ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A.

M DENGAN
DHF GRADE III DI RUANGAN PICU RSUP
PROF DR R.D KANDOU
MANADO

OLEH :

MUTHMAINNA LAKIBU
1804028

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
MANADO
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Usia secara jelas mendefinisikan karakteristik yang memisahkan
anak-anak dari orang dewasa. Namun, mendefinisikan anak-anak dari segi
usia dapat menjadi permasalahan besar karena penggunaan definisi yang
berbeda oleh beragam negara dan lembaga internasional. (WHO , 2003) .
Anak-anak sebagai orang yang berusia di bawah 20 tahun. Sedangkan The
Convention on the Rights of the Child mendefinisikan anak-anak sebagai
orang yang berusia di bawah 18 tahun. ( Department of Child and
Adolescent Health and Development , 2006)
Dalam kehidupan anak ada dua proses yang beroperasi secara
kontinu, yaitu pertumbuhan dan perkembangan. Banyak orang yang
menggunakan istilah “pertumbuhan” dan “perkembangan” secara
bergantian. Kedua proses ini berlangsung secara interdependensi, artinya
saling bergantung satu sama lain. Kedua proses ini tidak bisa dipisahkan
dalam bentuk-bentuk yang secara pilah berdiri sendiri-sendiri; akan tetapi
bias dibedakan untuk maksud lebih memperjelas penggunaannya. Dalam
hal ini kedua proses tersebut memiliki tahapan-tahapan diantaranya tahap
secara moral dan spiritual. Karena pertumbuhan dan perkembangan
peserta didik dilihat dari tahapan tersebut memiliki kesinambungan yang
begitu erat dan penting untuk dibahas maka kita meguraikannya dalam
bentuk struktur yang jelas baik dari segi teori sampai kaitannya dengan
pengaruh yang ditimbulkan.
Penanggulangan demam berdarah secara umum di tujukan pada
pemberantasan rantai penularan dengan memusnahkan pembawa virusnya
(vektornya) yaitu nyamuk Aedes Aegypty dengan memberantas sarang
perkembangbiakannya yang umunya ada di air bersih yang tergenang di
permukaan tanah maupun di tempat-tempat penampungan air, melakukan
program 3M ( menutup, menguras, mengubur) (WHO 2004).
 Dari data yang diperoleh, kasus DBD di dki jakarta menurun
selama tiga tahun terakhir, secara signifikan. Dinas Kesehatan (Dinkes)
DKI Jakarta menyebutkan, penurunan terjadi hingga tiga tahun terakhir.
Pada tahun 2007, jumlah kasus DBD mencapai 31.836 kasus. Jumlah itu
mengalami penurunan di tahun 2008 yang hanya mencapai 28.361 kasus.
Pada 2009 penurunannya sangat signifikan hanya menyisakan 18.835
kasus. Di tahun 2010, jumlah kasus DBD kian menyusut menjadi 12.639
kasus.
Data Kementerian Kesehatan RI tahun 2010 menunjukkan, jumlah
kasus DBD di DKI sebesar 18.006 kasus, dengan tingkat kejadian rata-rata
(incidence rate/IR) sebesar 202,4 per 100.000 penduduk. Angka tersebut
jauh di atas target nasional, yaitu 150 per 100.000 penduduk.
Untuk tahun 2011 hingga bulan Mei kasus DBD tercatat sebanyak
3.603 kasus. Dengan rincian Jakarta Timur 941 kasus, Jakarta Selatan
720 kasus, Jakarta Barat 661 kasus, Jakarta Utara 961 kasus, Jakarta
Pusat 314 kasus, dan Kepulauan Seribu 6 kasus.
Peran perawat untuk mengatasi penyakit DBD dengan cara
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Promotif yaitu memberi
penyuluhan kesehatan tentang penyakit DBD dan penanggulangannya,
preventif yaitu untuk mencegah terjadinya DBD dengan cara merubah
kebiasaan hidup sehari-hari melalui tidak menggantung pakaian yang
sudah di pakai, menjaga kebersihan lingkungan dan penampungan air,
kuratif yaitu untuk memenuhi cairan tubuh sesuai dengan kebutuhan,
serta mengkonsumsi minuman yang dapat meningkatkan trombosit
seperti jus kurma dll. Dari aspek rehabilitatif perawat berperan
memulihkan kondisi klien dan menganjurkan klien untuk kontrol kembali
kerumah sakit bila keluhan timbul kembali.
Berdasarkan hal tersebut di atas maka penulis tertarik memilih
judul “Asuhan Keperawatan Anak Dengan DHF”.
B. Tujuan penulisan

1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan Anak dengan DHF
2. Tujuan Khusus
a) Mahasiswa dapat menjelaskan pengertian DHF.
b) Mahasiswa dapat menjelaskan tentang etiologi DHF.
c) Mahasiswa dapat menjelaskan tentang patofisiologi DHF.
d) Mahasiswa dapat menjelaskan tentang klasifikasi DHF.
e) Mahasiswa dapat menjelaskan tentang manifestasi klinis.
f) Mahasiswa dapat menjelaskan tentang pemeriksaan diagnostik.
g) Mahasiswa dapat menjelaskan tentang penatalaksanaan DHF.
h) Mahasiswa dapat menjelaskan teori asuhan keperawatan DHF
i) Mahasiswa dapat memahmi dalam melakukan asuhan
keperawatan DHF
C. Metode penulisan
Metode dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan
metode studi kepustakaan dengan tujuan mendapatkan gambaran secara
tepat tentang asuhan keperawatan anak pada DHF, untuk memperoleh
data, penyusun menggunakan metode kepustakaan dengan mempelajari
buku-buku referensi yang terkait dengan asuhan keperawatan Anak DHF.
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

I. KONSEP DASAR DHF

A. Pengertian

1. Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan

oleh virus dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk
kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty
(Nursalam, dkk. 2008)

2. Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang terdapat

pada anak dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot
dan nyeri sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis
virus yang tergolong arbo virus dan masuk kedalam tubuh penderita
melalui gigitan nyamuk aedes aegypty (betina) (Hidayat, 2006)

3. Dengue haemorhagic fever (DHF) adalah suatu penyakit akut yang

disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk aedes aegypty
(Suriadi. 2010)

4. DHF adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus)

yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.
(Suryady,2001,hal 57)

Dari beberapa pengertian di atas maka dapat disimpulkan bahwa dengue

haemorhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk kedalam tubuh
penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypty yang terdapat pada anak
dan orang dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan nyeri
sendi yang disertai ruam atau tanpa ruam.
B. Etiologi
Dengue haemoragic Fever (DHF) disebabkan oleh arbovirus
(Arthopodborn Virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
Aegepthy. Virus Nyamuk aedes aegypti berbentuk batang, stabil pada
suhu 370 C. Adapun ciri-ciri nyamuk penyebar demam berdarah
menurut (Nursalam ,2008) adalah :
1. Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih
2. Hidup didalam dan sekitar rumah
3. Menggigit dan menghisap darah pada waktu siang hari
4. Senang hinggap pada pakaian yang bergantung didalam kamar
5. Bersarang dan bertelur digenangan air jernih didalam dan sekitar
rumah seperti bak mandi, tempayan vas bunga.

C. Patofisiologi
Virus dengue masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes
aegypty dimana virus tersebut akan masuk ke dalam aliran darah, maka
terjadilah viremia (virus masuk ke dalam aliran darah). Kemudian akan
bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virus antibody
yang tinggi akibatnya terjadilah peningkatan permeabilitas pembuluh
darah karena reaksi imunologik. Virus yang masuk ke dalam pembuluh
darah dan menyebabkan peradangan pada pembuluh darah vaskuler atau
terjadi vaskulitis yang mana akan menurunkan jumlah trombosit
(trombositopenia) dan factor koagulasi merupakan factor terjadi
perdarahan hebat. Keadaan ini mengkibatkan plasma merembes
(kebocoran plasma) keluar dari pembuluh darah sehingga darah
mengental, aliran darah menjadi lambat sehingga organ tubuh tidak
cukup mendapatkan darah dan terjadi hipoksia jaringan.
Pada keadaan hipoksia akan terjadi metabolisme anaerob , hipoksia dan
asidosis jaringan yang akan mengakibatkan kerusakan jaringan dan bila
kerusakan jaringan semakin berat akan menimbulkan gangguan fungsi
organ vital seperti jantung, paru-paru sehingga mengakibatkan hipotensi
, hemokonsentrasi , hipoproteinemia, efusi pleura, syok dan dapat
mengakibatkan kematian. Jika virus masuk ke dalam sistem
gastrointestinal maka tidak jarang klien mengeluh mual, muntah dan
anoreksia.
Bila virus menyerang organ hepar, maka virus dengue tersebut
menganggu sistem kerja hepar, dimana salah satunya adalah tempat
sintesis dan osidasi lemak. Namun, karena hati terserang virus dengue
maka hati tidak dapat memecahkan asam lemak tersebut menjadi bahan
keton, sehingga menyebabkan pembesaran hepar atau hepatomegali,
dimana pembesaran hepar ini akan menekan abdomen dan menyebabkan
distensi abdomen. Bila virus bereaksi dengan antbody maka
mengaktivasi sistem koplemen atau melepaskan histamine dan
merupakan mediator factor meningginya permeabilitas dinding
pembuluh darah atau terjadinya demam dimana dapat terjadi DHF
dengan derajat I,II,III, dan IV.
D. Klasifikasi
Berdasarkan standar WHO (2002), DHF dibagi menjadi empat derajat
sebagai berikut:
1. Derajat I :
Demam disertai gejala klinis lain atau perdarahan spontan, uji
turniket positi, trombositopeni dan hemokonsentrasi.
2. Derajat II :

Seperti derajat I namun di sertai perdarahan spontan di kulitdan

atau perdarahan lain.

3. Derajat III :

Ditemukan kegagalan sirkulasi darah dengan adanya nadi cepat dan

lemah, tekanan darah menurun disertai kulit dingin, lembab dan
gelisah.

4. Derajat IV :

Renjatan berat dengan nadi tidak teratur dan tekanan darah yang
tidak dapat diukur.

E. Manifestasiklinis

Menurut Nursalam, 2008 tanda dan gejala penyakit DHF antara lain

1. Demam tinggi selama 5 – 7 hari

2. Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.
3. Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis,
hematoma.
4. Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
5. Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.
6. Sakit kepala.
7. Pembengkakan sekitar mata.
8. Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.
 9. Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan
darah menurun, gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi
cepat dan lemah).
F. Pemeriksaan diagnostik
(Nursalam, 2008)
1. Darah lengkap : hemokonsentrasi (hematokrit meningkat 20 % atau
lebih), trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)
2. Serologi : uji HI (hemoagutination inhibition test).
3. Rontgen thoraks : effusi pleura
G. Penatalaksanaan medis (Narusalam, 2008)
1. Terapi
a. DHF tanpa rejatan
Pada pasien dengan demam tinggi , anoreksia dan sering muntah
menyebabkan pasien dehidrasi dan haus, beri pasien minum 1,5
sampai 2 liter dalam 24 jam. Dapat diberikan teh manis, sirup,
susu dan bila mau lebih baik diberikan oralit. Apabila
hiperpireksia diberikan obat anti piretik dan kompres air
biasa.Jika terjadi kejang, beri luminal atau anti konvulsan
lainnya. Luminal diberikan dengan dosis anak umur kurang dari
1 tahun 50 mg/ IM , anak lebih dari 1 tahun 75 mg. Jika 15 menit
kejang belum berhenti luminal diberikan lagi dengan dosis 3mg /
kg BB. Anak diatas satu tahun diberikan 50 mg dan dibawah satu
tahun diberikan 30 mg, dengan memperhatikan adanya depresi
fungsi vital. Infus diberikan pada pasien tanpa ranjatan apabila
pasien terus menerus muntah , tidak dapat diberikan minum
sehingga mengancam terjadinya dehidrasi dan hematocrit yang
cenderung meningkat.
b. Pasien yang mengalami rajatan (syok) harus segera dipasang
infus sebagai pengganti cairan yang hilang akibat kebocoran
plasma. Cairan yang diberikan biasanya Ringer Laktat. Jika
pemberian cairan tersebut tidak ada respon maka dapat diberikan
 plasma atau plasma akspander, banyaknya 20 sampai 30 ml/kg
BB.
Pada pasien rajatan berat pemberian infus diguyur dengan cara
membuka klem infus tetapi biasanya vena-vena telah kolaps
sehingga kecepatan tetesan tidak mencapai yang diharapkan,
maka untuk mengatasinya dimasukkan cairan secara paksa
dengan spuit dimasukkan cairan sebanyak 200 ml, lalu diguyur.
2. Tindakan Medis yang bertujuan untuk pengobatan
Keadaan dehidrasi dapat timbul akibat demam tinggi, anoreksia, dan
muntah. Jenis minuman yang diajurkan adalah jus buah, the manis,
sirup, susu, serta larutan oralit. Apabila cairan oralit tidak dapat
dipertahankan maka cairan IV perlu diberikan. Jumlah cairan yang
diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit,
dianjurkan cairan dextrose 5% di dalam 1/3 larutan NaCl 0,9%. Bila
terdapat asidosis dianjurkan pemberian NaCl 0,9 % +dextrose ¾
bagian natrium bikarbonat.
Kebutuhan cairan diberikan 200 ml/kg BB , diberikan secepat
mungkin dalam waktu 1-2 jam dan pada jam berikutnya harus sesuai
dengan tanda vital, jadar hematocrit, dan jumlah volume urine.
Untuk menurunkan suhu tubuh menjadi kurang dari 39°C perlu
diberikan anti piretik seperti paracetamol dengan dosis 10-15 mg/kg
BB/hari. Apabila pasien tampak gelisah, dapat diberkan sedative
untuk menenangkan pasien seperti kloral hidrat yang diberikan
peroral/ perektal dengan dosis 12,5-50 mg/kg BB (tidak melebihi 1
gram) . Pemberian antibiotic yang berguna dalam mencegah infeksi
seperti Kalmoxcilin, Ampisilin, sesuai dengan dosis yang
ditemukan.
Terapi O2 2 liter /menit harus diberikan pada semua pasien
syok.Tranfusi darah dapat diberikan pada penderita yang
mempunyai keadaan perdarahan nyata, dimaksudkan untuk
menaikkan konsentrasi sel darah merah.Hal yang diperlukan yaitu
 memantau tanda-tanda vital yang harus dicatat selama 15 sampai 30
menit atau lebih sering dan disertai pencatatan jumlah dan frekuensi
diuresis.
H. Komplikasi
Adapun komplikasi dari penyakit Dengue Hemoragic Fever menurut
( Hidayat Alimul , 2008) diantaranya:
1. Ensepalopati
Sebagai komplikasi syok yang berkepanjangan dengan perdarahan
dan kemungkinan dapat disebabkan oleh thrombosis pembuluh
darah ke otak.
2. Syok (renjatan)
Karena ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sehingga dapat
terjadi syok hipovolemik.
3. Efusi Pleura
Adanya edema paru akibat pemberian cairan yang berlebihan
dengan tanda pasien akan mengalami distress pernafasan.
4. Perdarahan intravaskuler menyeluruh.
II. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF
( Mary E. 2002)
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan
usia kurang dari 15 tahun) , jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama
orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua.
2. Keluhan utama
Alasan/keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang
kerumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah
3. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil
dan saat demam kesadaran composmetis.Turunnya panas terjadi
antara hari ke-3 dan ke-7 dan anak semakin lemah. Kadang-kadang
disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia,
diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot, dan persendian, nyeri
ulu hati, dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya
manifestasi perdarahan pada kult , gusi (grade III. IV) , melena atau
hematemesis.
4. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF anak biasanya
mengalami serangan ulangan DHF dengan tipe virus lain.
5. Riwayat Imunisasi
Apabila anak mempunyai kekebalan yang baik, maka kemungkinan
akan timbulnya koplikasi dapat dihindarkan.
6. Riwayat Gizi
Status gizi anak DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status
gizi baik maupun buruk dapat beresiko , apabila terdapat factor
predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami
keluhan mual, muntah dan tidak nafsu makan.Apabila kondisi
berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang
 mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat badan
sehingga status gizinya berkurang.
7. Kondisi Lingkungan
Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan
yang kurang bersih ( seperti air yang menggenang atau gantungan
baju dikamar)
8. Pola Kebiasaan
a. Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantanganm nafsu
makan berkurang dan menurun,
b. Eliminasi alvi (buang air besar) : kadang-kadang anak yang
mengalami diare atau konstipasi. Sementara DHF pada grade IV
sering terjadi hematuria.
c. Tidur dan istirahat: anak sering mengalami kurang tidur karena
mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga
kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya berkurang.
d. Kebersihan: upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan
lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan
tempat sarang nyamuk aedes aedypty.
e. Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya
untuk menajga kesehatan.
9. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan DHF,
keadaan anak adalah sebagai berikut :
a. Grade I : kesadaran composmetis , keadaan umum lemah,
tanda-tanda vital dan andi elmah.
b. Grade II : kesadaran composmetis, keadaan umum lemah,
ada perdarahan spontan ptechiae, perdarahan gusi dan telinga,
serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur
c. Grade III : kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah,
nadi lemah, kecil dan tidak teratur, serta takanan darah menurun.
 d. Grade IV : kesadaran coma, tanda-tanda vital: nadi tidak
teraba, tekanan darah tidak teratur, pernafasan tidak teratur,
ekstremitas dingin. berkeringat dan kulit tampak biru.
10. Sistem Integumen
a. Adanya ptechiae pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncl
keringat dingin, dan lembab
b. Kuku sianosis atau tidak
c. Kepala dan leher : kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan
karena demam (flusy). mata anemis, hidung kadang mengalami
perdarahan (epitaksis) pada grade II,III. IV. Pada mulut
didapatkan bahwa mukosa mulut kering , terjadi perdarahan gusi,
dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia
pharing dan terjadi perdarahan ditelinga (pada grade II,III,IV).
d. Dada : bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada
poto thorak terdapat cairan yang tertimbun pada paru sebelah
kanan (efusi pleura), rales +, ronchi +, yang biasanya terdapat
pada grade III dan IV.
e. Abdomen mengalami nyeri tekan, pembesaran hati
(hepatomegaly) dan asites
f. Ekstremitas : dingin serta terjadi nyeri otot sendi dan tulang.
11. Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai :
a. HB dan PVC meningkat (≥20%)
b. Trombositopenia (≤ 100.000/ ml)
c. Leukopenia ( mungkin normal atau lekositosis)
d. Ig. D dengue positif
e. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia
f. Ureum dan pH darah mungkin meningkat
g. Asidosis metabolic : pCO2 <35-40 mmHg dan HCO3 rendah
h. SGOT /SGPT mungkin meningkat.
B. Diagnosa keperawatan
(Doengoes, E Marilyn. 2000)
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan demam.

b. Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit (virus dalam

darah/viremia).
c. Gangguan pemenuhan kubutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan anoreksia.
d. Resiko tinggi terjadinya perdarahan berhubungan dengan
trombositopenia.
e. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi tubuh
yang lemah.
f. Resiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan kurangnya
volume cairan tubuh akibat perdarahan.
g. Kurang pengetahuan tenang proses penyakit, diet, perawatan, dan
obat-obatan pasien berhubungan dengan kurangnya informasi.
C. Intervensi keperawatan
(E, Marylin, 2000)
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan demam.
Tujuan : Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi
Kriteria Hasil : volume cairan perlahan-lahan teratasi, An.A tidak
muntah – muntah lagi, Mukosa bibir kembali normal
Intervensi :
Mandiri :
a. Kaji tanda-tanda vital paling sedikit setiap 4 jam
Rasional :mengetahui atau memantau keadaan umum klien
b. Monitor tanda-tanda meningkatnya kekurangan cairan: turgor
kulit tidak elastis, ubun-ubun cekung , produksi urine menurun
 Rasional : untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan intervensi
lanjut
c. Observasi dan catat intake dan output cairan
Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan dan
elektrolit atau balance cairan
d. Berikan hidrasi yanga adekuat sesuai dengan kebutuhan tubuh
Rasional : memenuhi kebutuhan cairan klien
e. Memonitor nilai laboratorium : elektrolit darah, BJ urine, dan
serum albumin
Rasional : memantau keseimbangan cairan dalam darah
f. Monitor dan catat berat badan
Rasional : mengontrol penambahan berat badan karena
pemberian cairan yang berlebihan
g. Monitor tanda syok hipovolemik, baringkan pasien terlentang
tanpa bantal
Rasional : memulihkan dan membantu peredaran darah dalam
tubuh supaya lancar sehingga mengurangi syok yang terjadi
h. Pasang infus dan berikan cairan intravena jika terjadi
perdarahan
Rasional : membantu proses perbaikan tubuh.

2. Hipertemia (suhu naik) berhubungan dengan proses penyakit

(viremia/virus).
Tujuan : Hipertemia dapat teratasi
Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam batas normal (36-370 C).
Mukosa lembab t idak ada sianosis atau purpura
Intervensi
Mandiri :
a. Kaji saat timbulnya demam
Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
b. Observasi tanda-tanda vital: suhu, nadi, tensi, pernafasan setiap
 3 jam atau lebih sering.
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
mengetahui
keadaan umum klien.
c. Anjurkan klien untuk banyak minum ± 2,5 liter/24 jam dan
jelaskan manfaatnya bagi klien.
Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan
tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan
cairan
yang banyak.
d. Lakukan “Tepid Water Sponge”
Rasional : Tepid Water Sponge dapat menurunkan
penguapan dan penurunan suhu tubuh.
e. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang
tebal.
Rasional: Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi
panas
dalam tubuh.
Kolaborasi :
f. Berikan terapi cairan IVFD dan obat antipiretik.
Rasional : Pemberian cairan dan obat antipiretik sangat
penting
bagi klien dengan suhu tinggi yaitu untuk menurunkan suhu
tubuhnya.
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungandengan anoreksia.
Tujuan :Anoreksia dan kebutuhan nutrisi dapat teratasi.
Kriteria Hasil : Berat badan stabil dalam batas normal.
Tidak ada mual dan muntah.
Intervensi
Mandiri :
a. Kaji mual, sakit menelan, dan muntah yang dialami oleh
pasien.
Rasional : untuk menetapkan cara mengatasinya.
b. Kaji cara/bagaimana makanan dihidangkan
Rasional : Cara menghidangkan makanan dapat
mempengarauhi
nafsu makan klien.
c. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur, tim, dan
hidangkan saat masih hangat.
Rasional : Membantu mengurangi kelelahan pasien dan
meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan.
d. Jelaskan manfaat makanan/nutrisi bagi klien terutama saat
klien sakit.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi
sehingga motivasi makan meningkat.
e. Berikan umpan balik positif pada saat klien mau berusaha
menghabiskan makanan.
Rasional : Motivasi dan meningkatklan semangat pasien.
f. Catat jumlah/porsi makan yang dihabiskan oleh klien setiap
hari.
Rasional : Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi.
g. Lakukan oral hygiene dengan menggunakan sikat gigi yang
lunak.
Rasional : Meningkat nafsu makan.
h. Timbang berat badan setiap hari
Rasional : Mengetahui perkembangan status nutrisi klien.
 Kolaborasi :
i. Bererikan obat-obatan antasida (anti emetik) sesuai
program/instruksi dokter.
Rasional: Dengan pembarian obat tersebut diharapkan intake
nutrisi klien meningkat karena mengurangi rasa mual dan
muntah.
j. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit yang tepat.
Rasional : Membantu proses penyembuhan klien.

4. Resiko tinggi terjadinya perdarahan berhubungan dengan

trombositopenia.
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Tanda-tanda vital normal.
Jumlah trombosit klien meningkat.
Tidak terjadi epitaksis, melena, dan hemotemesis.
Intervensi.
Mandiri :
a. Monitor tanda-tanda perdarahan dan trombosit yang disertai
dengan tanda-tanda klinis.
Rasional: Penurunan jumlah trombosit merupakan tanda-tanda
adanya perforasi pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat
menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (petekie,
epistaksis, dan melena).
b. Anjurkan klien untuk banyak istirahat.
Rasional : Aktivitas yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan.
c. Berikan penyelasan pada keluerga untuk segera melaporkan jika
ada tanda-tanda perdarahan.
Rasional : Mendapatkan penanganan segera mungkin.
d. Antisipasi terjadinya perdarahan dengan menggunakan sikat gigi
lunak, memberikan tekanan pada area tubuh setiap kali selesai
 pengambilan darah.
Rasional : Mencegah terjadinya pendarahan.

5. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi

tubuh yang lemah.
Tujuan : Aktivitas sehari-hari klien kembali normal.
Kriteria Hasil :Keadaan umum membaik
Kebutuhan sehari-hari terpenuhi seperti: makan,
minum, dan personal hyiene (mandi,
menggosok gigi, dan bershampoo).
Intervensi.
Mandiri :
a. Kaji kebutuhan klien.
Rasional : Mengidentifikasi masalah klien.
b. Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien berhubungan dengan
kelemahan fisiknya.
Rasional: Mengetahui tindakan keperawtan yang akan diberikan
sesuai dengan masalah klien.
c. Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari klien
sesuai tingkat keterbatasan klien seperti mandi, makan, dan
eliminasi.
Rasional : Pemberian bantuan sangat diperlukan oleh klien pada
saat kondisinya lemah dan perawat mempunyai tanggung jawab
dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari tanpa membuat klien
ketergantungan terhadap perawat.
6. Resiko tinggi syok hipovolemik berhibungan dengan kurangnya
volume cairan tubuh akibat perdarahan.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik.
Kriteria Hasil :Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Keadaan umum baik.
Syok hipovolemik tidak terjadi.
Intervensi.
Mandiri :
a. Monitor keadaan umum kilen.
Rasional : Untuk mengetahui jika terjadi tanda-tanda syok.
b. Observasi tanda-tanda vital tiap 2-4 jam.
Rasional : Untuk memastikan tidak terjadi per syok.
c. Monitor tanda-tanda perdarahan.
Rasional : Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera
teratasi.
d. Anjurkan keluarga/klien untuk segera melapor jika ada tanda-
tanda perdarahan.
Rasional : Untuk membantu tim perawat untuk segara
menentukan tindakan yang tepat.
e. Segera puasakan jika terjadi perdarahan saluran pencernaan.
Rasional : Untuk membantu mengistirahatkan saluran
pencernaan untuksementara selama perdarahan berasal dari
saluran cerna.
f. Perhatikan keluhan klien seperti pusing, lemah, ekstremitas
dingin, sesak nafas.
Rasional : mengetahui seberapa jauh pengaruh perdarahan.
Kolaborasi :
g. Berikan therapi cairan intra vena jika terjadi perdarahan.
Rasional: Untuk mengetahui kehilangan cairan tubuh yang hebat
yaitu untuk mengatasi syok hipovolemik.
 h. Cek Hb, Ht, Trombosit (sito)
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah
yang dialami klien, dan untuk acuan melakukan tindakan lebih
lanjut.
i. Berikan trasfusi sesuai instruksi dokter.
Rasional : Untuk menganti volume darah serta komponen
yang hilang.

7. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diit, perawatan, dan

obat-obatan pasien berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pengetahuan klien bertambah.
Kriteria Hasil :Pengetahuan klien/Keliarga tentang proses
penyakit, diit,perawatan dan obat penderita DHF meningkat dan
klien/keluarga mampu menjelasakan kembali.
Intervensi
Mandiri :
a. Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga tentang penyakit DHF.
Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan tentang
penyakit
yang diderita klien.
b. Kaji latar belakang pendidikan klien dan keluarga.
Rasional: Agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai
dengan
tingkat pendidikan sehingga penjelasan dapat dipahami dan
tujuan
yang direncanakan tercapai.
c. Jelaskan tentang proses penyakit,diit, perawatan, obat-obatan pada
klien dengan bahasa yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan tepat dan
jelas.
d. Berikan kesempatan pada klien/keluarga untuk bertanya sesuai
 dengan penyakit yang dialami.
Rasional: Mengurangi kecemasan dan motivasi klien untuk
kooperatif
selama masa perawatan/penyembuhan
e. Gunakan leaflet atau gambar-gambar dalam bentuk penjelasan.
Rasional: Dapat membantu mengingat penjelasan yang telah
diberikan karena dapat dilihat atau dibaca berulang kali.

D. Implementasi
Implementasi adlh proses keperawatan yang mengikuti rumusan
dari keperawatan.
Pelaksanaan keperawatan mencakup
melakukan,membantu,memberikan askep. Tujuannya berpusat pada
klien, mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan,
dengan keperawatan kesehatan berkelanjutan pada klien.
1. Proses atau tahapan
a. Mengkaji ulang klien.Fase ini merupakan komponen yang
memberikan mekanisme bagi perawat yang menentukan
apakah tindakan keperawatan yang diusulkan masih sesuai.
b. Mengklarifikasi rencana yang sudah ada.
c. Mengidentifikasi bidang bantuan berupa tenaga, pengetahuan
serta keterampilan.
d. Mengimplementasikan intervensi keperawatan.

2. Dokumentasi
Mencatat semua tindakan yang dilakukan tentang respon pasien,
tanggal dan waktu serta nama dan paraf perawat yang jelas.
E. Evaluasi
1. Definisi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan
dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dan
rencana keperawatan tercapai atau tidak.
2. Jenis evaluasi
a. Evaluasi pormatif
Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respon segera ( pendokumentasian dan
implementasi ).
b. Evaluasi sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dengan analisis
stasus klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang
direncanakan pada tahap perencanaan ( dalam bentuk SOAP ).
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. A.M DENGAN
DHF GRADE III DI RUANGAN PICU RSUP
PROF Dr. R.D.KANDOU MANADO

A.Biodata
I. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A.M
2. Tempat tanggal lahir/usia : Moyag, 10/10/2011
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Belum taamatt SD
6. Alamat : Moyag Dusun II, Kotamobagu
7. Tanggal masuk : 26 juli 2019
8. Tangal pengkajian : 31 Juli 2019
9. Diagnosa Medik : DHF Grade III
Sepsis

II. Identitas Orang Tua

1. Ayah
a. Nama : Abdul Rajik Mokoagow
b. Usia : 35 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Islam
f. Alamat : Moyag Dusun II, Kotamobagu
2. Ibu
a. Nama : Sucia Paputungan
b. Usia : 33 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS
e. Agama : Islam
f. Alamat : Moyag Dusun II, Kotamobagu
B.Keluhan Utama/Alasan Masuk RS
Kaki tangan dingin sejak 12 jam SMRS
C. Riwayat Sekarang
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
ibu klien mengatakan kaki tangan klien dingin sejak 12 jam smrs, demam sejak 5 hari
smrs, nyeri perut sejak 1 hari smrs, saat pengkajian klien tampak terbaring lemah, nafas
sesak, terpasang O2 dan kateter urine

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Genogram

Keterangan :
= Laki-laki = Laki-laki sudah meninggal
= Perempuan = Perempuan sudah meninggal
= Klien = Garis pernikahan
= Tinggal serumah = Garis keturunan

Klien merupakan anak pertama dalam keluarga, Ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak
ada riwayat penyakit kronis atau menular dan menurun seperti jantung, hipertensi, DM,
TBC, hepatitis, penyakit kelamin dll.

Riwayat Imunisasi
Reaksi setelah
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
Pemberian
1. BCG 1 Bulan
2. DPT (I, II, III) 2,3,4 Bulan Panas
3. Polio (I, II, III, IV) 1,2,3,4 Bulan
4. Campak 9 Bulan
5. Hepatisi 0,2,4,6 Bulan
Lain-lain
D.Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 18 kg
2. Tinggi badan : 114 cm
3. IMT : 13,8

B. Perkembangan Tiap Tahap

Usia anak saat : (3 bulan)
1. Berguling : 5 Bulan
2. Duduk : 6 Bulan
3. Merangkak : 7 Bulan
4. Berdiri : 10 Bulan
5. Berjalan : 12 Bulan
6. Senyum kepada orang lain : 4 Bulan
7. Bicara pertama kali : 12 Bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : 1,5 Tahun
E.Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengatakan klien di berikan Asi sampai umur 6 bulan

B. Pola Perubahan Nutrisi Tiap Tahapan Usia Sampai Nutrisi Saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

0-6 bulan Asi 6 bulan
1,5 thn Bubur saring 5 bulan
2 thn Nasi putih Sampai saat ini

VI.Riwayat Psikososial
- Ibu klien mengatakan tinggal di rumah bersama keluarganya
- Lingkungan tempat mereka tinggal berada di pedesaan
- Hubungan antara klien dan keluarganya harrmonis
- Klien di asuh oleh ibu dan ayahnya sejak kecil
- Selama sakit klien di rawat oleh ayah dan ibunya
F.Riwayat Spiritual
- Dalam keluarga ayah, ibu dan saudara saudaranya merupakan support system klien..
Selama sakit ayah dan ibunya selalu di samping klien
- Ibu klien mengatakan mereka selalu rutin ibadah. Ibu dan ayah klien selalu berdoa
untuk kesembuhan klien.
I. Reaksi Hospotalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu klien mengatakan membawa anaknya ke RS karena demamnya tak kuunjung

turun sudah 5 hari, kaki tangannya dingin.
- Ibu klien mengatakan dokter menceritakan dengan jelas perihal penyakit dan
kondisi anaknya saat ini, ibu mngerti bahkan membuat catatan khusus
- Ibu klien mengatakan sangat cemas dengan keadaan anaknya

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Saat di kaji klien terbaring lemah, dengan wajah bengkak dan mata tidak bisa di
buka karena bengkak. Klien hanya sesekali bicara.

II. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Selera makan Normal, nasi, sayur, ikan/telur 3x sehari, menu
2. Frekuensi makan 3 x sehari makanan RS, namun
3. Makanan disukai Nasi + sayur setiap makan klien
4. Cara makan Makan sendiri hanya menghabiskan 2-
5. Ritual saat makan Cuci tangan dan berdoa 3 sendok
sebelum makan

B. Cairan :

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Air putih, teh, minuman bersoda Klien tidak suka
1. Jenis minuman
minum, kklien hanya
2. Frekuensi minum Air putih 6-7 gelas/ hari, teh jika menghabiskan 1—2
bangun pagi gelas sehari
C. Eliminasi (bak/bab) :

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Pampers
1. Tempat pembuangan WC Klien terrpasang
kateter urine
BAB : 1x sehari
2. Frekuensi (waktu) BAB : 1-2x sehari
konsistensi lunak
BAK : 4-5x sehari
warna coklat tua
Klien terrbaring
3. Kesulitan lemah, BAB dan
Tidak ada kendala
BAK dengan bantuan
alat

D. Istirahat tidur :

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Jam tidur
- Siang 2-3 Jam 2-4 Jam
8 jam 8 Jam
- Malam
2. Pola tidur Baik Baik
3. Kebiasaan sebelum tidur Membersihkan diri dan Berdoa
berdoa
4. Kesulitan tidur Tidak ada kendala Tidak ada kendala

E. Personal Hygiene :

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Mandi
- Cara Sendiri Di bantu perawat/ ibu
- Frekuensi 2 kali 2 kali
- Alat mandi Gayung,sabun Tisshu basah
2. Cuci rambut
2 hari 1 kali -
- Frekuensi
3. Gunting kuku
1 minggu sekali 1 minggu sekali
- Frekuensi
4. Gosok gigi
- Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
 F. Aktivitas/Mobilisasi Fisik

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Sekolah dan bermain
1. Kegiatan sehari-hari Klien terbaring lemah
2. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada kendala Klien terbaring lemah

G. Rekreasi

KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Senang Klien tidak bissa
1. Perasaan saat sekolah
bermain karena lemah
2. Waktu luang Bermain

3. Waktu senggang keluarga Membantu ibu

4. Kegiatan hari libur Bermain

XI. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Sedang
b. Tanda tanda Vital
TD : 110/70 mMhg
N : 82x/meniit
R : 37x/menit
S : 36
c. Kepala : Kulit kepala kering, rambut tidak rontok
d. Mata : normal
i. Hidung : Bersih,nasal septum ditengah, simetris kiri dan kanan
ii. Mulut : Rongga mulut cukup bersih, gusi dan lidah warna merah mudah.
iii. Telinga : Tidak ada peradangan,cukup bersih
iv. Leher : tidak ada pembengkakan
v. Payudara : simetris
i. Abdomen : normal, tidak ada edema
j. Perineum dan Genitalia : Norrmal
k. Ekstremitas Atas : tidak ada masalah
l. Ekstremitas Bawah : tidak ada masalah
G. PENGKAJIAN
a. Konsep diri
klien terbaring lemah, hanya sesekali bicara pada ibunya
b.Pola interaksi
1. klien berinteraksi dengan ibunya, dengan perawat hanya sekedar mengangguk
2. orang tanya adalah orrang yang paling berpengaruh dengan klien
c. Hubungan sosial
1. ibu klien mengatakan klien memiliki banyak teman di lingkungan rumah dan
sekolahnya
2. ibu klien mengatakan klien menggunakan waktu luang dengan bermain dan
membantu ibunya di rumah
d. Faktor kultur sosial
1. klien beragama islam dengan kebudayaan bolaang mongondow
2. klien selalu berdoa sebelum melakukan aktivitas
I. Test Diagnostik :

 Laboratorium 29-07-2019

HEMATOLOGI NILAI RUJUKAN SATUAN HASIL

Leukosit 1-5 /LPB 1-2
Eritrosit 0-1 /LPB 8-10
Epitel 0-1 /lpk 2-3
Bakteri /LPB /LPB Negatif
Jamur Negatif
Amoeba Negatif
003 Kimia -
Berat jenis 1005-1030 1010
pH 5-8 8
Nirit Negatif neg
Protein Negatif +1
Glukosa Normal neg
Keton Negatif neg
Urobilinogen Normal neg
Blirubin Negatif neg
Darah/Eritrosit Negatif 3+
Silinder neg
/LPB
Krristal 0-0 neg

HEMATOLOGI NILAI RUJUKAN SATUAN HASIL

Leukosit 5,0-13,0 10^3/uL 12,5
Eritrosit 4,00-5,20 10^6/uL 3,43
Hemoglobin 11,5-15,5 g/dL % 7,8
Hematokrit 35,0-45,0 10^3/uL Pg 23,9
Trombosit 170-450 g/dL 63
MCH 25,0-33,0 % 22,7
MCHC 31,0-37,0 % 32,6
Eosinofil 1-5 % 0
Basofil 0-1 % 0
Netrofil Batang 2-8 % 1
Netrofil segmen 50-70 % 85
Limfosit 20-40 8
Monosit 2-8 6
J.Terapi Pengobatan
NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI RUTE PEMBERIAN
RL 180 Setiap 1 jam IV
Ceftriaxon 750 mg setiap 12 jam IV
Oralit Oral
Bila demam
Paracetamol 250 mg Oral
setiap 12 jam
Ranitidiine 100mg IV
setiap 24 jam
Dopamin 270 cc IV
setiap 24 jam
NaCl 500 IV
Setiap 1 jam
D5 ½ NS 72 IV
K. ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Problem

1 DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak
kebocoran plasma
DO :
- klien tampak sesak penumpukan cairan pada pleurra
Pola napas tidak efektif
- klien tampak terbaring lemah
Gangguan Pola napas
- RR : 37x/m

2 DS :
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak nafsu makan
Nafsu makan menurun
DO :
ketidakseimbangan nutrisi
- Klien tampak lemah masukan nutrisi kurang
kurang dari kebutuhan tubuh
- Klien makan 3 kali sehari, namun porsi makan hanya di habiskan 2-3 ketidakseimbangan nutrisi
sendok kurang dari kebuthan tubuh
- BB : 18 kg
3 Ds : - ibu klien mengatakan klien hanya terbaring lemah penurunan kebutuhan 02
Do : - TTV : TD :110/70 mmHg, N : 82x/m ,Sb :36°c, RR:37x/m Metabolisme menurun
- klien tampak lemah lemah, pusing, nadi dan respirasi Intoleransi aktivitas
- aktivitas di bantu ibu, perawat daan alat meningkat
- eritrrosit : 8-10 troombosit : 63 Intoleransi aktivitas
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. pola napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan pada pleura
3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kehilangan nafsu makan
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh.
M. INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau  Respiratory status : Airway patency
ekspirasi tidak adekuat  Vital sign Status
Kriteria Hasil :
-  Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
2 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
2 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan
energi secara fisiologis
maupun psikologis untuk
meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
NIC :
Energy Management
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 L. IMPLEMENTASI
HARI/ NO
NO JAM IMPLEMENTASI HASIL
TANGGAL DX
1 Rabu, 1 08.00 1. melakukan whaslap, membersihkan mulut, dan hidung 1. pasien mengatakan merasa segar dan nyaman
31-07-2019

08.35 2. memonitor aliran oksigen 2. pasien terpasang 02, tidak ada kendala dallam alirrarn O2
3. memonitor TTV 3. TD : 110/70 N : 82 R: 37 S : 36

10.30 4. memonitor frekuensi dan irama napas

4. Frekuensi napas cepat
5.meemonitor pola pernapasan abnormal 5. Pola napas takipnea

11.00 6. Suhu tubuh 36, warna sawo matang, kuliit kering

6. memonitor suhu, warna dan kelembapan kulit
2 08.15 1. mengkaji adanya alergi makanan 1. ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
2. memberikan informasi tentang kebutuha nutrisi 2. ibu pasien mengatakan mengerti

10.15 3. memonitor adanya mual muntah 3.tidak ada mual muntah

4. memonitor pucat dan kemerahan 4. tidak ada kemerahan dan pucat
3 15.25 1. memonitor pola tidur 1.ibu pasien mengatakan pola tiddur klien tidak ada kendaala
2. membantu klien mengidentifikasi aktivitas yang bisa di lakukan 2. pasien hanya terbaring lemah, semua aktivitas masih di bantu

1815 3. membantu pasien mengembangkan motivasi diri dan penguatan 3. pasien hanya terbaring lemah daan hanya menganggukkan kepala

1 kamis, 1 08.00 1. melakukan whaslap, membersihkan mulut, dan hidung 1. pasien mengatakan merasa segar dan nyaman
31-07-2019

08.35 2. memonitor aliran oksigen 2.pasien sudah tidak terpasang o2

3. memonitor TTV 3. TD : 110/70 N : 78 R: 23 S : 36

10.30 4. memonitor frekuensi dan irama napas

4. Frekuensi napas normal
5.meemonitor pola pernapasan abnormal 5. Pola napas normal

11.00 6. Suhu tubuh 36, warna sawo matang, kulit kering

6. memonitor suhu, warna dan kelembapan kulit
 2 08.15 1. mengkaji adanya alergi makanan 1. ibu pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
2. memberikan informasi tentang kebutuha nutrisi 2. ibu pasien mengatakan mengerti

10.15 5. memonitor adanya mual muntah 3.tidak ada mual muntah

6. memonitor pucat dan kemerahan 5. tidak ada kemerahan dan pucat
3 15.25 1. memonitor pola tidur 1.ibu pasien mengatakanpola tiddur klien tidak ada kendaala
2. membantu klien mengidentifikasi aktivitas yang bisa di lakukan 2. pasien hanya terbaring lemah

1815 3. membantu pasien mengembangkan motivasi diri dan penguatan 3. pasien terbaring lemahdan menganggukkan kepala

M. EVALUASI

NO HARI/TANGGAL EVALUASI
: Rabu, S 1. Ibu passien mengatakan anaknya sesak
31-07-2019 O 1. Pasien terrbaring lemah TTV
2. Pasien tampak sesak TD : 110/70 mmhg R : 30x/ menit

N : 88x/ menit S : 36

A Masalah belum teratasi

P Lanjutkan intervensi
2 kamis S 1. Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak sesak
01-08-2019
O 1. Pasien tampak lemah TTV
2. Pasien telah di pindahkaan dari ruang PICU ke ruang perawatann TD : 100/70 mmhg R : 22x/ menit
anak Irina E atas
N : 78x/ menit S : 36

A Masalah teratasi sebagian

P Lanjutkan intervensi