FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Denissa Faradita A.

NPM

: 0606102215

Ruang Praktek

: ICU RSUP Persahabatan

Tanggal Pengkajian: 23/5/2011

DATA DEMOGRAFI
Nama

: Tn. Z

TTL / Usia

: 19 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Diagnosa medis

: Post Craniotomi ec SDH H+6

Tanggal masuk ICU : 18/5/2011

Status perkawinan

: Single

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

KASUS
Pada 17/5/2011 klien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai
sepeda motor, klien mengalami penurunan kesadaran akibat cidera kepala berat
(CKB). Klien masuk di IGD RSUP Persahabatan dan dilakukan Craniotomi di
Instalasi Bedah Sentral RSUP Persahabatan pada 18/5/2011 dan menjalani
perawatan intensif di ICU RSUP Persahabatan sampai saat ini.
RIWAYAT PENYAKIT LALU
DM (-), hipertensi (-), jantung (-), paru-paru (-), alergi (-).

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Saat dilakukan pengkajian, yakni post craniotomy H+6, keadaan umum klien
mulai membaik dengan status kesadaran CM dengan GCS E4M6VETT. Kepala
masih terpasang 3 drain dengan produksi sangat minimal, masih terdapat
hematoma (racon eyes) pada kedua mata.
PENGKAJIAN PRIMER
A: Klien terpasang OPA dan ETT dengtanpa produksai mucus
B: Klien terpasang ETT dan ventilator dengan CPAP, PEEP 5mbar, fiO2 30%
C: TD 116/61 (73), N 87, RR 20 x/menit, SPO2 100%, Vte 440, Ftot 20, MV 7,02
D: E4M6VETT, Kesadaran CM
PENGKAJIAN SEKUNDER
Kepala : Jejas pada lobus frontalis
Mata : Reflex pupil +/+, 2 mm/2mm, hematoma (racon eyes) di kedua mata klien
Wajah : Terdapat hematoma (racon eyes) di kedua mata klien
Leher : Jejas/memar (-), tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, terpasang
CVC
Dada : Jejas (-), pengembangan dada simetris
Jantung : Bunyi jantung S1, S2 Normal, Murmur (-), gallop (-).
Paru-paru : Bunyi napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, jejas (-), nyeri tekan (-), bising usus (+)
Ektremitas atas: Hangat, CRT < 3 detik,
Ektremitas bawah: Hangat, CRT < 3 detik, reflex patella (+)
Suhu

: 37oC
Nilai Lab tanggal 23/5/2011
Hematologi

Hematologi
Leukosit H 28,88 ribu/mm3 (5 10)
Netrofil H 92,8% (50 70)
Limfosit L 2,5% (25 40)

Monosit 4,6% (2 8)
Eosinofil L 0,1% (0-1)
Basofil 0,0% (0 1)
Eritrosit L 4,13 juta/uL (4,5 6,5)
Hb L 11,4 g/dl (13 18)
Ht L 35% (40 52)
MCV 83,8 fL (80 100)
MCHC 32,9% (32 -36)
RDW-CV H 15,7% (11,5 14,5)
Trombosit 160 ribu/mm3 (150 440)
Kimia klinik (AGD)
pH H 7,482 (7,34 7,44)
pCO2 L 34 mmHg ( 35 45)
pO2 132,3 (85 95)
HCO3 24,9 mmol/L (22 26)
TCO2 25,9 mmol/L (23 27)
BE 1,9 ( -2,5 2,5)
Std HCO3 H 26,2 mmol/L (22 26)
Fungsi Ginjal
SGOT 25 u/L (7 34)
SGPT H 37 (10 -30)

Nilai Lab tanggal 24/5/2011

Hematologi

AGD

Darah Perifer Lengkap

pH 7,434

Hb L 10,3 ; Ht L36% ; Leukosit H

pCO2 38,4

28,66 ; Trombosit 140

pO2 188,9
HCO3 25,1
BE 1,1
sO2 100%

Elektrolit
Na L126 mmol/L

(135-147)

K 4,77 mmol/L

(3,1-5,1)

Cl 96 mEq/L (95 105)

Nilai Lab tanggal 25/5/2011

Hematologi

AGD

Darah Perifer Lengkap

pH 7,393

Hb L10,3 ;Ht L 33%; Leukosit H 18,49

pCO2 40

; Trombosit 163

pO2 135,2
HCO3 24,3
-0,6
sO2 100%

Elektrolit
Na L132,4 mmol/L (135-147)
K 4,01 mmol/L

(3,1-5,1)

Cl 97 mEq/L (95 105)

Terapi:

Manitol 3x200 cc

Ceftriaxone 2x1 gr

Kalnex 3x1 amp

Kalmetason 3x1 amp

Cravit 1x750 gr

Ranitidin 2x1 amp

Granon 1x1 amp

Dilantin 3x50 g

ANALISA DATA

DATA

MASALAH KEPERAWATAN

DS: DO:
K/u klien tenang, CM E4M6VETT

Gangguan perfusi serebral b.d

Pengisian kapiler <3detik

edema serebral

Terdapat edema cerebral pada lobus

frontalis
TD 116/61 (73), N 87
DS: DO:

Pola napas tidak efektif b.d

E4M6VETT, Kesadaran CM

penurunan ekspansi paru kerusakan

Klien terpasang ETT dan ventilator

neurovaskuler

dengan CPAP, PEEP 5mbar, fiO2 30%

(AGD)
pH H 7,482 (7,34 7,44)
pCO2 L 34 mmHg ( 35 45)
pO2 132,3 (85 95)
HCO3 24,9 mmol/L (22 26)
TCO2 25,9 mmol/L (23 27)
BE 1,9 ( -2,5 2,5)
Std HCO3 H 26,2 mmol/L (22 26)
DS: -

Risiko tinggi terhadap infeksi b.d.

DO:

respons inflamasi tertekan

Hematologi
Leukosit H 28,88 ribu/mm3 (5 10)
Netrofil H 92,8% (50 70)
Limfosit L 2,5% (25 40)

Monosit 4,6% (2 8)
Eosinofil L 0,1% (0-1)
Basofil 0,0% (0 1)
Eritrosit L 4,13 juta/uL (4,5 6,5)
Hb L 11,4 g/dl (13 18)
Ht L 35% (40 52)
MCV 83,8 fL (80 100)
MCHC 32,9% (32 -36)
RDW-CV H 15,7% (11,5 14,5)
Trombosit 160 ribu/mm3 (150 440)
Tanda-tanda vital
TD 116/61 (73), N 87, RR 20
x/menit, Suhu : 37oC

DS: Klien mengatakan tidak mau makan

Perubahan nutrisi: kurang dari

DO:

kebutuhan tubuh b.d. perubahan

Klien sudah tidak menggunakan

kemampuan untuk mencerna nutrien

ventilator dan selang NGT

Klien menolak makan dan minum
Klien hanya mampu makan 5
sendok makan diit lunak yang
disediakan
Turgor kulit sedang
BB Ideal 55 Kg, BB saat ini 50
kg
Konjungtiva tidak anemis, Mukosa
bibir kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru kerusakan
neurovaskuler
2. Gangguan perfusi serebral b.d edema serebral
3. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. perubahan
kemampuan untuk mencerna nutrien
4. Risiko tinggi terhadap infeksi b.d. respons inflamasi tertekan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien

: Tn. Z

Ruangan

: ICU RSUP Persahabatan

Diagnosa Medis

: Post Craniotomi ec SDH

Tanggal

Diagnosa

Implementasi

Evaluasi

Mengkaji

S: (-)

Keperawatan
Senin, 23/5/2011

Pola napas tidak

efektif b.d

frekuensi dan

O: K/u klien

penurunan

kedalaman

tenang, CM, suara

ekspansi paru

pernapasan dan

napas vesikuler

kerusakan

gerakan dada

+/+, ronkhi (-/-),

neurovaskuler

Mengauskultasi
area paru
Memantau hasil

wheezing (-/-),
masih
menggunakan
ventilator dengan

analisa gas darah

CPAP, PEEP 5

dan tekanan

mbar

oksimetri

Jam 9.00 RR 20

Pengawasan
ventilator

x/menit, Vte 440,

MV 7,02, FiO2
40%, SPO2 100%
Jam 11.00 RR 13
x/menit, Vte 361
MV 4,7, FiO2
30%, SPO2 100%
Jam 13.00 RR 13
x/menit, Vte 359
MV 4,7, FiO2
30%, SPO2 100%
Hasil AGD pH
7,434, pCO2 38,4,
pO2 188,9, HCO3

25,1, BE 1,1
SPO2 100%
A: Masalah
teratasi
P: Monitor
keadaan klien
terutama
ventilator dan
klien
direncanakan
wheaning
ventilator dengan
sebelumnya
penggantian
setting menjadi
Tpiece dengan
pemberoian O2 5
L/m
Gangguan perfusi

Tentukan faktor-

S: (-)

serebral b.d

faktor yang

O: K/u klien

edema serebral

berhubungan

tenang, CM,

dengan keadaan/

Reflex pupil +/+,

Memantau TTV

2 mm/2mm

klien melalui bed Jam 9.00 TD

site monitor tiap

116/61 (73), N 87,

2 jam sekali

RR 20, S 36,7

Mengauskultasi

Jam 11.00 TD

bunyi jantung
Mencatat pola
dan bunyi napas
Mengevaluasi

105/44 (58), N 86,

RR 13, S 36,5
Jam 13.00 TD
119/64 (83), N 87,

pupil

RR 20, S 36,7
Bunyi jantung S1,
S2 Normal,
Murmur (-),
gallop (-)
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Monitor ttv dan
status neurologis
klien

Risiko tinggi

Mempertahankan S: (-)

terhadap infeksi

teknik aspetik

O: K/u klien

b.d. respons

sebelum

tenang, CM,

inflamasi tertekan

melakukan

Jam 9.00 Suhu

tindakan ke klien

36,7, Jam 11.00

Mengobservasi

Suhu 36,5, Jam

daerah kulit yang 13.00 36,7, 3

luka (bagian

drain yang

kepala yang

terpasang di

terpasang 3

kepala masih

drain)

dipertahankan

Memantau suhu
tubuh klien
Merawat luka

walaupun sudah
tidak ada
produksi, luka

dan mengganti

bersih pus (-), bau

verband

(-)

Memberikan

A: Masalah tidak

antibiotik

terjadi

ceftriaxone 2x1

P: Pertahankan

gr

kebersihan dan
teknik aseptik
klien, keadaan

10

umum dan pantau

nilai laboratorium
klien
Selasa, 24/5/2011 Perubahan nutrisi:

Mengkaji tanda

S: Klien

kurang dari

dan gejala

mengatakan tidak

kebutuhan tubuh

kekurangan

mau makan

b.d. perubahan

nutrisi:

O: Klien sudah

kemampuan untuk

penurunan berat

tidak

mencerna nutrien

badan, tanda-

menggunakan

tanda anemia,

ventilator dan

tanda vital

selang NGT,

Memonitor

klien menolak

intake nutrisi

makan dan

pasien

minum, klien

Tindakan

hanya mampu

kolaborasi:

makan 5

pemberian obat

sendok makan

Sucralfat 1 sdm

diit lunak yang

sebelum makan

disediakan,

Memberikan

turgor kulit

makanan lunak

sedang, BB Ideal

via oral

55 Kg, BB saat

Menjaga teknik
aseptik
Monitor hasil
laboratorium: Hb
dan albumin

ini 50 kg,
konjungtiva tidak
anemis, mukosa
bibir kering, Hb
Hb L 11,4 g/dl
(13 18),
Albumin tidak
dilakukan
pemeriksaan
A: Masalah belum

11

teratasi
P: Memantau
tanda kekurangan
nutrisi, monitor
intake dan
balance cairan
Gangguan perfusi

Memantau TTV

S: klien

serebral b.d

klien melalui bed mengatakan

edema serebral

site monitor tiap

pusing dan

2 jam sekali

mengantuk

Mengauskultasi

O: k/u CM,

bunyi jantung
Mencatat pola
dan bunyi napas
Mengevaluasi
pupil

tenang, hematoma
pada mata +/+,
reflex pupil +/+,
motorik
ekstremitas atas
+/+, ekstremitas
bawah +/+, suara
napas vesikular
+/+, bunyi jantung
S1 dan S2 normal
dan tidak ada
bunyi jantung
tambahan
Jam 08.00 TD
95/50 (68), N 58,
RR 14, S 36
Jam 10.00 TD
100/60 (69), N 69,
RR 17, S 36
Jam 12.00 TD
958/58 (68), N 62,

12

RR 14, S 36
Jam 14.00 TD
118/53 (58), N 58,
RR 15, S 36
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Monitor ttv dan
status neurologis
klien
Perubahan nutrisi:

Mengkaji

S: Klien

kurang dari

tanda dan gejala

mengatakan

kebutuhan tubuh

kekurangan nutrisi

kenyang

b.d. perubahan

Memonitor

O: klien tidak

kemampuan untuk

intake nutrisi

mampu

mencerna nutrien

pasien

menghabiskan diit

Tindakan

lunak yang

kolaborasi:

diberikan, klien

pemberian obat

hanya mampu

Sucralfat 1 sdm

makan 5-6 sendok

sebelum makan

makan, namun

Memberikan

klien sudah mau

makanan lunak

minum susu

via oral

walaupun hanya
gelas,
konjungtiva tidak
anemis, mukosa
bibir kering
A: Masalah
teratasi sebagian
P: Pantau dan
motivasi
pemasukan intake

13

pada klien
Rabu, 25/5/2011

Gangguan perfusi

Memantau TTV

S: (-)

serebral b.d

klien melalui bed O: k/u klien

edema serebral

site monitor tiap

tenang, CM,

2 jam sekali

hematoma pada

Mengauskultasi

kedua mata +/+,

bunyi jantung
Mencatat pola
dan bunyi napas
Mengevaluasi
pupil
Memberikan O2

suara napas
vesikuler +/+,
bunyi jantung S1
dan S2 normal
Jam 09.00 TD
108/74, N 64, RR

3 L/m dengan

146, S 36

nasal kanul

Jam 11.00 TD
102/72, N 67, RR
14, S 36
Jam 12.00 TD
109/71, N 62, RR
16, S 36
A: Masalah
teratasi
P: Klien akan
pindah ke ruang
rawat biasa

Jam 12.30 Klien pindah dari Ruang ICU ke ruang rawat biasa

14