LAPORAN TUGAS AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN SISTEM

PENCERNAAN (DHF)

CALVIN PERMANA PINEM

P07520321003

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2022
 LAPORAN TUGAS AKHIR
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK TENTANG
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN (DHF)

Sebagai Syarat Menyelesaikan Pendidikan Program Studi

Profesi Ners

CALVIN PERMANA PINEM

 P07520321003

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anak merupakan sebagian individu yang unik dan mempunyai kebutuhan

sesuai dengan tahap perkembangannya, kebutuhan tersebut dapat meliputi
kebutuhan fisiologis seperti nutirisi dan cairan, aktifitas dan eliminasi, istirahat tidur
dan lain-lain, anak juga individu yang membutuhkan kebutuhan psikologis sosial dan
spiritual. Anak merupakan individu yang berada dalam satu rentang perubahan
perkembangan yang dimulai dari bayi hingga remaja (Jing & Ming 2019).
Anak pada masa usia prasekolah disebut sebagai masa yang sangat aktif
seiring dengan masa perkembangan otot yang sedang tumbuh dan peningkatan
aktivitas bermainnya. Para ahli menggolongkan usia balita pada usia prasekolah
sebagai tahapan perkembangan anak yang cukup rentan terhadap berbagai
serangan penyakit dan penyakit yang sering dijumpai adalah penyakit infeksi
(Wowor et al. 2017).
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
satu dari 4 virus dengue berbeda dan ditularkan melalui nyamuk terutama Aedes
aegypti dan Aedes albopictus yang ditemukan di daerah tropis dan subtropis di
antaranya kepulauan di Indonesia hingga bagian utara Australia. Menurut data
(WHO 2016) Penyakit demam berdarah dengue pertama kali dilaporkan di Asia
Tenggara pada tahun 1954 yaitu di Filipina, 1 2 selanjutnya menyebar keberbagai
negara. Sebelum tahun 1970, hanya 9 negara yang mengalami wabah DHF, namun
sekarang DHF menjadi penyakit endemik pada lebih dari 100 negara, diantaranya
adalah Afrika, Amerika, Mediterania Timur, Asia Tenggara dan Pasifik Barat.
Amerika, Asia Tenggara dan Pasifik Barat memiliki angka tertinggi kasus DHF.
Jumlah kasus di Amerika, Asia Tenggara dan Pasifik Barat telah melewati 1,2 juta
kasus di tahun 2008 dan lebih dari 2,3 juta kasus di 2010. Pada tahun 2013
dilaporkan terdapat sebanyak 2,35 juta kasus di Amerika, dimana 37.687 kasus
merupakan DHF berat (Kementerian Kesehatan RI 2016).
Saat ini bukan hanya terjadi peningkatan jumlah kasus DHF, tetapi penyebaran di
luar daerah tropis dan subtropis, Setidaknya 500.000 penderita DHF memerlukan
rawat inap setiap tahunnya, dimana proporsi penderita sebagian besar adalah anak-
anak dan 2,5% di antaranya dilaporkan meninggal dunia. Morbiditas dan mortalitas
DHF bervariasi dan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain status imun, kondisi
vector nyamuk, transmisi virus dengue, virulensi virus, dan kondisi geografi
setempat (Kemenkes RI 2018). Menurut data WHO, Asia Pasifik menanggung 75
persen dari beban dengue di dunia antara tahun 2004 dan 2010, sementara
Indonesia dilaporkan sebagai negara ke-2 dengan kasus DHF terbesar diantara 30
negara wilayah endemis. Kasus DHF yang terjadi di Indonesia dengan jumlah kasus
68.407 tahun 2017 mengalami penurunan yang signifikan dari tahun 2016 sebanyak
204.171 kasus (WHO 2018).
Menurut penelitian Asri et al. (2017), faktor perilaku berupa pengetahuan, sikap
dan tindakan sangat berperan dalam penularan DHF selain faktor lingkungan dan
vektor atau keberadaan jentik. Dalam penularan penyakit DHF, perilaku masyarakat
juga mempunyai peranan yang cukup penting. Namun, perilaku tersebut harus
didukung oleh pengetahuan, sikap dan tindakan yang benar sehingga dapat
diterapkan dengan benar. Namun, faktanya sekarang ini masih ada anggapan di
masyarakat yang menunjukan perilaku tidak sesuai seperti anggapan bahwa DHF
hanya terjadi di daerah kumuh dan pencegahan demam berdarah hanya dapat
dilakukan dengan pengasapan atau fogging. Padahal pemerintah telah melakukan
banyak program selain dengan pengasapan dan yang paling efektif dan efisien
sampai saat ini adalah kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan
cara 3M Plus (Kemenkes RI 2018).
Program kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dengan cara 3M Plus
diperlukan peran perawat sebagai edukator untuk melakukan upaya tersebut melalui
upaya promotive dan perawat harus memiliki ketrampilan dan pengetahuan yang
cukup dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan DHF di rumah
sakit. Ketrampilan yang sangat dibutuhkan adalah kemampuan untuk
mengidentifikasi tanda-tanda syok dan kecepatan dalam menangani pasien yang
mengalami Dengue Syok Syndrome (DSS). Selain itu ditambah dengan perilaku
hidup bersih dan sehat, memberantas jentik nyamuk di rumah dan sebisa mungkin
menghindari gigitan nyamuk seperti tidur dengan memasang kelambu,
menggunakan lotion pengusir nyamuk, dan menanam tanaman pengusir nyamuk
(Kemenkes RI 2018).

Berdasarkan uraian diatas, penulis tertarik untuk menulis “Asuhan keperawatan

Anak Dengan Gangguan Sistem Pencernaan (DHF) di RS Mitra Medika

B Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah diatas maka rumusan masalah dalam
penelitian ini adalah “Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada Klien Anak dengan
DHF yang di Rawat di Rumah Sakit?”

C. Tujuan Penelitian Tujuan dalam penelitian ini dibagi menjadi 2 yaitu:

1. Tujuan Umum
Untuk mendeskripsikan pemberian ekstrak daun pepaya terhadap peyakit
DHF pada anak
2. Tujuan Khusus
a. Memaparkan hasil pengkajian pada Anak dengan DHF.
b. Memaparkan hasil analia data pada Anak dengan DHF.
c. Menmaparkan hasil intervensi keperawatan Anak dengan DHF.
d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada Anak dengan DHF.
e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada Anak dengan DHF.
f. Memaparkan hasil inovasi keperawatan (sebelum dan sesudah tindakan)
pada pasien anak dengan DHF
D. Manfaat
Penelitian ini diharapkan memberikan manfaat bagi:
1. Bagi peneliti
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menambah pengalaman,
pengetahuan, dan membuka wawasan berpikir penulis. Serta dapat
mengaplikasikan hasil asuhan keperawatan pada anak dengan DHF.
2. Bagi rumah sakit
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi kepada rumah
sakit selaku pemberi pelayanan kesehatan mengenai penyakit DHF pada
anak.
3. Bagi pasien diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan tentang penyakit
DHF, dan meningkatkan pengetahuan tentang tingkat keparahan penyakit
DHF.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Medis DHF
1. Pengertian
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) / DBD adalah penyakit demam
akut.yang.ditemukan di.daerah tropis, dengan..penyebarang.geografis..yang
mirip..dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus
dari genus Flavivirus, family..Flafifiridae. Setiap..serotipe cukup berbeda sehingga
tidak.ada proteksi silang dan wabah yang disebabkan oleh beberapa serotipe
(hiperendemistas) dapat.terjadi. Demam..berdarah disebarkan pada
kepada..manusia oleh nyamuk Aedes aegypti (Tosepu, 2016).
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit yang disbabkan oleh
virus..berbahya karena dapat..menyebabkan..penderita..meninggal dalam
waktu..yang sangat singkat. Gejala klinis DHF berupa..demam..tinggi..yang
berlangsung..terus-menerus selama 2-7 hari. Tanda dan gejala perdarahan yang
biasanya..didahului dengan..terlihatnya tanda..khas berupa..bintik-bintik merah
(petechia) pada badan penderita bahkan penderita dapat mengalami syok dan
meninggal (Sutanto, 2015)

2. Anatomi Fisiologi
a. Pembuluh Darah
Pembuluh darah ada 3 yaitu :
1. Arteri merupakan pmbuluh darah yang keluar dari jantung yang membawa darah
keseluruh bagian dan alat tubuh. Pembuluh darah arteri yang paling besar yang
keluar dari ventrikel sinistra disebut aorta. Arteri ini mempunyai dindingyang kuat
dantebal ttapi sifatnyaelastic dan terdiri dari 3lapisan. Asuhan Keperawatanpda
arteri yng palingg besar didalam tubuh yaitu orta dan arteripulmonalis, garis
tengahnya kirakira 1-3cm. Arteri inimempunyai cabang-cabang keseluruhan tubuh
yang disebut arteriolayang akhirnya akan mnjadi pmbuluh darah rambut(kapiler).
Arteri mndapat darah dari darah yng mngalir Di dalamnya tetapi hanya untuk tunika
intima. Sedangkan umtuk lapisan 19 lainnya mendapat darah dari pembuluh darah
yng dsebut vasavasorum.
2. Vena (pembuluh darah balik) merupakan pembuluh darah yang membawa darah
dari bagian/alat-alat tubuh masuk kedalam jantung. Tentang bentuk susunan dan
juga pernafasan pembuluh darah yang menguasai vena sama dengan pada arteri.
Katup- katup pada vena kebanyakan terdiri dari dua kelompok yang gunanya umtuk
mencegah darah agar tidak kembali lagi. Vena-vena yng ukurannya besar
diantaranyaa vena kava dan venapulmonalis. Vena ini juga mmpunyai cabang yng
lebih kecil yang disebut venolus yang selanjutnya menjadi kapiler.
3.Kapiler (pembuluh darah rambut) merupakan pembuluh darah yang sngat halus.
Diameternya kra-kira 0,008mm. pada dindingnya terdiri dari suatu lapisan endotel.
bagian tubuh yang tidak terdapat kpiler yaitu: rambut,kuku, dan tulang rawan.
Pembuluh darah rambut/kapiler pada umumnya meliputi sel-sel jringan. Oleh Karena
itu dindingnya sngat tipis maka plasma dan zat makanan mudah merembes kecairan
jaringan antar sel
b. Darah
adalah cairan didalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat pnting
dalam tubuh yaitu fungsi transportasi dalam tubuh yaitu membawa nutrisi, oksigen
dari usus dan paru-paru untuk kemudian diedarkann keseluruh tbuh. Darah
mempunyai 2komponen yaitu komponen padat dan komponen cair. Darah berwarna
merah, warna merah tersebut keadaannyaa tidak tetap, trgantung pada banyaknya
O2dan CO2 didalamnya. Apa bila kandungan O2 lebih banyak maka warnanya akan
menjadi merah muda. Sedangkan Darah juga pembawa dan penghantar hormon.
Hormon dari klenjar endokrin keorgan ssaarannya. Darah mengangkut enzim,
elektrolit dan berbagai zat kimiawi umtuk di distribusikan keseluruh tbuh. Peran
penting yng dilakukan darah yaitu dalam pengaturan suhu tubuh, karena dengan
cara konduksi darah membawa panas tubuh dari pusat produksi panas (hepar dan
otot) untuk didistribusikan ke selruh tubuh dan permukaan tubuh yang ada akhirnya
ditur pelepasannya dalam upaya homeostasis suhu (termoregulasi). Jumlah darah
manusiaa bervariasi tergantung dari berat baadan seseorang. Rata-rata jumlah
darah adalah 70 cc/kgBB. Dalam komponeen cair atau plasma ini mempunyai fungsi
sebagai media transport, berwarna kekuningan. Sedangkan pada komponen padat
terdri dari sel-sel darah eritrosit, leukosit dan trombosit. Pada batas tertentu diatur
oleh teknan osmotik dalam pembuluh darah dan jaringan. Bagianbagian padat darah
terndam dalam plasma.

A. Sel-sel darah :
1. Eritrosiit
Eritrosit dibuat didalam sumsum tulang, di dalam sumsum tulang masih berinti,
inti dilepaskan sesaat sebelum dilepaskan / keluar. Pada proses pembentukannya
diperlukan Fe, Vit. B12, asam folat dan rantai globlin yang merupkan senyawa
protein. Selain itu untuk proses pematangan (maturasi) diperlkan hormon
eritropoetin yang dibuat oleh ginjal, sehingga bila kekurangan salah satu unsur
pembentukan seperti di atas (kurang gizi) atau ginjal mengalami kerusakan, maka
terjadi gangguaan eritroosit (anemia). Umur peredaran eritrosit sekitar 105-120 hari.
Pada kedaan penghancuran eritrosit yang berlebihan, misalnya pada hemdialisis
darah, hepar kewalahan mengalahkan bilirubin yang tiba-tiba banyak jumlahnya.
Maka akan timbul juga gejala kuning walaupun hati tidak mengalaami kerusaakan.
Eritrosit dihancurkan di organ lien terutama pada proses penghancurannya
dilepakan zat besi dan pigmen bilirubin. Zat besi yang digunakan untuk proses
sintesa sel eritrosit baru, sedangkan pigmeen bilirbin di dalam hati akan mengalami
proses konjugasi kimiawi menjadi pigmen empdu dan keluar berama cairan empedu
ke dalam usus. Jumlah normal eritrost pada laki-laki 5,5 juta sel/mm3, pada
permpuan 4,8 juta sel/mm3. Di dalam sel eritrosit didapat hemglobin suatu senyawa
kimiawi yang tediri dari atas molekul yang mempunyai ion Fe (besi) yang terait
dengan rantai globulin (suatu senyawa protein). Hemoglobin berpweran mengangkut
O2 dan CO2, jumlah Hb pada laki-laki 14-16 gr%, pada perempuan 12-14 gr%.
2. Leukosit
Fungsi utama leukosit adalah sebagai perthanan tubuh dengan cara
menghncurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis leuksit yaitu
neutrofil, eosinoofil, basofil, limfosit, monosit. Jumah nomal leukosit 5.000-9.000
/mm3. Bila jumlanya berkurang disebut leukopenia. Jika tubuh tidak membuat lekosit
sama sekali disebut agraanulasitosis.
3. Trombosit
Trobosit bukan berupa sel, tetapi berupa/berbentuk keping yang merupkan
bagian-bagian kecil dari sel besar yang membuatnya yaitu megakaryosit, di sumsum
tulang dan lien. Ukurannya sekitar 2-4 mikron, dan umur peredarannya sekitar 10
hari. Trombosit mempunyai kemampuan untuk melakukan :
1) daya aglutinasi (membeku dan menggumpal)
2) daya adhesi (melekat)
3) daya agregasi (berkelompok)
Jumlah trombosit 150.000-450.000/mm3, fungsinya seabagai hemostasis dan
pembekuan darah. Pembekuan darah proses kimiawi yang mempunyi pola tertentu
dan berjalan dalam waktu singkat. Bila ada kerusakan pada dinding pembuluh darah
maka trombosit akan berkumpul dan menutup lubang yang bocor dengan cara
saling melekat, berkelompok dan menggumpal dan kemudian dilanjutkan dengan
proses pembekuan darah .Kemampuan trombosit seperti ini karena trobosit
mempunyai 2 zat yaitu Prostaglandin dan Tromboxan yang segera dikeluarkan bila
ada kerusakan dinding pembuluh darah atau kebocoran, zat ini menimbulkan efek
vassokontriksi pembuluh darah, sehingga aliran darah berkurang dan membantu
proses pembekuan darah.

B. Plasma
Plasma merupkan bagian cair dari darah. Plasma membentuk sekitar 5% dari
berat badan tubuh. Plasma adalah sebagai media sirkulasi elmen-elemen darah
yang berbntuk (sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, trombosit). Plasma juga
berfungsi sebagai media transportasi bahan-bahan organik dan anorganik dari satuu
organ atau jaringan ke organ atau jaringan lain. Komposisi dari plasma
1) Air : 91-92%
2) Protein plasma :
1) Albumin (bagian besar pembentuk plasma protein, dibentuk di hepar).
2) Globulin (terbentuk di dalam hepar, limfosit dan sel-sel retikuloendotelial).
Immunoglobulin merupakan bentuk globulin.
3) Fibrinogen
4) Protrombin.
3) Unsur-unsur pokok anorganik : Na, K, Cl, Magnesium, zat besi, Iodin 4) Unsur-
unsur pokok organik : urea, asam urat, kreatinin, glukose, lemak, asam amino,
enzim, hormone. Fungsi Protein Plasma :
1) Memprtahankan tekanan osmotik plasma yang diperlukan untuk
pembentukan dan penyerapan cairan jaringan.
 2) Dngan bergabung bersama asam dan alkali protein plasma bertndak sebagai
penyngga dalam mempertahnkan pH normal tubuh. ) Fibringen dan
protrombin adlah penting untuk pembekuan darah.
3) Immunglobulin merupakan hal yang esensial dalam pertahanan tuuh
melawan infeksi.

3. Etiologi
Virus dengue, termasuk genus Flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4
serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di
Indonesia dengan DEN-3 serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan
menimbulkan antibody terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibody
yang terbentuk terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat
memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut.
Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4
serotipe selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di
berbagai daerah di Indonesia (Nurarif & Kusuma 2015).

.4. Klasifikasi
Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu (Nurarif & Kusuma 2015) :
a. Derajat I yaitu demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya
manifestasi perdarahan dalam uji tourniquet positif, trombositopenia,
himokonsentrasi.
b. Derajat II yaitu seperti derajat I, disertai dengan perdarahan spontan pada
kulit atau perdarahan di tempat lain.
c. Derajat III yaitu ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat
dan lemah, tekanan darah menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi
disertai dengan sianosis disekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak
tampak gelisah.
d. Derajat IV yaitu syok berat, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur.
5. Patofisiologi
 Virus dengue yang telah masuk ketubuh penderita akan menimbulkan viremia.
Hal tersebut akan menimbulkan reaksi oleh pusat pengatur suhu di hipotalamus
sehingga menyebabkan (pelepasan zat bradikinin, serotinin, trombin, histamin)
terjadinya: peningkatan suhu. Selain itu viremia menyebabkan pelebaran pada
dinding pembuluh darah yang menyebabkan perpindahan cairan dan plasma dari
intravascular ke intersisiel yang menyebabkan hipovolemia. Trombositopenia dapat
terjadi 16 akibat dari penurunan produksi trombosit sebagai reaksi dari antibodi
melawan virus (Murwani 2018).
Pada pasien dengan trombositopenia terdapat adanya perdarahan baik kulit
seperti petekia atau perdarahan mukosa di mulut. Hal ini mengakibatkan adanya
kehilangan kemampuan tubuh untuk melakukan mekanisme hemostatis secara
normal. Hal tersebut dapat menimbulkan perdarahan dan jika tidak tertangani maka
akan menimbulkan syok. Masa virus dengue inkubasi 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari.
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Pertama
tama yang terjadi adalah viremia yang mengakibatkan penderita mengalami demam,
sakit kepala, mual, nyeri otot pegal pegal di seluruh tubuh, ruam atau bintik bintik
merah pada kulit, hiperemia tenggorokan dan hal lain yang mungkin terjadi
pembesaran kelenjar getah bening, pembesaran hati atau hepatomegali (Murwani
2018).
Kemudian virus bereaksi dengan antibodi dan terbentuklah kompleks virus
antibodi. Dalam sirkulasi dan akan mengativasi sistem komplemen. Akibat aktivasi
C3 dan C5 akan di lepas C3a dan C5a dua peptida yang berdaya untuk melepaskan
histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler pembuluh darah yang mengakibatkan terjadinya pembesaran plasma
ke ruang ekstraseluler. Pembesaran plasma ke ruang eksta seluler mengakibatkan
kekurangan volume plasma, terjadi hipotensi, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia
serta efusi dan renjatan atau syok. Hemokonsentrasi atau 17 peningkatan
hematokrit >20% menunjukan atau menggambarkan adanya kebocoran atau
perembesan sehingga nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian
cairan intravena (Murwani 2018). Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstra
vaskuler di buktikan dengan ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa
yaitu rongga peritonium, pleura, dan perikardium yang pada otopsi ternyata melebihi
cairan yang diberikan melalui infus. Setelah pemberian cairan intravena,
peningkatan jumlah trombosit menunjukan kebocoran plasma telah teratasi,
sehingga pemberian cairan intravena harus di kurangi kecepatan dan jumlahnya
untuk mencegah terjadi edema paru dan gagal jantung, sebaliknya jika tidak
mendapat cairan yang cukup, penderita akan mengalami kekurangan cairan yang
akan mengakibatkan kondisi yang buruk bahkan bisa mengalami renjatan. Jika
renjatan atau hipovolemik berlangsung lama akan timbul anoksia jaringan, metabolik
asidosis dan kematian apabila tidak segera diatasi dengan baik (Murwani 2018).
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada penderita DHF antara lain adalah (Nurarif & Kusuma
2015) :
Demam dengue Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan
dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:
1. Nyeri kepala
2. Nyeri retro-orbital
3. Myalgia atau arthralgia
4. Ruam kulit
5. Manifestasi perdarahan seperti petekie atau uji bending positif
6. Leukopenia
7. Pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan DD/DBD yang sudah di
konfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

a. Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria WHO 2016 diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal
dibawah ini dipenuhi Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya
bersifat bifastik
1. Manifestasi perdarahan yang berupa :
a. Uji tourniquet positif
b. Petekie, ekimosis, atau purpura
 c. Perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gusi), saluran cerna, tempat
bekas suntikan
d. Hematemesis atau melena
2. Trombositopenia <100.00/ul
3. Kebocoran plasma yang ditandai dengan
a. Peningkatan nilai hematokrit >20% dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin
b. Penurunan nilai hematokrit > 20% setelah pemberian cairan yang adekuat
19 5) Tanda kebocoran plasma seperti : hipoproteinemi, asites, efusi
pleura
c. Sindrom syok dengue Seluruh kriteria DHF diatas disertai dengan tanda
kegagalan sirkulasi yaitu:
a. Penurunan kesadaran, gelisah
b. Nadi cepat, lemah
c. Hipotensi
d. Tekanan darah turun < 20 mmHg
e. Perfusi perifer menurun
f. Kulit dingin lembab

7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang mungkin dilakukan pada penderita DHF antara
lain adalah (Wijayaningsih 2017) :
a. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memeriksa
kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai hematokrit yang
selalu dijumpai pada DHF merupakan indikator terjadinya perembesan plasma.
1. Pada demam dengue terdapat Leukopenia pada hari kedua atau hari ketiga.
2. Pada demam berdarah terdapat trombositopenia dan hemokonsentrasi. 20
3. Pada pemeriksaan kimia darah: Hipoproteinemia, hipokloremia, SGPT,
SGOT, ureum dan Ph darah mungkin meningkat.
b. Uji Serologi = Uji HI (Hemaglutination Inhibition Test) Uji serologi didasarkan atas
timbulnya antibody pada penderita yang terjadi setelah infeksi. Untuk menentukan
kadar antibody atau antigen didasarkan pada manifestasi reaksi antigen-antibody.
Ada tiga kategori, yaitu primer, sekunder, dan tersier. Reaksi primer merupakan
reaksi tahap awal yang dapat berlanjut menjadi reaksi sekunder atau tersier. Yang
mana tidak dapat dilihat dan berlangsung sangat cepat, visualisasi biasanya
dilakukan dengan memberi label antibody atau antigen dengan flouresens,
radioaktif, atau enzimatik. Reaksi sekunder merupakan lanjutan dari reaksi primer
dengan manifestasi yang dapat dilihat secara in vitro seperti prestipitasi, flokulasi,
dan aglutinasi. Reaksi tersier merupakan lanjutan reaksi sekunder dengan bentuk
lain yang bermanifestasi dengan gejala klinik.
c. Uji hambatan hemaglutinasi Prinsip metode ini adalah mengukur campuran titer
IgM dan IgG berdasarkan pada kemampuan antibody-dengue yang dapat
menghambat reaksi hemaglutinasi darah angsa oleh virus dengue yang disebut
reaksi hemaglutinasi inhibitor (HI).
d. Uji netralisasi (Neutralisasi Test = NT test) Merupakan uji serologi yang paling
spesifik dan sensitif untuk virus dengue. Menggunakan metode plague reduction
neutralization test 21 (PRNT). Plaque adalah daerah tempat virus menginfeksi sel
dan batas yang jelas akan dilihat terhadap sel di sekitar yang tidak terkena infeksi.
e. Uji ELISA anti dengue Uji ini mempunyai sensitivitas sama dengan uji
Hemaglutination Inhibition (HI). Dan bahkan lebih sensitive dari pada uji HI. Prinsip
dari metode ini adalah mendeteksi adanya antibody IgM dan IgG di dalam serum
penderita.
f. Rontgen Thorax : pada foto thorax (pada DHF grade III/ IV dan sebagian besar
grade II) di dapatkan efusi pleura. 8. Penatalaksanaan Dasar pelaksanaan penderita
DHF adalah pengganti cairan yang hilang sebagai akibat dari kerusakan dinding
kapiler yang menimbulkan peninggian permeabilitas sehingga mengakibatkan
kebocoran plasma. Selain itu, perlu juga diberikan obat penurun panas (Rampengan
2017).

8. Penatalaksanaan
Dengue Hemorrhagic Fever Dengan Syok Penatalaksanaan DHF menurut
WHO (2016), meliputi:
 1. Perlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara
nasal.
2. Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetan secepatnya.
3. Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20
ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian
koloid 10-20 ml/kg BB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
4. Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun
pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi: berikan transfusi darah
atau komponen.
5. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai
membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10
ml/kgBB dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam
sesuai kondisi klinis laboratorium.
6. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36- 48 jam.
Perlu diingat banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu
banyak dari pada pemberian yang terlalu sedikit.

9. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada anak yang mengalami demam berdarah dengue
yaitu perdarahan massif dan dengue shock syndrome (DSS) atau sindrom syok
dengue (SSD). Syok sering terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun. Syok
ditandai dengan nadi yang lemah dan cepat sampai tidak teraba, tekanan nadi
menurun menjadi 20 mmHg atau sampai nol, tekanan darah menurun dibawah 80
mmHg atau sampai nol, terjadi penurunan kesadaran, sianosis di sekitar mulut dan
kulit ujung jari, 24 hidung, telinga, dan kaki teraba dingin dan lembab, pucat dan
oliguria atau anuria (Pangaribuan 2017).

B. Konsep Asuhan Keperawatan Anak dengan DHF

1. Pengkajian
 Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama
dan hal yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit
maupun selama pasien dirawat di rumah sakit (Widyorini et al. 2017).
a. Identitas pasien Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-
anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan,
nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
b. Keluhan utama Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF
untuk datang kerumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah
c. Riwayat penyakit sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak
yang disertai menggigil dan saat demam kesadaran composmetis.
Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak semakin lemah.
Kadang-kadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah,
anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, dan persendian,
nyeri ulu hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya
manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III. IV), melena atau
hematemesis.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita 26 Penyakit apa saja yang pernah
diderita. Pada DHF anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF
dengan tipe virus lain.
e. Riwayat Imunisasi Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka
kemungkinan akan timbulnya koplikasi dapat dihindarkan.
f. Riwayat Gizi Status gizi anak DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan
status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat factor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan
mual, muntah dan tidak nafsu makan. Apabila kondisi berlanjut dan tidak
disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat
mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya berkurang.
g. Kondisi Lingkungan Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan
lingkungan yang kurang bersih (seperti air yang menggenang atau
gantungan baju dikamar)
h. Pola Kebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, nafsu makan berkurang dan menurun.
2) Eliminasi (buang air besar): kadang-kadang anak yang mengalami diare atau
konstipasi. Sementara DHF pada grade IV sering terjadi hematuria.
3) Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit
atau nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun
istirahatnya berkurang.
4) Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan
cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk Aedes
aegypty.
5) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga
kesehatan.
i. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dari
ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan DHF, keadaan anak
adalah sebagai berikut :
a. Grade I yaitu kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital
dan nadi lemah.
b. Grade II yaitu kesadaran composmetis, keadaan umum lemah, ada perdarahan
spontan petechie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil, dan tidak
teratur.
c. Grade III yaitu kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah,
kecil dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.
d. Grade IV yaitu kesadaran coma, tanda-tanda vital : nadi tidak teraba, tekanan
darah tidak teratur, pernafasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan
kulit tampak biru.

a. Sistem Integumen
1) Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat
dingin, dan lembab
2) Kuku sianosis atau tidak
3) Kepala dan leher : kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena
demam, mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan atau epitaksis
 pada grade II,III,IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering ,
terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami
hyperemia pharing dan terjadi perdarahan ditelinga (pada grade II,III,IV).
4) Dada : bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada poto thorak
terdapat cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura), rales
+, ronchi +, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
5) Abdomen mengalami nyeri tekan, pembesaran hati atau hepatomegaly dan
asites
6) Ekstremitas : dingin serta terjadi nyeri otot sendi dan tulang. k. Pemeriksaan
laboratorium Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
1. HB dan PVC meningkat (≥20%)
2. Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
3. Leukopenia ( mungkin normal atau lekositosis)
4. Ig. D dengue positif
5. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia
6. Ureum dan pH darah mungkin meningkat
7. Asidosis metabolic : pCO2<35-40 mmHg dan HCO3 rendah
8. SGOT/SGPT mungkin meningkat

5. Diagnosa Keperawatan
a) Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya
baik berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respons klien individu, keluarga dan komunitas
terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Diagnosa keperawatan
yang sering muncul pada kasus DHF yaitu (Erdin 2018) (SDKI DPP PPNI
2017) :
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan
suhu tubuh diatas nilai normal
 c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk
makan)
e. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler
ditandai dengan kebocoran plasma darah
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
g. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
h. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
i. Risiko perdarahan ditandai dengan koagulasi (trombositopenia)
j. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume caira

Berikut adalah uraian dari diagnosa yang timbul bagi pasien dengue hemorrhagic
fever menurut (Erdin 2018). Dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI DPP PPNI 2017). a. Pola napas tidak efektif (D.0005)
1) Pengertian Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat.
2) Penyebab
a. Penurunan energi
b. Sindrom hipoventilasi
c. Kecemasan
3) Kriteria Mayor dan Minor
Kriteria Mayor
a) Subjektif
(1) Dispnea
b) Objektif
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. (3) Pola napas abnormal (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)
 Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Ortopnea
b) Objektif
1) Pernapasan pursed-lip
2) Pernapasan cuping hidung
3) Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun
8) Ekskursi dada berubah

b. Hipertermia (D.0130)
1) Pengertian Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh.
2) Penyebab
a) Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker)
3) Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Suhu tubuh diatas nilai normal Kriteria Minor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
a) Kulit merah
b) Kejang
c) Takikardi
d) Takipnea
e) Kulit terasa hangat

c. Nyeri akut (D.0077)

a. Pengertian Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
b. Penyebab a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi)
c. Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor

a) Subjektif
(1) Mengeluh nyeri
b) Objekti
(1) Tampak meringis
(2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
(3) Gelisah
(4) Frekuensi nadi meningkat
(5) Sulit tidur Kriteria Minor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
1) Tekanan darah meningkat
2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri
6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaforesis
d. Defisit nutrisi (D.0019)
1. Pengertian Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme.
2. Penyebab
a) Kurangnya asupan makanan
b) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
c) Peningkatan kebutuhan metabolism
d) Factor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
3) Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Kriteria Minor
a) Subjektif
1) Cepat kenyang setelah makan
2) Kram/nyeri abdomen
3) Nafsu makan menurun
b) Objektif
(1) Bising usus hiperaktif
(2) Otot pengunyah lemah
(3) Otot menelan lemah
(4) Membrane mukosa pucat
(5) Sariawan
(6) Serum albumin turun
(7) Rambut rontok berlebihan
(8) Diare
e. Hipovolemia (D.0023)
1) Pengertian
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiel, dan/atau intraseluler.
2) Penyebab
a) Kehilangan cairan aktif
b) Peningkatan permeabilitas kapiler
c) Kekurangan intake cairan
3) Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Frekuensi nadi meningkat
(2) Nadi terasa lemah
(3) Tekanan darah menurun
(4) Tekanan nadi menyempit
 (5) Turgor kulit menurun
(6) Membrane mukosa kering
(7) Volume urin menurun
(8) Hematokrit meningkat Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Merasa lemah
(2) Mengeluh haus
b) Objektif
(1) Pengisian vena menurun
(2) Status mental berubah
(3) Suhu tubuh meningkat
(4) Konsentrasi urin meningkat
(5) Berat badan turun tiba-tiba

f. Intoleransi aktivitas (D.0056)

1) Pengertian Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
2) Penyebab
a) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
b) Kelemahan
3) Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor
a) Subjektif
(1) Mengeluh lelah
b) Objektif
(1) Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Dispnea saat atau setelah aktivitas
(2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
(3) Merasa lemah
b) Objektif
(1) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
(2) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
 (3) Gambaran EKG menunjukkan iskemia
(4) Sianosis
g. Defisit pengetahuan (D.0111)
1) Pengertian Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu.
2) Penyebab
a) Kurang terpapar informasi
b) Ketidaktahuan menemukan sumber informasi
3) Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor
a) Subjektif
(1) Menanyakan masalah yang dihadapi
b) Objektif
(1) Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
(2) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah Kriteria Minor
a) Subjektif : (tidak tersedia)
b) Objektif
(1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
(2) Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)

h. Ansietas (D.0080)
1) Pengertian Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
2) Penyebab
a) Krisis situasional
b) Kekhawatiran mengalami kegagalan
c) Kurang terpapar informasi
3) Kriteria Mayor dan Minor Kriteria Mayor a) Subjektif
(1) Merasa bingung
(2) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
 (3) Sulit berkonsentrasi
b) Objektif
(1) Tampak gelisah
(2) Tampak tegang
(3) Sulit tidur Kriteria Minor
a) Subjektif
(1) Mengeluh pusing
(2) Anoreksia
(3) Palpitasi
(4) Merasa tidak berdaya
b) Objektif
(1) Frekuensi napas meningkat
(2) Frekuensi nadi meningkat
(3) Tekanan darah meningkat
(4) Diaforesis
(5) Tremor
(6) Muka tampak pucat
(7) Suara bergetar
(8) Kontak mata buruk
(9) Sering berkemih

i. Risiko perdarahan (D.0012)

1) Pengertian Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam
tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh).
2) Faktor Risiko
a) Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia)
b) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan 40 c) Proses
keganasan
j. Risiko syok (D.0039)
1) Pengertian Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh,
yang dapat mengakibatkan fungsi seluler yang mengancam jiwa.
 2) Faktor Risiko
a) Hipoksemia
b) Hipoksia
c) Hipotensi
d) Kekurangan volume cairan
e) Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflamatory response
syndrome atau SIRS)

3 .Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat
yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan (SIKI DPP PPNI 2018) (SLKI DPP PPNI 2019).
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
Tujuan : Mempertahankan pola pernafasan normal/efektif
Kriteria Hasil :
1) Kapasitas vital meningkat
2) Dispneu menurun
3) Frekuensi napas membaik Intervensi :
Observasi
a) Monitor pola napas (frekuensi, usaha napas)
b) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
basah)
c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik
d) Posisikan semi fowler atau fowler
e) Berikan minum hangat
f) Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
g) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi Kolaborasi
h) Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

b. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

Tujuan : Suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal Kriteria Hasil :
 1) Menggigil menurun
2) Kulit merah menurun
3) Suhu tubuh membaik
4) Tekanan darah membaik
Intervensi :
Observasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan incubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine Terapeutik
e. Sediakan lingkungan yang dingin
f. Longgarkan atau lepaskan pakaian
g. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
h. Berikan cairan oral
i. Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila)
j. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
k. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
l. Anjurkan tirah baring Kolaborasi
m. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Tujuan : Diharapkan nyeri yang dirasakan klien berkurang Kriteria Hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Gelisah menurun
4) Pola napas membaik
Intervensi :
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respons nyeri non verbal
d) Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
e) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
terapi musik, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
f) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
g) Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi
h) Jelaskan strategi meredakan nyeri
i) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
j) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
k) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
d. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk
makan)
Tujuan : Anoreksia dan kebutuhan nutrisi dapat teratasi. Kriteria Hasil :
1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
2) Frekuensi makan membaik
3) Nafsu makan membaik
Intervensi :
Observasi
a) Identifikasi status nutrisi
b) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
c) Identifikasi makanan yang disukai
d) Monitor asupan makan
e) Monitor berat badan
f) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik
g) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
h) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 i) Berikan suplemen makanan, jika perlu Edukasi j) Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
j) Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi
k) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis, Pereda nyeri,
antimietik), jika perlu m) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

e. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler

Tujuan : Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi Kriteria Hasil :
1) Turgor kulit meningkat
2) Output urine meningkat
3) Tekanan darah dan nadi membaik
4) Kadar Hb membaik
Intervensi :
Observasi
a) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis, frekuensi nadi meningkat,
nadi terasa lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit meningkat, haus lemah)
b) Monitor intake dan output cairan Terapeutik
c) Berikan asupan cairan oral Edukasi
d) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Kolaborasi
e) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)
f) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis, glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
g) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis, albumin, plasmanate)
h) Kolaborasi pemberian produk darah
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
Tujuan : Aktivitas sehari-hari klien kembali normal. Kriteria Hasil :
1) Frekuensi nadi meningkat
2) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
 3) Frekuensi napas membaik
Intervensi :
Observasi
a) Monitor kelelahan fisik dan emosional
b) Monitor pola dan jam tidur Terapeutik
c) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
kunjungan)
d) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi
e) Anjurkan tirah baring
f) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
g) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang Kolaborasi
h) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

g. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi Tujuan :

Pengetahuan klien/ keluarga bertambah. Kriteria Hasil :
1) Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat
2) Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
3) Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
Intervensi :
Observasi
a) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Edukasi
b) Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
c) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
d) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
h. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional Tujuan : Rasa cemas klien akan
berkurang/hilang Kriteria Hasil :
1) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
2) Perilaku gelisah menurun
3) Konsentrasi membaik
Intervensi :
Observasi
a) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) Terapeutik
b) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
c) Dengarkan dengan penuh perhatian
d) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Edukasi
e) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
f) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi Kolaborasi
g) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

i. Risiko perdarahan ditandai dengan koagulasi (trombositopenia) Tujuan :

Perdarahan tidak terjadi. Kriteria Hasil :
1) Kelembapan kulit meningkat
2) Hemoglobin membaik
3) Hematokrit membaik
Intervensi :
Observasi
a) Monitor tanda dan gejala perdarahan
b) Monitor nilai hamatokrit atau hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan
darah
c) Monitor tanda-tanda vital Terapeutik
d) Pertahankan bed rest selama perdarahan Edukasi
e) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
f) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
g) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
h) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi
i) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
j) Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
j. Risiko syok ditandai dengan kekurangan volume cairan Tujuan : Tidak terjadi syok
hipovolemik. Kriteria Hasil :
1) Tingkat kesadaran meningkat
 2) Tekanan darah, frekuensi nadi dan napas membaik
Intervensi :
Observasi
a) Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD)
b) Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
c) Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil Terapeutik
d) Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
e) Jelaskan penyebab atau faktor risiko syok
f) Anjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda dan gejala
awal syok
g) Anjurkan menghindari allergen Kolaborasi
h) Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
i) Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
j) Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

4 .Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan
yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu
klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang
ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan (Ali 2016).

5 .Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan
seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian
proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan evaluasi (Ali 2016). Evaluasi
merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan
yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
 BAB III
LAPORAN KASUS

Hari/Tanggal : Senin, 14 November 2022

Jam : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Anak
Oleh : Calvin Permana Pinem
Sumber data : Pasien, Keluarga, Rekam Medis dan Tim Kesehatan
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : An.R
2) Tempat/ Tgl Lahir : Medan, 26 Maret 2015
3) Umur : 7 Tahun
4) Jenis Kelamin : Laki-laki
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
8) Alamat : Martubung gg.mengkudu
9) Diagnosa Medis : DHF
10) No. RM : 19.39.78
11) Tanggal Masuk RS : 12 November 2022

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Ny.y
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : SMA
 4) Pekerjaan : Wirausaha
5) Alamat : Martubung gg.mengkudu
6) Hubungan dengan pasien : Ibu
7) Status perkawinan : Menikah

2. Keluhan Utama
Klien dibawa keluarga ke rumah sakit Mitra Medika dengan keluhan nyeri di
perut , mual dan muntah sebanyak 2 kali, serta demam yang bersifat naik
turun selama 2 hari

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke Rumah sakit Mitra Medika Medan pada tanggal 12
November 2022, dengan kondisi badan cemas , nyeri perut, mual dan
muntah selama 2 kali , klien tampak pucat dan lemah, aktivitas klien dibantu
oleh perawat dan keluarga, terpasang infus RL loading 200 cc habis 1 jam

4. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit

5. Riwayat kesehatan keluarga

1. Genogram
Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Laki-laki yang meninggal

= Perempuan yang meninggal

= Klien

= Tinggal serumah

Ibu pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan

6. Suhu Tubuh
Selama minggu pertama suhu tubuh berangsur-angsur naik setiap harinya,
biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore atau malam hari

7. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum datang ke rumah sakit pasien makan 3 kali sehari, klien merasa
mual, muntah dan tidak selera makan serta makanan yang disajikan tidak
dihabiskan.

BB sebelum ke rumah sakit 28 kg dan sesudah diperiksa di Rumah Sakit

26kg.

b. Pola eliminasi
Pengeluaran urine terpantau dengan baik. Eliminasi urine tidak mengalami
gangguan, warna urine menjadi kuning kecoklatan. Klien mengeluarkan
banyak berkeringat keluar .
c. Pola aktivitas dan latihan
  Keadaan sehari-hari
Ibu pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien bermain dan belajar di
rumah. Namun sekarang, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur,
karena sakit yang diderita

1) Skala ketergantungan
Tabel. 3.1

Keterangan
Aktifitas
0 1 2 3 4

Bathing √

Toileting √

Eating √

Moving √

Ambulasi √

Walking √

0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

1 = dibantu dengan alat

2 = dibantu orang lain

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Tergantung total
d. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien tampak gelisah
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien tidur siang 1-2 jam, tidur malam selama 7-8 jam/hari.
 f. Pola sensori dan kognitif
Pada penciuman, perabaan, perasaan, pendengaran dan penglihatan baik,
Pasien susah untuk makan, makanan yang disediakan tidak dihabiskan.

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi :
 TB = 121 cm
 BB = 21 kg
 IMT= 19,7 (Normal)
3) Tanda Vital :

 TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 90 x/ menit
 Suhu : 38,5 °C
 RR : 22 x/ menit
4) Skala Nyeri ( Visual analog)

b. Mulut
Bibir terlihat kering
a. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris

Auskultasi: Bising usus 110x/ menit

Palpasi : nyeri tekan pada perut

 Perkusi : timpani pada seluruh abdomen

b. Hati Dan limfa

Normal
c. Pemeriksaan kepala
Inspeksi : Klien memiliki kepala yang bulat, simetris, kulit kepala bersih dan
tidak ada kelainan dan benjolan tidak ada.

Palpasi : tidak teraba benjolan

d. Mata
Inspeksi : Mata klien simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterus, pupil isokor kanan dan kiri, refleks cahaya baik.

Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

e. Hidung
Inspeksi : Hidung klien simetris kanan dan kiri, secret ada dalam batas normal,
dan tidak ada kelainan

Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

f. Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga klien simetris kanan dan kiri, serumen ada dalam
batas normal.

Palpasi :

g. Leher
Inspeksi : Leher klien simetris dan tidak ada tanda peningkatan vena juguralis.

Palpasi :

h. Pemeriksaan Payudara dan Axila (ketiak)

Tidak dilakukan

i. Pemeriksaan Thorak/Dada dan Pernafasan

Inspeksi : Paru-paru simetris kiri dan kanan, suara ronchi tidak ada, irama
nafas vesikuler, RR: 22 x/i

Palpasi :
j. Pemeriksaan Jantung
Tidak ada kelainan pada jantung

k. Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Klien terpasang IVFD RL 50 gtt/menit di tangan kiri.
- Ekstermitas Bawah
Normal

9. Pemeriksaan Penunjang
a) Hematologi : Darah lengkap

Jenis hasil satuan Nilai Normal

pemeriksaan

hemoglobin 13.2 g/dl P: 13-18 W: 12-16

Eritrosit 5,16 Juta /mm3 P:4,50-6,50 w:3,80-5,80

Leukosit 10,570* mm3 4.000-10.000

Hematokrit 39,8 % P:39-54 w:36-47

Trombosit 52,500* /ul 150.000-450.000

MCV 77,1 fl 80,0-100,0

MCH 25,7 pg 27,0-32,0

MCHC 33,4 g/dl 32,0-36,0

RDW 14,3 % 11,5-14,5

MPV 9,9 fl 5,0-10,0

 PCT 0.172 % 0.100-0.500

PDW 16.8 % 10.0-18.0

LED 18 Mm/jam 0-10

Hitung jenis
 Neutrofil 77 % 50-70
 Limfosit 11 % 20-40

 Monosit 9 % 2-8

 Eosinofil 1 % 1-3
0 % 0-1
 Basofil

b) Terapi

Medical management Tanggal, pukul Tujuan

Infus RL loading 200 cc 14-17 November 2022, Untuk mengembalikan

13.00 WIB keseimbangan elektrolit

Ceftriaxone 1 gr/24 jam 14-17 November 2022, Untuk mengatasi penyakit

dalam NaCl 0,9% 100cc 13.00 WIB akibat infeksi bakteri

Paracetamol 200 mg/6 14-17 November 2022, Antipiretik atau menurunkan

jam 13.00 WIB panas tubuh

Ranitidine 20 mg/12 jam 14-17 November 2022, Untuk tukak lambung,

13.00 WIB membuat pencernaan lancar

Ondansentron 2 14-17 November 2022, Untuk mencegah mual dan

 13.00 WIB muntah

B. ANALISA DATA

Tabel 3.2 Analisa Data

Pasien An.R di Ruang Anak RSU Mitra Medika
Tanggal 14 November 2022 Jam: 15.00 WIB

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif:
 Klien mengatakan
merasa mual
 Klien mengatakan
dirinya cemas
Data Objektif:
 Klien tampak lemah
dan tampak pucat
Proses penyakit Hipertermi
 Mukosa bibir kering
 CRT <2 detik
 TD = 120/80 mmHg
 HR =80x/i
 RR = 22x/i
 Suhu= 38,5° C
 Saturasi : 99%

Data Subjektif:
- P: Nyeri jika sakitnya
kambuh
- Q: Seperti tertekan Agen pencedera fisiologis Nyeri

- R: Regio perut kanan (mis: inflamasi, iskemia,

 atas neoplasma)
- S: Skala nyeri 6
- T: Nyeri hilang Timbul

Data Objektif:
 Wajah pasien tampak
meringis kesakitan
 TD = 120/80 mmhg
 HR = 80x/i
 RR = 22 x/i
 Suhu= 38,5° C
 Saturasi : 99 %

Data Subjektif:
 Klien mengatakan nafsu
makannya menurun
 Klien mengatakan mual
dan muntah
 Klien mengatakan jika
ingin makan terasa Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
pahit mengabsorbsi nutrien
Data Objektif:
 Berat badan klien
menurun, sebelum dan
sesudah dirawat di
Rumah Sakit
 Sebelum ke Rumah
Sakit BB Klien 28 kg
dan sesudah diperiksa
 di Rumah Sakit 26 kg
 Klien tampak lemah dan
klien tampak pucat
 CRT<2 detik
 Mukosa bibir kering
 TD = 120/80 mmHg
 .HR = 80 x/i
 RR = 22 x/i
 Suhu = 38,5° C
 Saturasi : 99%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis: inflamasi,
iskemia, neoplasma) (D.0077)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
(D.0019)
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : An.R
No Rm : 09.11.19

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA PERENCANAAN

Jam KEPERAWATAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
14/11/2022 Hipertermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia (I.15506)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Observasi
proses penyakit jam diharapkan Hipertermi  Identifkasi penyebab hipertermi (mis.
(D.0130) menurun dengan kriteria dehidrasi terpapar lingkungan panas
hasil : penggunaan incubator
1. Menggigil Menurun  Monitor suhu tubuh
2. Kulit merah Menurun  Monitor kadar elektrolit
3. Suhu tubuh membaik  Monitor haluaran urine
4. Suhu kulit membaik
5. Kadar glukosa darah Terapeutik
membaik  Sediakan lingkungan yang dingin
6. Tekanan darah
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
membaik
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
(L.14134)
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering
 Lakukan kompres tepid water sponge
(kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen,aksila)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena

Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
 Monitor suhu sampai stabil ( 36.5 C -37.5
 C)
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika
perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala
hipertermia

Terapeutik:
 Pasang alat pemantau suhu kontinu,
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
 Hindari meletakkan anak di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin
ruangan atau kipas angina
 Gunakan matras penghangat, selimut
hangat dan penghangat ruangan, untuk
menaikkan suhu tubuh
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan
kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri

14/11/2022 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri (1.08238)

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x Observasi
agen pencedera 24 jam diharapkan tingkat  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (mis: nyeri menurun dan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
inflamasi, iskemia, kontrol nyeri meningkat  Identifikasi skala nyeri
neoplasma) (D.0077) dengan kriteria hasil :
 Identifikasi respons nyeri non verbal
1. Keluhan nyeri menurun
 Identifikasi faktor yang
Meringis menurun Gelisah
memperberat dan memperingan nyeri
menurun
 Monitor keberhasilan terapi
(L.08066) komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Anjurkan menggunakan analgetik secara

tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kelola terapi analgetik

 Dokumentasikan respons terhadap efek

analgesic dan efek yang tidak diinginkan

Pemberian analgesic ( 1. 08243 )

Observasi
 Identifikasi riwayat alergi obat

 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Dokumentasikan respons terhadap efek
analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
14/11/2022 Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x Observasi
Ketidakmampuan 24 jam diharapkan asupan  Identifikasi status nutrisi
mengabsorbsi nutrien nutrisi tercukupi dengan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
(D.0019) kriteria hasil :  Identifikasi makanan yang disukai
1. Pola makanan yang  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
dihabiskan meningkat nutrient
2. Indeks masa tubuh  Identifikasi perlunya penggunaan selang
membaik
nasogastric
3. Frekuensi makan
 Monitor asupan makanan
membaik
 Monitor berat badan
4. Nafsu makan membaik
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(L.03030)

Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein

Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan (I.03136)
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalori yang dikomsumsi
sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum

Terapeutik
 Berikan perawatan mulut sebelum
pemberian makan, jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair
yang diberikan melalui NGT atau
Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui
indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik

Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An.A

No Rm : 09.11.19
Hari / Tanggal / Jam

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan

Selasa, 15 November Hipertermia Manajemen hipertermia S:

2022 berhubungan dengan (I.15506) - Ibu mengatakan masih demam di ma
proses penyakit - Ibu pasien mengatakan pasien masih
- Mengidentifikasi
(D.0130) O:
penyebab
- Suhu : 38,5oc
hipertermia (mis.
- Nadi : 80x/ menit
Data Subjektif: Dehidrasi terpapar
- RR: 20x/menit
 Klien lingkungan panas,
- Saturasi : 99%
mengatakan penggunaan
- Pasien Tampak Lemas
merasa mual incubator)
A: Masalah Hipertermia belum teratasi
 Klien - Memonitor suhu
P:
mengatakan tubuh
- Identifikasi masalah hipertermia
dirinya lemah - Menyediakan
- Monitor suhu tubuh
Data Objektif: lingkungan yang
- Berikan cairan oral
 Klien tampak dingin
- Melonggarkan pakaian pasien
lemah dan - Melonggarkan atau
- Kolaborasi pemberian cairan dan elek
tampak pucat melepaskan
intravena
 Mukosa bibir pakaian
Paracetamol 200mg/6 jam
kering - Menganjurkan tirah
- Melakukan kompres tepid water spon
 CRT <2 detk baring
(kompres dingin pada dahi, leher, dad
 Kulit tampak - Kolaborasi
abdomen,aksila)\
kering pemberian cairan
 TD = 120/80 dan elektrolit
mmHg intravena, jika
 HR =80 x/i perlu
  RR = 20x/i - Melakukan
 Suhu= 38,5° C kompres tepid
 Saturasi : 99% water sponge
(kompres dingin
pada dahi, leher,
dada,
abdomen,aksila)

Rabu, 16 November Hipertermia Manajemen hipertermia S:

2022 berhubungan dengan (I.15506) - Ibu mengatakan masih demam di ma
proses penyakit - Ibu pasien mengatakan pasien masih
- Mengidentifikasi
(D.0130) O:
penyebab hipertermia
- Suhu : 38,2oC
(mis. Dehidrasi
- Nadi : 80x/menit
Data Subjektif: terpapar lingkungan
 Klien mengatakan - RR:20 x/menit
panas, penggunaan
merasa mual - Saturasi : 99%
incubator)
 Klien mengatakan - Pasien Tampak Lemas
- Memonitor suhu tubuh
dirinya lemah A: Masalah Hipertermia belum teratasi
- Menyediakan
Data Objektif: P:
 Klien tampak lemah lingkungan yang dingin
- Identifikasi masalah hipertermia
dan tampak pucat - Melonggarkan atau
- Monitor suhu tubuh
 Mukosa bibir kering melepaskan pakaian
- Melonggarkan pakaian pasien
 Kulit tampak kering - Menganjurkan tirah
- Berikan cairan oral
baring
 Kulit klien terasa - Kolaborasi pemberian cairan dan elek
panas - Kolaborasi pemberian
intravena
cairan dan elektrolit
 TD = 110/70 mmHg Paracetamol 200mg/6 jam
intravena
 HR =80 x/i - Melakukan kompres tepid water spon
- Melakukan kompres (kompres dingin pada dahi, leher, dad
 RR = 20x/i
tepid water sponge abdomen,aksila)
 Suhu= 39,5° C
(kompres dingin pada
 Saturasi :99%
dahi,leher,dada,
abdomen,aksila)
Kamis, 17 November Hipertermia Manajemen hipertermia S:
2022 berhubungan dengan (I.15506) - Ibu mengatakan masih demam di ma
proses penyakit - Ibu pasien mengatakan pasien masih
- Mengidentifikasi
(D.0130) O:
penyebab hipertermia
- Suhu : 38,5 oC
(mis. Dehidrasi
- Nadi : 80x/menit
Data Subjektif: terpapar lingkungan
- Saturasi : 99%
 Klien mengatakan panas, penggunaan
- RR: 22 x/menit
merasa mual incubator)
- Pasien Tampak masih lemas namun
 Klien mengatakan - Memonitor suhu tubuh
dari sebelumnya
dirinya lemah - Menyediakan
A: Masalah Hipertermia teratasi sebagian
Data Objektif: lingkungan yang dingin P:
 Klien tampak lemah - Melonggarkan atau - Identifikasi masalah hipertermia
dan tampak pucat melepaskan pakaian - Monitor suhu tubuh
 Mukosa bibir kering - Menganjurkan tirah - Berikan cairan oral
 CRT <2 detik baring - Kolaborasi pemberian cairan dan ele
 Kulit tampak kering - Kolaborasi pemberian intravena
 TD = 120/80 mmHg cairan dan elektrolit Paracetamol 200mg/6 jam
 HR =80 x/i intravena - Melakukan kompres tepid water spon
 RR = 20x/i - Melakukan kompres (kompres dingin pada dahi, leher, da
 Suhu= 38,5° C tepid water sponge abdomen,aksila)
 Satursi :99 % (kompres dingin pada
dahi,leher,dada,
abdomen,aksila)

Selasa, 15 Nyeri akut Manajemen nyeri S:

November 2022 berhubungan dengan (1.08238) - Pasien mengatakan nyeri pad
agen pencedera - Melakukan kepala dan perut
fisiologis (mis: pengukuran nyeri - Pasien mengatakan nyeri hilang tim
inflamasi, iskemia, secara komprehensif - Pasien mengatakan nyeri pada ska
neoplasma) (D.0077) termasuk lokasi nyeri - Ibu pasien mengatakan belum ada
, karakteristik, durasi, pemberian obat anti nyeri
frekuensi O:
Data Subjektif:
 - P: Nyeri jika - Mengontrol - Kondisi umum baik, compos mentis
sakitnya kambuh lingkungan yang - Pasien terlihat meringis menahan ny
- Q: Seperti memperberat rasa dan perut
tertekan nyeri (mis. suhu TTV:

- R: Regio perut ruangan) TD: 120/80 mmHg

kanan atas - Memfasilitasi N: 83x/menit

- S: Skala nyeri 6 istirahat dan tidur S: 38,5°C

- Menjelaskan RR: 22x/menit
- T: Nyeri hilang
penyebab, periode, Saturasi : 99%
Timbul
dan pemicu nyeri A: Masalah belum teratasi
- Mangajarkan P : Intervensi dilanjutkan
Data Objektif:
teknik - Lakukan pengukuran nyeri
- Wajah pasien
nonfarmakologis - Monitor tanda-tanda vital sebe
tampak meringis
untuk mengurangi sesudah pemberian analgesic
kesakitan
rasa nyeri - Kontrol lingkungan yang memperb
-TD = 120/80 mmhg
- Monitor tanda-tanda nyeri (kebisingan)
-HR = 80 x/i
vital sebelum dan - Ajarkan teknik non farmakologis m
-RR = 22 x/i
sesudah pemberian rasa nyeri
-Suhu= 38,5° C
analgesik - Kelola terapi dengan memberika
- Saturasi : 99%
- Memonitor efektifitas intravena Ranitidine 20mg/12 jam
analgesik
- Mendokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan
- Mengelola terapi
dengan memberikan
injeksi
Rabu, 16 November Nyeri akut Manajemen nyeri S:
2022 berhubungan dengan (1.08238) - Pasien mengatakan nyeri pada bag
agen pencedera - Melakukan dan perut
fisiologis (mis: pengukuran nyeri - Pasien mengatakan nyeri hilang timb
inflamasi, iskemia, secara - Pasien mengatakan nyeri pada skala
neoplasma) (D.0077) komprehensif - Pasien mengatakan belum ada
termasuk lokasi pemberian obat anti nyeri
nyeri , O:
Data Subjektif:
karakteristik, - Kondisi umum baik, compos mentis
- P: Nyeri jika
durasi, frekuensi - Nyeri berkurang
sakitnya kambuh
- Mengontrol - Pasien mampu mempraktekkan latih
- Q: Seperti
lingkungan yang nafas dalam dengan benar (posisi
tertekan
memperberat rasa duduk, tangan kiri memegang dia
- R: Regio perut
nyeri (mis. suhu tangan kanan memegang di dad
kanan atas
ruangan) menarik nafas selama 4 detik mela
- S: Skala nyeri 6 - Memfasilitasi kemudian ditahan selama 3 d
- T: Nyeri hilang istirahat dan tidur dihembuskan melalui mulut selama
Timbul - Menjelaskan latihan teknik nafas dalam dilakukan
penyebab, periode, siklus.
Data Objektif: dan pemicu nyeri - TTV:
- Wajah pasien - Mangajarkan - TD: 120/70 mmHg
tampak meringis teknik - N: 80x/menit
kesakitan nonfarmakolo - S: 38,5°C
- TD = 120/70 gis untuk - RR: 22x/menit
mmhg mengurangi - Saturasi : 99%
- HR = 81 x/i rasa nyeri
- RR = 22 x/i - Monitor tanda- A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut
- Suhu= 38,5° C tanda vital
- Saturasi : 99 % sebelum dan P : Intervensi dilanjutkan
sesudah - Lakukan pengukuran nyeri
pemberian - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
analgesik pemberian analgesik
- Memonitor - Kontrol lingkungan yang memperberat
efektifitas (kebisingan)
analgesik - Ajarkan teknik non farmakologis mengu
- Mendokumentasik nyeri
an respons - Kelola terapi dengan memberika
terhadap efek intravena Ranitidine 20mg/12 jam
analgesik dan efek
 yang tidak
diinginkan
- Mengelola terapi
dengan
memberikan injeksi
Kamis, 17 November Nyeri akut Manajemen nyeri S:
2022 berhubungan dengan (1.08238) - Pasien mengatakan nyeri pada bag
agen pencedera - Melakukan kepala dan perut
fisiologis (mis: pengukuran nyeri - Pasien mengatakan nyeri hilang tim
inflamasi, iskemia, secara - Pasien mengatakan nyeri pada ska
neoplasma) (D.0077) komprehensif - Pasien mengatakan belum ada efek
termasuk lokasi
pemberian obat anti nyeri
nyeri ,
Data Subjektif: - Pasien mengtakan dapat mengontro
karakteristik,
- P: Nyeri jika dengan berbaring dan istirahat
durasi, frekuensi
sakitnya O:
- Mengontrol
kambuh - Kondisi umum baik, compos mentis
lingkungan yang
- Q: Seperti - Nyeri berkurang
memperberat rasa
tertekan - Pasien tampak lebih rileks
nyeri (mis. suhu
- R: Regio perut - Pasien mampu mempraktekkan lati
ruangan)
kanan atas nafas dalam dengan benar (posisi
- Memfasilitasi
- S: Skala nyeri 6 duduk, tangan kiri memegang dia
istirahat dan tidur
- T: Nyeri hilang tangan kanan memegang di dad
- Menjelaskan
Timbul menarik nafas selama 4 detik mela
penyebab, periode,
kemudian ditahan selama 3 d
dan pemicu nyeri
Data Objektif: dihembuskan melalui mulut selama
- Mangajarkan
- Wajah pasien latihan teknik nafas dalam dilakukan
teknik
tampak siklus.
nonfarmakolo
meringis gis untuk - TTV:
kesakitan mengurangi - TD: 115/70 mmHg
- TD = 120/80 rasa nyeri - N: 81x/menit
mmhg - Monitor tanda- - S: 38,5°C
- HR = 81 x/i tanda vital - RR: 22x/menit
- RR = 22 x/i sebelum dan
 - Suhu= 38,5° C sesudah - Saturasi : 99%
- Saturasi : 99% pemberian
analgesik A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut
- Memonitor
efektifitas P : Intervensi dilanjutkan
analgesik - Lakukan pengukuran nyeri
- Mendokumentasik - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
an respons pemberian analgesik
- Kontrol lingkungan yang memperberat
analgesik dan (kebisingan)
efek yang tidak - Ajarkan teknik non farmakologis mengu
diinginkan nyeri
- Mengelola terapi - Kelola terapi dengan memberika
dengan intravena Ranitidine 20mg/12 jam
memberikan
injeksi

Selasa, 15 Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. S: S :

November 2022 berhubungan dengan 03119) - Pasien merasa mual dan ingin munta
ketidakmampuan - Mengidentifikasi - Pasien mengatakan tidak nafsu maka
mengabsorbsi nutrient status nutrisi
- Ibu pasien mengatakan pasien tida
(D.0019) - Mengidentifikasi
riwayat alergi makanan
alergi dan O :
intoleransi
Data Subjektif: - Pasien menghabiskan ¼ porsi makan
makanan
-Klien mengatakan - TTV:
- Memonitor asupan
nafsu makannya - TD: 120/70 mmHg
makanan
menurun - N: 81x/menit
-Klien mengatakan
- Memonitor berat
- S: 39,5°C
badan
mual dan muntah
- RR: 22x/menit
-Klien mengatakan - Melakukan oral
hygiene sebelum - Saturasi : 99%
jika ingin makan
makan - TB : 97 cm
terasa pahit
 -Data Objektif: - Menganjurkan - BB Sebelum sakit :21 kg
-Berat badan klien posisi duduk - BB Sekarang : 26 kg
menurun, sebelum - Kolaborasi - Mual , muntah
dan sesudah pemberian A : Masalah belum teratasi
dirawat di Rumah medikasi sebelum P :
Sakit makan (mis. - Kaji ada tidaknya rasa mual dan mu
-Sebelum ke Pereda nyeri, pasien
Rumah Sakit BB antiemetic) - Jelaskan pada keluarga dan pasi
Klien 28 kg dan jikaperlu penyebab penyakit typhoid
sesudah diperiksa
- Diet MBL
di Rumah Sakit 26 Promosi Berat Badan
- Anjurkan oral hygiene sebelum maka
kg (I.03136)
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
-Klien tampak - Mengidentifikasi
sebelum makan
lemah dan klien kemungkinan
tampak pucat penyebab BB
-Mukosa bibir kering kurang
-TD = 120/80 mmHg - Memonitor adanya
-.HR = 80 x/i mual dan muntah
-RR = 20 x/i - Menjelaskan
-Suhu = 38,5° C peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
Rabu, 16 November Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. S S:
2022 berhubungan dengan 03119) - Pasien merasa mual dan ingin munta
ketidakmampuan - Mengidentifikasi - Pasien mengatakan nafsu mak
mengabsorbsi nutrient status nutrisi meningkat
(D.0019) - Mengidentifikasi - Ibu pasien mengatakan pasien tida
alergi dan riwayat alergi makanan
intoleransi O:
Data Subjektif:
makanan - Pasien menghabiskan ½ porsi makan
-Klien mengatakan
- Memonitor asupan - TTV:
nafsu makannya
makanan - TD: 118/70 mmHg
menurun
-Klien mengatakan
- Memonitor berat
- N: 81x/menit
 mual dan muntah badan - S: 38,2°C
-Klien mengatakan - Melakukan oral - RR: 22x/menit
jika ingin makan hygiene sebelum - TB : 120
terasa pahit makan - BB Sebelum sakit :28 kg
-Data Objektif: - Menganjurkan
- BB Sekarang : 26 kg
-Berat badan klien posisi duduk
- Mual , dan tidak lagi muntah
menurun, sebelum - Kolaborasi
A : Masalah sebagian teratasi
dan sesudah pemberian
P:
dirawat di Rumah medikasi sebelum
- Kaji ada tidaknya rasa mual dan mu
Sakit makan (mis.
pasien
-Sebelum ke Pereda nyeri,
- Jelaskan pada keluarga dan pasi
Rumah Sakit BB antiemetic)
penyebab penyakit DHF
Klien 28 kg dan jikaperlu
sesudah diperiksa - Diet MBL

di Rumah Sakit 26 Promosi - Anjurkan oral hygiene sebelum maka

Berat Badan
kg (I.03136) - Kolaborasi dengan dokter pemberian
-Klien tampak - Mengidentifikasi
lemah dan klien kemungkinan
tampak pucat penyebab BB
-Mukosa bibir kering kurang
-TD = 130/80 mmHg - Memonitor adanya
-.HR = 81 x/i mual dan muntah
-RR = 22 x/i
- Menjelaskan
Suhu = 39,2° C
peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan
Kamis, 17 November Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi (I. S S:
2022 berhubungan dengan 03119) - Pasien merasa mual
ketidakmampuan - Mengidentifikasi - Pasien mengatakan nafsu mak
mengabsorbsi nutrient status nutrisi meningkat
(D.0019) - Mengidentifikasi - Ibu pasien mengatakan pasien tida
alergi dan riwayat alergi makanan
intoleransi O:
Data Subjektif:
-Klien mengatakan makanan - Pasien menghabiskan porsi makanan
nafsu makannya - Memonitor asupan - TTV:
menurun makanan - TD: 115/70 mmHg
-Klien mengatakan - Memonitor berat - N: 80x/menit
mual dan muntah badan
- S: 38,2°C
-Klien mengatakan - Melakukan oral
- RR: 22x/menit
jika ingin makan hygiene sebelum
- TB : 120
terasa pahit makan
-Data Objektif:
- BB Sebelum sakit :28kg
- Menganjurkan
-Berat badan klien - BB Sekarang : 26 kg
posisi duduk
menurun, sebelum - IMT : Normal
- Kolaborasi
dan sesudah - Tidak mual dan muntah lagi
pemberian
dirawat di Rumah medikasi sebelum A : Masalah sebagian teratasi
Sakit makan (mis. P :
-Sebelum ke - Kaji adanya tidaknya rasa mual d
Pereda nyeri,
Rumah Sakit BB antiemetic) pada pasien
Klien 28 kg dan jikaperlu - Jelaskan pada keluarga dan pasi
sesudah diperiksa penyebab penyakit dhf
di Rumah Sakit 26 Promosi Berat Badan - Diet MBL
kg (I.03136) - Anjurkan oral hygiene sebelum maka
-Klien tampak
- Mengidentifikasi - Kolaborasi dengan dokter pemberian
lemah dan klien
kemungkinan
tampak pucat
penyebab BB
-Mukosa bibir kering
kurang
-TD = 110/70 mmHg
- Memonitor adanya
-.HR = 80 x/i
mual dan muntah
-RR = 20 x/i
- Menjelaskan
-Suhu = 38,5° C
peningkatan
asupan kalori yang
dibutuhkan