikah
2. Keluhan utama
Klien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Umum Sufina Aziz Medan dengan
keluhan perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan kurang
bersemangat, serta nafsu makan kurang dan demam sudah 6 hari.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke Rumah Sakit Umum Sufina Aziz Medan pada tanggal 12
November 2022, dengan kondisi lemas, wajah tampak pucat, dari observasi yang
dilakukan tampak kulit klien kering dan mukosa bibir kering, badan klien terasa
panas, klien mengatakan nafsu makannnya menurun dan klien mual dan muntah,
jika ingin makan klien mengatakan terasa pahit, klien tampak pucat dan lemah
sehingga aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien tampak terpasang
infus RL dengan 20 tt/menit.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Genogram

Keterangan :
 = Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki yang meninggal

= Perempuan yang meninggal

= Klien

= Tinggal serumah

Ibu pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan atau menular seperti asma, TBC, hipertensi , jantung dan diabetes
melitus.

6. Suhu Tubuh
Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap harinya,
biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari.

7. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum datang ke rumah sakit pasien makan 3 kali sehari, klien merasa
mual, muntah dan tidak selera makan serta makanan yang disajikan tidak
dihabiskan.
BB sebelum ke rumah sakit 21 kg dan sesudah diperiksa di Rumah Sakit
19kg.
b. Pola eliminasi
Pengeluaran urine terpantau dengan baik. Eliminasi urine tidak mengalami
gangguan, warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien mengeluarkan
banyak berkeringat keluar .
c. Pola aktivitas dan latihan
 Keadaan sehari-hari
Ibu pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien bermain dan belajar di
rumah. Namun sekarang, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
 karena sakit yang diderita
1) Skala ketergantungan
Tabel. 3.1
Keterangan
Aktifitas 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √

0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat

2 = dibantu orang lain

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Tergantung total
d. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien tampak gelisah
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien tidur siang 1-2 jam, tidur malam selama 7-8 jam/hari.

f. Pola sensori dan kognitif

Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan baik,
Pasien susah untuk makan, makanan yang disediakan tidak dihabiskan.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

2) Status Gizi :
  TB = 120 cm
 BB = 19 kg
 IMT= 19,7 (Normal)
3) Tanda Vital :

 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 83 x/ menit
 Suhu : 39,5 °C
 RR : 22 x/ menit
4) Skala Nyeri ( Visual analog)

b. Mulut
Bibir terlihat kering, gigi ada yang berlubang.
c. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Auskultasi: Bising usus 115x/ menit
Palpasi : nyeri tekan pada perut
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen
d. Hati Dan limfa
Normal
e. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Klien memiliki kepala yang bulat, simetris, kulit kepala bersih dan
tidak ada kelainan dan benjolan tidak ada.
Palpasi : tidak teraba benjolan
f. Mata
 Inspeksi : Mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterus, pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya baik.
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
Inspeksi : Hidung klien simetris kanan dan kiri, secret ada dalam batas normal,
dan tidak ada kelainan
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
h. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga klien simetris kanan dan kiri, serumen ada dalam
batas normal.
Palpasi :
i. Leher
Inspeksi : Leher klien simetris dan tidak ada tanda peningkatan vena juguralis.
Palpasi :
j. Pemeriksaan Payudara dan Axila (ketiak)
Tidak dilakukan
k. Pemeriksaan Thorak/Dada dan Pernafasan
Inspeksi : Paru-paru simetris kiri dan kanan, suara ronchi tidak ada, irama
nafas vesikuler, RR: 20 x/i
Palpasi :
l. Pemeriksaan Jantung
Tidak ada kelainan pada jantung, suara Lup Dup.
m. Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Klien terpasang IVFD RL 20 gtt/menit di tangan kiri.
- Ekstermitas Bawah
Normal
 9. Pemeriksaan Penunjang
a) Hematologi : Darah lengkap

Jenis Satuan Hasil Rujukan

pemeriksaan

hemoglobin g/Dl 9.9 10.8-15.6

Eritrosit Juta /µL 4.10 3.8-5.8

leukosit µL 7.600 4.500-12.500

Hematokrit % 29.4 33-45

Trombosit µL 178.000 181.000-521.000

MCV FI 71 69-93

MCH Pg 24.1 22-34

MCHC g/dL 33.6 32-36

RDW % 13.0 11-15

MPV fL 9.7 6.5-9.5

PCT % 0.172 0.100-0.500

PDW % 16.8 10.0-18.0

LED Mm/jam 18 0-10

Hitung jenis
 Neutrofil % 53 25-60
 Limfosit % 38 25-50
% 8 1-6
  Monosit % 1 2-5
 Eosinofil % 0 0-1

 Basofil

b) Imunoserologi : Anti Dengue IgG dan IgM

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

Anti Dengue Ig M - Negatif

Anti Dengue Ig G - Negatif

TYPHOID < 2 : Negatif

3 : Borderline
Tubex TF 7
4-5 : Positif Lemah
6-10 : Positif Kuat

c) Terapi

Medical management Tanggal, pukul Tujuan

Infus RL 500 ml/8 jam 14-17 November 2022, Untuk mengembalikan

13.00 WIB keseimbangan elektrolit

Ceftriaxone 1 gr/24 jam 14-17 November 2022, Untuk mengatasi penyakit

dalam NaCl 0,9% 100cc 13.00 WIB akibat infeksi bakteri

Paracetamol 200 mg/6 14-17 November 2022, Antipiretik atau

jam 13.00 WIB menurunkan panas tubuh

Ranitidine 20 mg/12 jam 14-17 November 2022, Untuk tukak lambung,

13.00 WIB membuat pencernaan
 lancar

Ondansentron 2 14-17 November 2022, Untuk mencegah mual

13.00 WIB dan muntah

B. ANALISA DATA

Tabel 3.2 Analisa Data

Pasien An.A di Ruang Anak RSU Sufina Aziz Medan
Tanggal 14November 2022 Jam:15.00 WIB

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif:
 Klien mengatakan
badannya terasa
panas
 Klien mengatakan
dirinya lemah
Data Objektif:
 Klien tampak lemah
Proses penyakit Hipertermi
dan tampak pucat
 Mukosa bibir kering
 Kulit tampak kering
 Kulit klien terasa panas
 TD = 120/80 mmHg
 HR =83x/i
 RR = 22x/i
 Suhu= 39,5° C
 Saturasi : 99%
Data Subjektif:
- P: Nyeri jika sakitnya
kambuh
- Q: Seperti tertekan Agen pencedera fisiologis Nyeri

- R: Regio perut kanan (mis: inflamasi, iskemia,

atas neoplasma)

- S: Skala nyeri 6
- T: Nyeri hilang Timbul

Data Objektif:
 Wajah pasien tampak
meringis kesakitan
 TD = 120/80 mmhg
 HR = 83x/i
 RR = 23 x/i
 Suhu= 39,5° C
 Saturasi : 99 %

Data Subjektif:
 Klien mengatakan nafsu
makannya menurun
 Klien mengatakan mual
dan muntah
 Klien mengatakan jika
ingin makan terasa Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
pahit mengabsorbsi nutrien
Data Objektif:
 Berat badan klien
menurun, sebelum dan
sesudah dirawat di
 Rumah Sakit
 Sebelum ke Rumah
Sakit BB Klien 34 kg
dan sesudah diperiksa
di Rumah Sakit 31 kg
 Klien tampak lemah dan
klien tampak pucat
 Mukosa bibir kering
 TD = 120/80 mmHg
 .HR = 83 x/i
 RR = 22 x/i
 Suhu = 39,5° C
 Saturasi : 99%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan
dengan proses penyakit (D.0130)
2. Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi, iskemia, neoplasma) (D.0077)
3. Defisit nutrisi berhubungan
dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient (D.0019)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.A

No Rm : 09.11.19

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA PERENCANAAN

Jam KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
14/11/2022 Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia (I.15506)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
proses penyakit jam diharapkan Hipertermi  Identifkasi penyebab hipertermi (mis.
(D.0130) menurun dengan kriteria dehidrasi terpapar lingkungan panas
hasil : penggunaan incubator
1. Menggigil Menurun
 Monitor suhu tubuh
2. Kulit merah Menurun
 Monitor kadar elektrolit
3. Suhu tubuh membaik
Monitor haluaran urine
4. Suhu kulit membaik
5. Kadar glukosa darah
Terapeutik
membaik  Sediakan lingkungan yang dingin
6. Tekanan darah membaik
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
(L.14134)
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering
  Lakukan kompres tepid water sponge
(kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena

Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
 Monitor suhu sampai stabil ( 36.5 C -37.5
C)
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika
perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia
 Terapeutik:
 Pasang alat pemantau suhu kontinu,
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
 Hindari meletakkan anak di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin
ruangan atau kipas angina
 Gunakan matras penghangat, selimut
hangat dan penghangat ruangan, untuk
menaikkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri

14/11/2022 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (1.08238)

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x
agen pencedera 24 jam diharapkan tingkat
fisiologis (mis: nyeri menurun dan
inflamasi, iskemia, kontrol nyeri meningkat
neoplasma) (D.0077) dengan kriteria hasil :
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
1. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang
Meringis menurun Gelisah memperberat dan memperingan nyeri
menurun  Monitor keberhasilan terapi
(L.08066) komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara

tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
  Kelola terapi analgetik

 Dokumentasikan respons terhadap efek

analgesic dan efek yang tidak diinginkan

Pemberian analgesic ( 1. 08243 )

Observasi
 Identifikasi riwayat alergi obat

 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

14/11/2022 Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x Observasi
Ketidakmampuan 24 jam diharapkan asupan  Identifikasi status nutrisi
mengabsorbsi nutrien nutrisi tercukupi dengan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
kriteria hasil :
(D.0019) 1. Pola makanan yang  Identifikasi makanan yang disukai
dihabiskan meningkat  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
2. Indeks masa tubuh nutrient
membaik  Identifikasi perlunya penggunaan selang
3. Frekuensi makan nasogastric
membaik  Monitor asupan makanan
4. Nafsu makan membaik  Monitor berat badan
(L.03030)
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein

Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikomsumsi
sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum

Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum
 pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair
yang diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui
indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik

Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An.A

No Rm : 09.11.19
Hari / Tanggal
/ Jam
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa, 15 Hipertermia Manajemen hipertermia (I.15506) S:

November berhubungan dengan - Ibu mengatakan masih demam di
- Mengidentifikasi penyebab
2022 proses penyakit malam hari
hipertermia (mis. Dehidrasi
(D.0130) - Ibu pasien mengatakan pasien
terpapar lingkungan panas,
masih lemas
penggunaan incubator)
Data Subjektif: O:
- Memonitor suhu tubuh
 Klien mengatakan - Suhu : 39,5oc
- Menyediakan lingkungan
badannya terasa - Nadi : 83x/ menit
yang dingin
panas - RR: 22x/menit
 Klien mengatakan
- Melonggarkan atau
- Saturasi : 99%
dirinya lemah melepaskan pakaian
- Pasien Tampak Lemas
Data Objektif: - Menganjurkan tirah baring
A: Masalah Hipertermia belum teratasi
 Klien tampak - Kolaborasi pemberian cairan P:

lemah dan dan elektrolit intravena, jika - Identifikasi masalah hipertermia

tampak pucat
  Mukosa bibir perlu - Monitor suhu tubuh
kering - Melakukan kompres tepid - Berikan cairan oral
 Kulit tampak water sponge (kompres - Melonggarkan pakaian pasien
kering dingin pada dahi, leher, dada, - Kolaborasi pemberian cairan dan
 Kulit klien terasa abdomen,aksila) elektrolit intravena
panas Paracetamol 200mg/6 jam
 TD = 110/70 - Melakukan kompres tepid water

mmHg sponge (kompres dingin pada dahi,

 HR =80 x/i leher, dada, abdomen,aksila)\

 RR = 20x/i
 Suhu= 39,5° C
 Saturasi : 99%
srimaya

Rabu, 16 Hipertermia Manajemen hipertermia (I.15506) S:

November berhubungan dengan - Ibu mengatakan masih demam di
- Mengidentifikasi penyebab
2022 proses penyakit malam hari
hipertermia (mis. Dehidrasi
(D.0130) - Ibu pasien mengatakan pasien
terpapar lingkungan panas,
masih lemas
penggunaan incubator)
Data Subjektif: O:
 Klien mengatakan - Memonitor suhu tubuh
- Suhu : 39,2oC
 badannya terasa - Menyediakan lingkungan yang - Nadi : 81x/menit
panas dingin - RR:22 x/menit
 Klien mengatakan - Melonggarkan atau melepaskan - Saturasi : 99%
dirinya lemah pakaian - Pasien Tampak Lemas
Data Objektif: - Menganjurkan tirah baring A: Masalah Hipertermia belum teratasi
 Klien tampak lemah
- Kolaborasi pemberian cairan dan P:
dan tampak pucat - Identifikasi masalah hipertermia
elektrolit intravena
 Mukosa bibir kering - Monitor suhu tubuh
- Melakukan kompres tepid water
 Kulit tampak kering - Melonggarkan pakaian pasien
sponge (kompres dingin pada
 Kulit klien terasa - Berikan cairan oral
dahi,leher,dada, abdomen,aksila)
panas - Kolaborasi pemberian cairan dan
 TD = 110/70 mmHg elektrolit intravena
 HR =80 x/i Paracetamol 200mg/6 jam
 RR = 20x/i - Melakukan kompres tepid water
 Suhu= 39,5° C sponge (kompres dingin pada dahi,

 Saturasi :99% leher, dada, abdomen,aksila)

srimaya
Kamis, 17 Hipertermia Manajemen hipertermia (I.15506) S:
November berhubungan dengan - Mengidentifikasi penyebab - Ibu mengatakan masih demam di
2022 proses penyakit hipertermia (mis. Dehidrasi malam hari
(D.0130) terpapar lingkungan panas, - Ibu pasien mengatakan pasien
penggunaan incubator) masih lemas
Data Subjektif: - Memonitor suhu tubuh O:
 Klien mengatakan - Menyediakan lingkungan yang - Suhu : 38,5 oC
badannya terasa dingin - Nadi : 80x/menit
panas - Melonggarkan atau melepaskan - Saturasi : 99%
 Klien mengatakan pakaian - RR: 22 x/menit
dirinya lemah - Pasien Tampak masih lemas
- Menganjurkan tirah baring
Data Objektif: namun lebih baik dari sebelumnya
- Kolaborasi pemberian cairan dan
 Klien tampak lemah A: Masalah Hipertermia teratasi sebagian
elektrolit intravena
dan tampak pucat P:
- Melakukan kompres tepid water
 Mukosa bibir kering - Identifikasi masalah hipertermia
sponge (kompres dingin pada
 Kulit tampak kering - Monitor suhu tubuh
dahi,leher,dada, abdomen,aksila)
 Kulit klien terasa - Berikan cairan oral

panas - Kolaborasi pemberian cairan dan

elektrolit intravena
 TD = 110/70 mmHg
Paracetamol 200mg/6 jam
 HR =80 x/i
- Melakukan kompres tepid water
 RR = 20x/i
sponge (kompres dingin pada
 Suhu= 39,5° C
  Satursi :99 % dahi, leher, dada, abdomen,aksila)

srimaya
Selasa, 15 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (1.08238) S:
November dengan agen pencedera - Melakukan pengukuran nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada
2022 fisiologis (mis: inflamasi, secara komprehensif termasuk bagian kepala dan perut
iskemia, neoplasma) lokasi nyeri , karakteristik, - Pasien mengatakan nyeri hilang
(D.0077) durasi, frekuensi timbul
- Mengontrol lingkungan yang - Pasien mengatakan nyeri pada
Data Subjektif: memperberat rasa nyeri (mis. skala 6
- P: Nyeri jika suhu ruangan) - Ibu pasien mengatakan belum
sakitnya kambuh - Memfasilitasi istirahat dan tidur ada efek dari pemberian obat
- Q: Seperti tertekan - Menjelaskan penyebab, anti nyeri

- R: Regio perut periode, dan pemicu nyeri O:

kanan atas - Mangajarkan teknik - Kondisi umum baik, compos

- S: Skala nyeri 6 nonfarmakologis untuk mentis

mengurangi rasa nyeri - Pasien terlihat meringis menahan
- T: Nyeri hilang
- Monitor tanda-tanda vital nyeri kepala dan perut
Timbul
sebelum dan sesudah TTV:
Data Objektif: pemberian analgesik TD: 120/70 mmHg
- Wajah pasien tampak - Memonitor efektifitas analgesik N: 83x/menit
meringis kesakitan - Mendokumentasikan respons S: 39,5°C
-TD = 120/70 mmhg terhadap efek analgesik dan RR: 22x/menit
-HR = 83 x/i efek yang tidak diinginkan Saturasi : 99%
-RR = 22 x/i - Mengelola terapi dengan A: Masalah belum teratasi
-Suhu= 39,5° C memberikan injeksi P : Intervensi dilanjutkan
- Saturasi : 99% - Lakukan pengukuran nyeri
- Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesic
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(kebisingan)
- Ajarkan teknik non farmakologis
mengurangi rasa nyeri
- Kelola terapi dengan
memberikan injeksi intravena
Ranitidine 20mg/12 jam
 srimaya
Rabu, 16 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (1.08238) S:
November dengan agen pencedera - Melakukan pengukuran nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada
2022 fisiologis (mis: inflamasi, secara komprehensif bagian kepala dan perut
iskemia, neoplasma) termasuk lokasi nyeri , - Pasien mengatakan nyeri hilang
(D.0077) karakteristik, durasi, timbul
frekuensi - Pasien mengatakan nyeri pada
Data Subjektif: - Mengontrol lingkungan yang skala 5
- P: Nyeri jika memperberat rasa nyeri - Pasien mengatakan belum ada
sakitnya kambuh (mis. suhu ruangan) efek dari pemberian obat anti
- Q: Seperti tertekan - Memfasilitasi istirahat dan nyeri

- R: Regio perut tidur O:

kanan atas - Menjelaskan penyebab, - Kondisi umum baik, compos mentis

- S: Skala nyeri 6 periode, dan pemicu nyeri - Nyeri berkurang

- Mangajarkan teknik - Pasien mampu mempraktekkan
- T: Nyeri hilang
nonfarmakologis untuk latihan teknik nafas dalam dengan
Timbul
mengurangi rasa nyeri benar (posisi setengah duduk,
Data Objektif: - Monitor tanda-tanda vital tangan kiri memegang diatas perut,
- Wajah pasien sebelum dan sesudah tangan kanan memegang di dada,
tampak meringis pemberian analgesik pasien menarik nafas selama 4
kesakitan - Memonitor efektifitas detik melalui hidung kemudian
- TD = 120/70 mmhg analgesik ditahan selama 3 detik dan
- HR = 81 x/i - Mendokumentasikan respons dihembuskan melalui mulut selama
- RR = 22 x/i terhadap efek analgesik dan 4 detik), latihan teknik nafas dalam
- Suhu= 38,5° C efek yang tidak diinginkan dilakukan selama 5 siklus.
- Saturasi : 99 % - Mengelola terapi dengan - TTV:
memberikan injeksi - TD: 118/70 mmHg
- N: 81x/menit
- S: 39,2°C
- RR: 22x/menit
- Saturasi : 99%

A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan pengukuran nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 (kebisingan)
- Ajarkan teknik non farmakologis
mengurangi rasa nyeri
- Kelola terapi dengan memberikan
injeksi intravena Ranitidine 20mg/12
jam

srimaya
Kamis, 17 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (1.08238) S:
November dengan agen pencedera - Melakukan pengukuran nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada
2022 fisiologis (mis: inflamasi, secara komprehensif bagian kepala dan perut
iskemia, neoplasma) termasuk lokasi nyeri , - Pasien mengatakan nyeri hilang
(D.0077) karakteristik, durasi, timbul
frekuensi - Pasien mengatakan nyeri pada
Data Subjektif: - Mengontrol lingkungan yang skala 6
- P: Nyeri jika memperberat rasa nyeri - Pasien mengatakan belum ada
sakitnya kambuh (mis. suhu ruangan) efek dari pemberian obat anti
- Q: Seperti tertekan - Memfasilitasi istirahat dan nyeri
- R: Regio perut tidur - Pasien mengtakan dapat
 kanan atas - Menjelaskan penyebab, mengontrol nyeri dengan
- S: Skala nyeri 6 periode, dan pemicu nyeri berbaring dan istirahat
- T: Nyeri hilang - Mangajarkan teknik O:
Timbul nonfarmakologis untuk - Kondisi umum baik, compos
mengurangi rasa nyeri mentis
Data Objektif:
- Monitor tanda-tanda vital - Nyeri berkurang
- Wajah pasien
sebelum dan sesudah - Pasien tampak lebih rileks
tampak meringis
pemberian analgesik - Pasien mampu mempraktekkan
kesakitan
- Memonitor efektifitas
latihan teknik nafas dalam
- TD = 120/80 mmhg
analgesik dengan benar (posisi setengah
- HR = 81 x/i
- Mendokumentasikan respons
duduk, tangan kiri memegang
- RR = 22 x/i
diatas perut, tangan kanan
- Suhu= 38,5° C
terhadap efek analgesik dan memegang di dada, pasien
- Saturasi : 99%
efek yang tidak diinginkan menarik nafas selama 4 detik
- Mengelola terapi dengan melalui hidung kemudian ditahan
memberikan injeksi selama 3 detik dan dihembuskan
melalui mulut selama 4 detik),
latihan teknik nafas dalam
dilakukan selama 5 siklus.
- TTV:
- TD: 115/70 mmHg
 - N: 81x/menit
- S: 38,5°C
- RR: 22x/menit
- Saturasi : 99%

A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan pengukuran nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(kebisingan)
- Ajarkan teknik non farmakologis
mengurangi rasa nyeri
- Kelola terapi dengan memberikan
injeksi intravena Ranitidine 20mg/12
jam
 srimaya
Selasa, 15 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119) S: S :
November berhubungan dengan - Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien merasa mual dan ingin
2022 ketidakmampuan - Mengidentifikasi alergi dan muntah
mengabsorbsi nutrient intoleransi makanan - Pasien mengatakan tidak nafsu
(D.0019) - Memonitor asupan makanan makan
- Memonitor berat badan - Ibu pasien mengatakan pasien
Data Subjektif: tidak memiliki riwayat alergi
- Melakukan oral hygiene
-Klien mengatakan makanan
sebelum makan
nafsu makannya O:
- Menganjurkan posisi duduk
menurun
- Kolaborasi pemberian - Pasien menghabiskan ¼ porsi
-Klien mengatakan
medikasi sebelum makan makanan.
mual dan muntah
(mis. Pereda nyeri, - TTV:
-Klien mengatakan
antiemetic) jikaperlu - TD: 120/70 mmHg
jika ingin makan
- N: 81x/menit
terasa pahit
Promosi Berat Badan (I.03136) - S: 39,5°C
-Data Objektif:
- Mengidentifikasi - RR: 22x/menit
-Berat badan klien
kemungkinan penyebab BB
menurun, sebelum kurang - Saturasi : 99%
dan sesudah dirawat - Memonitor adanya mual dan - TB : 97 cm
di Rumah Sakit muntah - BB Sebelum sakit :21 kg
-Sebelum ke Rumah - Menjelaskan peningkatan - BB Sekarang : 19 kg
Sakit BB Klien 21 kg asupan kalori yang
- Mual , muntah
dan sesudah dibutuhkan
A : Masalah belum teratasi
diperiksa di Rumah
P:
Sakit 19 kg
- Kaji ada tidaknya rasa mual dan
-Klien tampak lemah
muntah pada pasien
dan klien tampak
- Jelaskan pada keluarga dan pasien
pucat
tentang penyebab penyakit typhoid
-Mukosa bibir kering
- Diet MBL
-TD = 110/70 mmHg
-.HR = 80 x/i - Anjurkan oral hygiene sebelum

-RR = 20 x/i makan

-Suhu = 39,5° C - Kolaborasi dengan dokter

pemberian antiemetik sebelum
makan
 srimaya
Rabu, 16 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119) S S:
November berhubungan dengan - Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien merasa mual dan ingin
2022 ketidakmampuan - Mengidentifikasi alergi dan muntah
mengabsorbsi nutrient intoleransi makanan - Pasien mengatakan nafsu makan
(D.0019) - Memonitor asupan makanan mulai meningkat

- Memonitor berat badan - Ibu pasien mengatakan pasien

Data Subjektif: tidak memiliki riwayat alergi
- Melakukan oral hygiene
-Klien mengatakan makanan
sebelum makan
nafsu makannya O:
- Menganjurkan posisi duduk
menurun - Pasien menghabiskan ½ porsi
- Kolaborasi pemberian
-Klien mengatakan makanan.
medikasi sebelum makan
mual dan muntah - TTV:
(mis. Pereda nyeri,
-Klien mengatakan
antiemetic) jikaperlu - TD: 118/70 mmHg
jika ingin makan
- N: 81x/menit
terasa pahit
Promosi Berat Badan (I.03136) - S: 39,2°C
-Data Objektif:
- Mengidentifikasi - RR: 22x/menit
-Berat badan klien
kemungkinan penyebab BB - TB : 120
menurun, sebelum
kurang - BB Sebelum sakit :21 cm
dan sesudah dirawat
- Memonitor adanya mual dan - BB Sekarang : 19 cm
di Rumah Sakit
muntah
-Sebelum ke Rumah
 Sakit BB Klien 21 kg - Menjelaskan peningkatan - Mual , dan tidak lagi muntah
dan sesudah asupan kalori yang A : Masalah sebagian teratasi
diperiksa di Rumah dibutuhkan P:
Sakit 19 kg - Kaji ada tidaknya rasa mual dan
-Klien tampak lemah muntah pada pasien
dan klien tampak - Jelaskan pada keluarga dan pasien
pucat tentang penyebab penyakit typhoid
-Mukosa bibir kering - Diet MBL
-TD = 130/80 mmHg
- Anjurkan oral hygiene sebelum
-.HR = 81 x/i
makan
-RR = 22 x/i
- Kolaborasi dengan dokter
Suhu = 39,2° C
pemberian antiemetic

srimaya

Kamis, 17 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119) S S:

November berhubungan dengan - Mengidentifikasi status nutrisi - Pasien merasa mual
2022 ketidakmampuan - Mengidentifikasi alergi dan - Pasien mengatakan nafsu makan
mengabsorbsi nutrient
(D.0019) intoleransi makanan mulai meningkat
- Memonitor asupan makanan - Ibu pasien mengatakan pasien
Data Subjektif: - Memonitor berat badan tidak memiliki riwayat alergi
-Klien mengatakan - Melakukan oral hygiene makanan
nafsu makannya sebelum makan O:
menurun - Pasien menghabiskan porsi
- Menganjurkan posisi duduk
-Klien mengatakan makanan.
- Kolaborasi pemberian
mual dan muntah - TTV:
medikasi sebelum makan
-Klien mengatakan - TD: 115/70 mmHg
(mis. Pereda nyeri,
jika ingin makan
antiemetic) jikaperlu - N: 80x/menit
terasa pahit
- S: 39,2°C
-Data Objektif:
Promosi Berat Badan (I.03136) - RR: 22x/menit
-Berat badan klien
- Mengidentifikasi - TB : 120
menurun, sebelum
kemungkinan penyebab BB - BB Sebelum sakit :21kg
dan sesudah dirawat
kurang
di Rumah Sakit - BB Sekarang : 19
- Memonitor adanya mual dan
-Sebelum ke Rumah - IMT : Normal
muntah
Sakit BB Klien 21 kg - Tidak mual dan muntah lagi
- Menjelaskan peningkatan
dan sesudah A : Masalah sebagian teratasi
asupan kalori yang
diperiksa di Rumah P:
dibutuhkan
Sakit 19 kg - Kaji adanya tidaknya rasa mual
-Klien tampak lemah
dan klien tampak dan muntah pada pasien
pucat - Jelaskan pada keluarga dan pasien
-Mukosa bibir kering tentang penyebab penyakit typhoid
-TD = 110/70 mmHg - Diet MBL
-.HR = 80 x/i - Anjurkan oral hygiene sebelum
-RR = 20 x/i makan
-Suhu = 38,5° C - Kolaborasi dengan dokter
pemberian suplemen

srimaya