ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN.

MS
DENGAN PARTIAL ILEUS OBSTRUKTIF DD/ ILEUS
PARALITIK + ULKUS PEPTIKUM + AKI
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 17 NOVEMBER 2016

OLEH :
NAMA

: GUSTI AYU KM SRI SUNDARI

NIM

: P07120213034

TINGKAT/SMT.: TINGKAT IV SEMESTER VII

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D IV REGULER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. MS

DENGAN PARTIAL ILEUS OBSTRUKTIF DD/ ILEUS
PARALITIK + ULKUS PEPTIKUM + AKI
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 17 NOVEMBER 2016
A. Identitas Diri Klien
Nama

: Tn. MS

Usia

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki ()

Agama

: Hindu

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Suku Bangsa

: Bali, Indonesia

Alamat

: Br. Gumaasih, Mambal, Abiansemal

Tanggal Masuk RS

: 13 November 2016

Sumber Informasi

: Klien, keluarga, observasi langsung, pemeriksaan fisik, dan

rekam medis klien.

Sumber Biaya

: JKBM

No. RM

: 242946

Diagnosa Medis

: Post Op Adhenolisis + Open Extended Pyelolitotomy dextra +

Uretrolisis Kista Ginjal Dextra + Debulking Kista Ginjal Dextra +
O/K batu Cetak Ginjal Dextra + ISK

B. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut, BAB (-).
C. Pengkajian Primer
Breathing

Sesak napas (+), pola napas spontan (+), ekspansi dada penuh,
penggunaan otot bantu pernapasan (+), pernapasan cuping hidung
(-), batuk (-), produksi sputum (-) (RR : 22 x/menit)
Pada hidung pasien sudah terpasang O2 sungkup 5 Lpm. SpO2
pasien : 98%

Bleeding

Suara jantung normal S1 S2 (lub, dub), edema (-), terpasang CVP

dengan nilai 5 cm H2O

TD : 126/82 mmHg; N : 115 x/menit; R: 35 x/menit S : 37oC
Brain

Tingkat kesadaran somnolen (GCS : E4V4M5), reaksi pupil (+/+),

skala pupil (R : 2 mm dan L : 2 mm)

Bladder

Produksi urine (+) 250 ml, warna kuning, bau khas urine.

Bowel

Bibir kering (+), pecah-pecah (+)Mukosa bibir lembab, nyeri perut

(+), distensi (+), peristaltik usus (+) 8x/mnt , mual (-), muntah (-),
hematemesis (-), melena (-), diare (-), BAB (-), flatus (+), asites (-)

Bone

Akral hangat, pasien bedrest di atas tempat tidur

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada tanggal 12/11/2016 pasien datang ke IGD RSUD Mangusada dalam keadaan
sadar mengeluh sakit perut sejak pagi, BAK (-), perut kembung (+). Diberikan terapi
obat :
RL loading 500cc
PCT flash
Pantoprazole 40 mg
Ondansentron 4 mg
Pemberian O2 4 lpm
Asam tranexamat 1 amp
Ranitidin 1 amp
Cefotaxim
Selanjutnya pasien dirawat di ruang ICU pada tanggal 13/11/2016 pukul 12.30
WITA
2. Riwayat Kesehatan Lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah MRS sebelumnya karena op. hernia,
memiliki riwayat penyakit DM tipe II dan sesak.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga memiliki penyakit keturunan sesak nafas,

namun tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit keturunan seperti
hipertensi (HT), diabetes melitus (DM), maupun sakit seperti yang dialami klien saat
ini.
4. Pengkajian Head to Toe

Kepala : bentuk kepala simetris, hematoma (-), edema (-), nyeri tekan (-)
Rambut : rambut berwarna hitam, kelainan (-)
Mata : sklera tidak ikterik, konungtiva tidak anemis, reflek pupil isokor
Hidung : sekret (-), tarikan cuping hidung (-),terpasang O2 sungkup 5 Lpm.
Telinga : telinga simetris, sekret/cairan/darah (-), massa (-)
Mulut dan gigi : mukosa bibir kering, caries (-)
Wajah : tidak ikterik dan sianosis, pasien tampak meringis saat merasa nyeri.
Leher : lesi (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran vena jugularis (+),
pembesaran limfoid (-)
Pulmo : retraksi/otot bantu napas (+), sesak (+) batuk (-), suara napas vesikuler.
Cardiac : cardiomegaly (+), irama Atrial Fibrilasi, bunyi jantung regular.
Abdomen : Distensi (+),pasien merasa nyeri pada perut dengan skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama saat bergerak dan terasa seperti diremas-remas.
Ekstremitas : Hangat +/
Genitalia : Pasien terpasang kateter, BAB (-), flatus (+)
Integumen : sianosis.
E. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi Medis
Tanggal

Radiologi

14/11/16

Thorax foto :
Kesan
a. Tidak
tampak
proses
spesifika
si aktif
kedua
paru
b. Tip CVC
setinggi
paraverte
brae Th 7
kanan
c. Jantung
dalam
batas
normal
d. Dilatatio

Laboratorium Darah

Terapi Medis

HCT 38.5% (rendah) NaCl 0,9 % (50)

NaCl 3%
RDW CV 14,8 %
D5 Ns (400)
(tinggi)
Cefotaxim 3x1 gr
Ranitidin 2x50 mg
NEUT% 85%
Paracetamol 3x1 gr
(tinggi)
Asam tranexamat 3x500mg
LYMPH% 9%
Metronidazole 3x500 mg
(rendah)
Pantoprazole 2x40 mg
MXD% 7% (rendah) Fentanyl 200 mcg/24 jam
Vascon 0,05
MXD # 0,6 10^3/uL
(rendah)
Ureum 233 mg/dL
(tinggi)
Kreatinin 5,99
mg/dL (tinggi)
Natrium 128

aortae
e. Tulangtulang
costa
kesan
intak

mmol/L (rendah)

Analisa Data dan Intervensi

Nama

: Tn. MS

Usia

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No. RM

: 242946

Diagnosa Medis

: dengan partial ileus obstruktif dd/ ileus paralitik + ulkus peptikum + AKI

Tgl/Jam
Senin,
14/11/16
Pukul 08.00
WITA

Data Fokus
DS :
Pasien mengeluh
nyeri pada perut

Analisis
Perlengketan,
intususepsi, volvulus,
hernia dan tumor

dengan skala 3 (010) nyeri hilang

timbul seperti

Akumulasi gas dalam

lumen letak obstruksi

Distensi abdomen

Pasien tampak
meringis saat merasa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Iskemia dinding usus

nyeri

keperawatan selama 3x24

karakteristik, kualitas,

jam, masalah nyeri akut

dan

pasien

sebelum

dapat

berkurang

hilang

dengan

kriteria hasil:
a. Melaporkan

gejala

nyeri terkontrol
b. Melaporkan
kenyamanan fisik dan

Nyeri

Intervensi

NOC Label:
NIC :
Pain level
Analgesic administration
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan
lokasi,

bahkan

diremas
DO :

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut

psikologis.
c. Mengenali faktor yang

derajat

nyeri

pemberian

obat
2. Cek instruksi dokter
tentang

jenis

obat,

dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan

atau

kombinasi

dari

menyebabkan nyeri.
d. Melaporkan
nyeri

analgesik

ketika

pemberian lebih dari

terkontrol (skala nyeri

satu
<4 dari rentang 0-10). 5. Tentukan
pilihan
e. Tidak
menunjukkan
analgesik tergantung
respon non verbal
tipe dan beratnya nyeri
adanya nyeri.
6. Tentukan
analgesik
f. Menggunakan terapi
pilihan,
rute
analgetik dan non
pemberian, dan dosis
analgetik
optimal
g. Tanda-tanda
vital
7. Pilih rute pemberian
dalam batas normal
secara IV, IM untuk
pengobatan

nyeri

secara teratur
8. Monitor vital

sign

sebelum dan sesudah

pemberian

analgesik

pertama kali
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi
efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Senin
14/11/16
Pukul 08.00
WITA

DS :
DO :
- Pasien puasa
- CVP : 5 cm H2O
- Balance cairan :
+437,2 cc

Perlengketan,
intususepsi, volvulus,
hernia dan tumor

Akumulasi gas dan

cairan dalam lumen
letak obstruksi

Risiko kekurangan
cairan elektrolit
tubuh

NOC

Electrolit and acid base Fluid Management

1. Monitor hasil Hb yang
balance
Fluid balance
sesuai dengan retensi
Hydration
cairan (BUN, Hmt,
Setelah diberikan asuhan
Osmolalitas, urin)
keperawatan selama 3x24 2. Monitor
indikasi
jam

Distensi abdomen

NIC

diharapkan

retensi/kelebihan

kekurangan volume cairan

cairan (cracles, CVP,

dapat

edema, distensu vena,

teratasi

dengan

kriteria hasil
asites)
a. Terbebas dari edema, 3. Kolaborasi pemberian
Ekspalasi isi lambung
ke mulut

efusi, dan anaskara

diuretic
b. Bunyi nafas bersih, 4. Batasi masukan cairan
tidak

Mual/muntah

Kehilangan H2O dan

elektrolit

Volume ECF menurun

ada

pada

keadaan

dyspnea/ortopneu
hiponatremi
c. Terbebas dari distensi Fluid Monitoring
1. Tentukan
riwayat
vena jugularis, reflek
jumlah dan tipe intake
hepatojugular (+)
d. Memelihara tekanan
cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan
vena sentral, tekanan
faktor
risiko
dari
kapiler paru, output
ketidakseimbangan
jantung dan vitalsign

dalam batas normal

e. Terbebas
dari
kelelahan, kecemasan,

Risiko kekurangan
cairan elektrolit tubuh

dan kebingungan

cairan

(hipertermia,

terapi

diuretic,

kelainan renal, gagal

jantung,

diaphoresis,

disfungsi hati, dll)

3. Monitor berat badan
4. Monitor
serum,
osmolalitas,

dan

elektrolit urine
5. Monitor tekanan darah
orthostatic

dan

perubahan

irama

jantung
6. Monitor

tanda

dan

gejala edema
Senin
14/11/16
Pukul 08.00
WITA

DS :
- Pasien
mengatakan
belum BAB
- Flatus (+)
DO :
- Pasien puasa
- Pasien tampak
belum BAB

Perlengketan,
intususepsi, volvulus,
hernia dan tumor

Konstipasi

NOC
Bowel Elimination
Setelah diberikan tindakan
keperawatan 3x24 jam

Refluks inhibisi
spingter

Spingter ani eksterna

konstipasi dapat diatasi

dengan kriteria hasil :

NIC
Constipation/Impaction
Management
1. Monitor tanda dan
gejala konstipasi
2. Anjurkan untuk

a. Pola eliminasi pasien

meningkatkan asupan

teratur
b. Warna feses klien

cairan

tidak relaksasi

normal
c. Pasien tidak onstipasi

Refluks lama dalam

kolon dan rectum

Konstipasi
Senin
14/11/16
Pukul 08.00
WITA

DS :
- Pasien
mengeluh
lemas, bibir
kering dan
pecah-pecah,
mual(+)
DO :
- Pasien puasa
- Natrium 128
mmol/L
(rendah)
- Muntah (+)

Perlengketan,
intususepsi, volvulus,
hernia dan tumor

Akumulasi gas dan

cairan dalam lumen
letak obstruksi

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

NOC :

NIC :

Nutritional Status : food

and Fluid Intake

Nutrition Management

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3x24 jam
diharapkan nutrisi dan
berat badan pasiendalam
batas normal dengan
kriteria hasil:
a. Adanya

Distensi abdomen

berat

peningkatan
badan

sesuai

dengan tujuan
Ekspalasi isi lambung
ke mulut

b. Berat

badan

Kaji adanya alergi

makanan

2. Kolaborasi
ahli

ideal

dengan

gizi

untuk

menentukan

jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan

sesuai dengan tinggi

badan

1.

untuk

pasien

meningkatkan

intake Fe
4. Anjurkan

pasien

Mual/muntah

c. Mampu

untuk

mengidentifikasi
Intake kurang

protein dan vitamin C

kebutuhan nutrisi

5. Berikan

d. Tidak ada tanda tanda

Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

malnutrisi

berarti

badan

substansi

gula
6. Yakinkan diet yang

e. Tidak terjadi penurunan

berat

meningkatkan

yang

dimakan mengandung
tinggi

serat

untuk

mencegah konstipasi
7. Berikan

makanan

yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
8. Ajarkan

pasien

bagaimana

membuat

catatan

makanan

harian.
9. Monitor

jumlah

nutrisi dan kandungan

kalori

10. Berikan

informasi

tentang

kebutuhan

nutrisi
11. Kaji

kemampuan

pasien

untuk

mendapatkan

nutrisi

yang dibutuhkan
Senin
14/11/16
Pukul 08.00
WITA

DS :
Pasien mengatakan
sesak
DO :
- Pasien tampak
terpasang O2
sungkup 5 lpm
- Adanya
penggunaan otot
bantu
pernapasan

Perlengketan,
intususepsi, volvulus,
hernia dan tumor

Ketidakefektifan
pola nafas

NOC :
Respiratory

NIC
Status: Oxygen Therapy

Ventilation
Kriteria Hasil:

Akumulasi gas dan

cairan dalam lumen
bagian letak obstruktif

a.

Irama pernafasan

b.

teratur/ tidak sesak

Pernafasan dalam
batas normal
(dewasa: 16-

Distensi abdomen

Tekanan intralumen
meningkat

c.

20x/menit)
Kedalaman

d.

pernafasan normal
Suara perkusi
jaringan paru normal

Kontraksi otot-otot

(sonor)

1. Bersihkan
hidung

mulut,
dan

trakea
2. Pertahankan

secret
jalan

nafas yang paten

3. Siapkan
peralatan
oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor respirasi dan
status O2
6. Pertahankan

posisi

pasien
7. Monitor volume aliran
oksigen

dan

jenis

abdomen ke diafragma

Relaksasi otot
diafragma terganggu

Ekspansi paru menurun

Ketidakefektifan pola
nafas

e.

Cemas berkurang

yang digunakan.

Implementasi
No.
1.

Tanggal/Jam
Senin 14/11/16
Pukul 08.00
WITA

Implementasi
Memonitor vital sign

Senin 14/11/16
Pukul 08.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 08.15
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 09.00
WITA

Mengecek BS

Senin 14/11/16
Pukul 09.00
WITA

Memonitor vital sign

Senin 14/11/16
Pukul 11.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

Senin 14/11/16

Memantau input dan output

Melakukan
komprehensif

pengkajian

Memantau input dan output

Respon
S:O : TD : 121/89 mmHg, N : 114 x/menit, R : 19x/menit,
S: 370C, menggunakan O2 sungkup mask 5 lpm, SaO2 :
98%
S:O : Pasien puasa, BS : 176 mg/dL
nyeri

secara S : Pasien mengatakan merasa nyeri di perut dengan skala

nyeri 3. Nyeri terasa hilang timbul.
O : Pasien tampak meringis saat merasa nyeri.
S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output
urine 100 cc.
Total CM : 253,9 cc
Total CK : 100 cc
Balance + 153,9 cc
S:O : TD : 148/94 mmHg, N : 119 x/menit, R : 28x/menit,
S: 370C, sesak (+), menggunakan O2 sungkup mask 5
lpm, SaO2 : 98%
S:O : Pemberian cefotaxim 1 gr, ranitidine 50 mg,
paracetamol 1 gr, as. tranexamat 1 500 mg, metronidazole
500 mg
S:-

Paraf

Pukul 12.00
WITA

Senin 14/11/16
Pukul 12.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 12.00
WITA

Mengukur CVP

Senin 14/11/16
Pukul 13.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 14.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 15.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 15.00
WITA

Mengecek BS

Senin 14/11/16
Pukul 15.00

Mengukur CVP

Mengecek TTV

O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 250 cc.
Total CM : 657,8 cc
Total CK : 350 cc
Balance + 307,8 cc
S:O : Pasien dilakukan pemasangan CVP dengan hasil 5cm
H20
S:O : TD : 131/85 mmHg, N : 84 x/menit, R : 32x/menit, S:
360C, sesak (+), menggunakan O2 sungkup mask 5 lpm,
SaO2 : 99%
S:O : Pasien puasa, BS : 97 mg/dL

Mengecek BS

S:O : Pasien puasa, BS : 144 mg/dL

Mengecek BS

S:O : Pasien puasa, BS : 119 mg/dL

Memantau input dan output

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 250 cc.
Total CM : 867,4 cc
Total CK : 600 cc
Balance + 267,4 cc
S:O : CVP : 7,5cm H20

WITA
Senin 14/11/16
Pukul 18.00
WITA

Memantau input dan output

Senin 14/11/16
Pukul 18.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 19.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 19.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 19.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 21.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 21.00
WITA

Mengukur CVP

Senin 14/11/16

Mengecek BS

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 200 cc.
Total CM : 1247,3 cc
Total CK : 800 cc
Balance + 447,3 cc
S:O : CVP : 3 cm H20

Mengecek BS

S:O : Pasien puasa, BS : 264 mg/dL

Mengambil sampel darah untuk laboratorium

S:O : Na : 131, K:4,7, Cl : 108

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Pemberian obat cefotaxime 1gr, PCT 1 flsh,

as.tranexamat 500mg, metronidazole 500mg
S:O : Pasien puasa, BS : 98 mg/dL

Mengecek BS

Memantau input dan output

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 300 cc.
Total CM : 1767,2 cc
Total CK : 1100 cc
Balance + 667,2 cc
S:-

Pukul 21.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 23.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 24.00
WITA
Senin 14/11/16
Pukul 24.00
WITA

O : Pasien puasa, BS : 131 mg/dL

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Pemberian obat ranitidine 50 mg, pantoprazole 40 mg

Mengecek BS

S:O : Pasien puasa, BS : 98 mg/dL

Memantau input dan output

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 350 cc.
Total CM : 2023,2 cc
Total CK : 1450 cc
Balance + 573,2 cc
S:O : Pemberian obat Fentanyl 50 mcg

Selasa 15/11/16
Pukul 01.30
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 03.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

Selasa 15/11/16
Pukul 03.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 03.00
WITA

Mengecek BS

Memantau input dan output

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 400 cc.
Total CM : 2529,7 cc
Total CK : 1850 cc
Balance + 679,7 cc
S:O : Pasien puasa, BS : 109 mg/dL
S:O : Pemberian obat cefotaxime 1 gr, paracetamol 1 gr,
as.tranexamat 500 mg, metronidazole 500 mg

Selasa 15/11/16
Pukul 06.00
WITA

Memantau input dan output

Selasa 15/11/16
Pukul 06.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 06.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 07.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 09.00
WITA

Mengecek BS

Selasa 15/11/16
Pukul 09.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 09.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 11.00

Melakukan
komprehensif

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 300 cc, muntah 200.
Total CM : 2787,2 cc
Total CK : 2350 cc
Balance + 437,2 cc
S:O : Pasien puasa, BS : 96 mg/dL

Memandikan pasien

S:
O : Pasien tampak bersih

Mengecek hasil lab

S:O : Ureum : 249, kreatinin : 4,9, Na: 136, K : 4,6, Cl : 111

Memantau input dan output

pengkajian

Mengukur CVP

Mendelegasikan pemberian obat

nyeri

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 250 cc
Total CM : 282,5 cc
Total CK : 250 cc
Balance + 32,5 cc
secara S : Pasien mengatakan merasa nyeri di perut dengan skala
nyeri 3. Nyeri terasa hilang timbul.
O : Pasien tampak meringis saat merasa nyeri.
S:O : CVP : 8 cm H2O
S:O : Pemberian obat cefotaxime 1 gr, ranitidine 50 mg,

WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 11.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 12.00
WITA

Mengecek BS

Selasa 15/11/16
Pukul 12.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 15.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

Selasa 15/11/16
Pukul 16.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 19.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 19.00
WITA

Mengecek BS

Memantau input dan output

Memantau input dan output

Mendelegasikan pemberian obat

Mengecek BS

paracetamol 1gr , as.tranexamat 500mg, metronidazole

500mg
S:
O : Pasien puasa, BS : 135 mg/dL
S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output
urine 330 cc
Total CM : 563,5 cc
Total CK : 580 cc
Balance + 16,5 cc
S:O : Pemberian obat pantoprazole 40 mg
S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output
urine 400 cc, BAB (-)
Total CM : 969,5 cc
Total CK : 980 cc
Balance : 10,5 cc
S:
O : Pasien puasa, mual (+) muntah (+) BS : 154 mg/dL
S:O : Pemberian obat cefotaxime 1 gr, paracemol 1 gr,
as.tranexamat 500mg, metronidazole 500mg, inpepsa c II
S:
O : Pasien puasa, BS : 130 mg/dL

3.

Selasa 15/11/16
Pukul 21.00
WITA

Memantau input dan output

Selasa 15/11/16
Pukul 23.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 23.00
WITA
Selasa 15/11/16
Pukul 24.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

Rabu 16/11/16
Pukul 03.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 03.00
WITA

Mengecek BS

Rabu 16/11/16
Pukul 03.00

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 325 cc
Total CM : 1581,5 cc
Total CK : 1855 cc
Balance : 273,5 cc
S:O : Pemberian obat ranitidine 50 mg

Mengecek BS

S:
O : Pasien puasa, BS : 121 mg/dL

Memantau input dan output

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 400 cc
Total CM : 1787,5 cc
Total CK : 2255 cc
Balance : 467,5 cc
S:
O : Pasien puasa, BS : 130 mg/dL

Memantau input dan output

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 600 cc , BAB (-)
Total CM : 2343,5 cc
Total CK : 2855 cc
Balance : 511,5 cc
S:O : Pemberian obat cefotaxime 1 gr, paracetamol 1gr,

WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 06.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 06.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 06.00
WITA

Memandikan pasien

as.tranexamat 500mg, metronidazole 500mg

S:
O : pasien tampak bersih

Mengecek BS

S:
O : Pasien puasa, BS : 93 mg/dL

Memantau input dan output

S:O : Pasien puasa, menggunakan dawer kateter, Output

urine 410, muntah 25 cc
Total CM : 2899,5 cc
Total CK : 3305 cc
Balance : 405,5 cc
S:O : WBC 7,5 , RBC : 4,54, Hb:13,5, HCT : 39,6 , PLT :
95, Ureum :338, Kreatinin 3,12, Na : 141, K : 3,9 , Cl :
115
S:O : Pemberian obat inpepsa syrp cII

Rabu 16/11/16
Pukul 07.00
WITA

Mengecek hasil lab

Rabu 16/11/16
Pukul 07.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 09.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

Rabu 16/11/16

Mengecek TTV

Memantau input dan output

S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan

NGT bila perut pasien kembung, pasien menggunakan
dawer kateter, Output urine 350cc
Total CM : 356 cc
Total CK : 350 cc
Balance : + 6 cc
Perut kembung (+)
S:-

Pukul 09.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 09.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 11.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 11.00
WITA

Mengecek SSP

Rabu 16/11/16
Pukul 12.00
WITA

Memantau input dan output

Rabu 16/11/16
Pukul 12.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 15.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

O : TD : 110/77 mmHg, N: 117x/mnt, R : 19x/mnt, S:

36,50C, SaO2 : 100%, pasien menggunakan nasal canul 3
lpm
S:O : kesadaran CM, GCS E4V5M6

Mengecek BS

S:
O : Pasien puasa, BS : 97 mg/dL

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Pemberian obat cefotaxime 1 gr, ranitidine 50 mg,

paracetamol 2gr, asam tranexamat 500mg, metronidazole
500mg
S : Pasien mengatakan tidak BAB , kentut (+)
O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan
NGT bila perut pasien kembung, pasien, menggunakan
dawer kateter, Output urine 450cc , BAB (-)
Total CM : 912 cc
Total CK : 800 cc
Balance : + 112 cc
S:O : Pemberian obat pantoprazole 40 mg, inpepsa syrp cII

Mengecek BS

S:
O : Pasien puasa, diet clean water po 20cc/jam BS : 84
mg/dL

Rabu 16/11/16
Pukul 15.00
WITA

Memantau input dan output

Rabu 16/11/16
Pukul 15.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 16.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 18.00
WITA

Mengecek EKG

Rabu 16/11/16
Pukul 18.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 18.00
WITA

Mengecek BS

Rabu 16/11/16
Pukul 19.00

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan

NGT bila perut pasien kembung, pasien, menggunakan
dawer kateter, Output urine 450cc , BAB (-)
Total CM : 1143 cc
Total CK : 1250 cc
Balance : - 107 cc
S:O : thakikardi (+)

Memberikan diet clean water 20cc/jam

S:O : Perut pasien kembung, mengalirkan NGT

Memantau input dan output

S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan

NGT bila perut pasien kembung, pasien, menggunakan
dawer kateter, Output urine 500cc
Total CM : 1444 cc
Total CK : 1750 cc
Balance : - 306 cc
S:
O : Pasien puasa, BS : 109 mg/dL

Melakukan
komprehensif

pengkajian

nyeri

secara S : Pasien mengatakan merasa nyeri di perut dengan skala

nyeri 2. Nyeri terasa hilang timbul dan lebih jarang dari
sebelumnya.
O : Pasien tampak meringis saat merasa nyeri.
S:O : Pemberian obat cefotaxime 1 gr, paracetamol 1gr,

WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 21.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 21.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 21.00
WITA

Mengecek BS

Rabu 16/11/16
Pukul 21.00
WITA

Memantau input dan output

Rabu 16/11/16
Pukul 23.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 24.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 24.00
WITA
Rabu 16/11/16
Pukul 24.00

Mendelegasikan pemberian obat

as.tranexamat 500mg, metronidazole 500mg, amiodaron

oral
S:
O : Pasien puasa, BS : 138 mg/dL

Mengukur CVP

S:O : CVP : 18 cm H2O

Mengukur TTV

S:O : TD : 102/72 mmHg, N: 75x/mnt, R : 18x/mnt, S:

36,50C, SaO2 : 100%, pasien menggunakan nasal canul 3
lpm
S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan
NGT bila perut pasien kembung, pasien, menggunakan
dawer kateter, Output urine 350cc
Total CK : 2100 cc
Balance : - 250 cc
S:O : Diberikan obat ranitidine 50 mg

Mengukur CVP

S:O : CVP : 20 cm H2O

Mendelegasikan pemberian obat

S:O : Diberikan obat pantoprazole 40 mg

Memantau input dan output

S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan

WITA

Kamis, 17/11/16
Pukul 03.00
WITA

Mendelegasikan pemberian obat

Kamis, 17/11/16
Pukul 03.00
WITA
Kamis, 17/11/16
Pukul 03.00
WITA

Mengukur CVP

Kamis, 17/11/16
Pukul 06.00
WITA

Memantau input dan output

Kamis, 17/11/16
Pukul 06.00
WITA
Kamis, 17/11/16
Pukul 06.00
WITA

Memandikan pasien

Mengukur TTV

Memantau TTV

NGT bila perut pasien kembung, pasien, menggunakan

dawer kateter, Output urine 600cc
Total CM : 2081 cc
Total CK : 2550 cc
Balance : - 469 cc
S:O : Diberikan obat asam tranexamat 500 mg,
metronidazole 500mg, cefotaxime 1 gr, paracetamol
1flash
S:O : CVP : 18 cm H2O
S:O : TD : 130/80 mmHg, N: 130x/mnt, R : 17x/mnt, S:
36,50C, SaO2 : 100%, pasien menggunakan nasal canul 3
lpm
S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan
NGT bila perut pasien kembung, pasien, menggunakan
dawer kateter, Output urine 350cc
Total CM : 2718 cc
Total CK : 3500 cc
Balance : - 782 cc
S : Pasien mengatakan kentut (+) kemarin siang
O : Pasien tampak bersih, BAB (-)
S:O : TD : 121/74 mmHg, N: 79x/mnt, R : 16x/mnt, S:
36,70C, SaO2 : 100%, pasien menggunakan nasal canul 3

Kamis, 17/11/16
Pukul 06.00
WITA
Kamis, 17/11/16
Pukul 06.00
WITA

Mengecek SSP pasien

Kamis, 17/11/16
Pukul 06.00
WITA
Kamis, 17/11/16
Pukul 08.00
WITA
Kamis, 17/11/16
Pukul 08.00
WITA

Mengukur CVP

Melakukan
komprehensif

lpm
S:O : Kesadaran CM, GCS : E4V5M6

pengkajian

Mengecek hasil lab

Mendelegasikan pemberian obat

nyeri

secara S : Pasien mengatakan merasa nyeri di perut dengan skala

nyeri 2. Nyeri terasa hilang timbul dan lebih jarang dari
sebelumnya.
O : Pasien tampak meringis saat merasa nyeri.
S:O : CVP : 18 cm H2O
S:O : Ureum : 193, Creatinin : 1,94, Na : 147, Ka : 3,8 , Cl :
122
S:O : Diberikan obat inpepsa syrp c I, Amiodarin 200 mg

Evaluasi
No.

Tanggal/Jam

1.

Kamis 17/11/16
Pukul 08.00
WITA

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut

Catatan Perkembangan
S : Pasien mengatakan merasa nyeri di perut dengan skala nyeri 2. Nyeri
terasa hilang timbul dan lebih jarang dari sebelumnya.
O : Pasien tampak meringis saat merasa nyeri
A :Nyeri akut belum teratasi
P : Pasien rencana pindah ruangan

Paraf

Lanjutkan intervensi analgetic administration

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
2.

Kamis 17/11/16
Pukul 08.00
WITA

Risiko kekurangan
cairan elektrolit tubuh

Kamis 17/11/16
Pukul 08.00
WITA

Konstipasi

S:O : Pasien diet clean water po 20cc/jam, mengalirkan NGT bila perut
pasien kembung, pasien, menggunakan dawer kateter, pada pk 06.00
Output urine 350cc warna kuning bau khas urine, Total CM : 2718
cc, Total CK : 3500 cc, Balance : - 782 cc, CVP : 18 cm H2O, bibi
kering dan pecah-pecah
A : Risiko kekurangan cairan elektrolit tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi fluid monitoring
S : Pasien mengatakan belum BAB, kentut (+)
O : BAB (-)
A : Masalah konstipasi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi constipation management

4.

Kamis 17/11/16
Pukul 08.00
WITA

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

S:O : Pasien puasa, mual (-), muntah (-), diet clean water 20cc/jam, lemah
(+), Na : 147
A:
P : Lanjutkan intervensi nutrition management
Pemberian nutriflex

5.

Kamis 17/11/16
Pukul 08.00

Ketidakefektifan pola

S : Pasien mengatakan sesak (-)

WITA

nafas

O : Penggunaan otot bantu nafas (-) SaO2 : R : 16x/mnt, SaO2 : 100%,

terpasang O2 nasal canul 3 lpm
A:
P : Lanjutkan intervensi oxygen therapy

Denpasar,
Mengetahui
Pembimbing Praktik

November 2016
Mahasiswa

___________________________
NIP.

Gusti Ayu Km Sri Sundari

NIM. P07120213034

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP.

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. MS

DENGAN PARTIAL ILEUS OBSTRUKTIF DD/ ILEUS
PARALITIK + ULKUS PEPTIKUM + AKI
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) RSUD MANGUSADA BADUNG
TANGGAL 14 NOVEMBER - 17 NOVEMBER 2016

OLEH :

NAMA

: GUSTI AYU KM SRI

SUNDARI

NIM

: P07120213034

PRODI

: DIV KEPERAWATAN TINGKAT IV SMT. VII

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
2016