Askep GGK

BAB I
PENDAHULUAN

Ginjal merupakan salah satu organ yang sacara structural kompleks mempunyai sejumlah fungsi penting, yaitu:
- Mengeluarkan produk-produk sisa metabolisme dan bahan kimia
- Mengatur konsentrasi air dan garam/elektrolit dalam tubuh
- Mempertahankan keseimbangan asam-basa
- Mengatur keseimbangan air dan elektrolit
- Merupakan organ endokrin, yakni mensekresi bebrapa hormon yang penting seperti eritropoietin, renin dan
prostaglandin.
Struktur anatomi ginjal memperlihatkan bahwa kerusakan pada satu komponen ginjal hampir selalu menyerang
komponen lain secara sekunder. Sebagai contoh, penyakit yang primer pada komponen pembuluh darah, tak dapat
dihindari akan menyerang semua struktur ginjal yang mendapat suplai darahnya. Dengan demikian apapun
penyebabnya, ada kecenderungan bagi semua bentuk penyakit ginjal menahun (kronik) untuk mengalami kerusakan
keempat komponen ginjal pada tahap akhir, dan dapat berakhir dengan gagal ginjal menahun sehingga disebut ” end
stage contracted kidney”.
Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yang luas kronik dan akut. Gagal ginjal kronik merupakan
perkembangan payah ginjal progresif dan lambat, biasanya berlangsung beberapa tahun. Sebaliknya pada gagal
ginjal akut yang berkembang dalam beberapa hari atau beberapa minggu. Pada kedua kasus tersebut ginjal
kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan diet
makanan dan minuman normal.

BAB II
KAJIAN TEORITIS
KONSEP PENYAKIT
A. DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESDR) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif
dan ireversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Ini dapat disebabkan oleh
penyakit sistemik seperti DM, glomerulonefritis kronis, pielonefritis, hipertensi yang tidak dapat dikontrol, obstruksi
traktus urinarius, lesi herediter, penyakit ginjal polikistik, gangguan vaskuler, infeksi, medikasi atau agens toksik.
Lingkungan dan agens berbahaya yang mempengaruhi gagal ginjal kronis mencakup timah, cadmium, merkuri, dan
kromium
Pneyakit gagal ginjal kronik terjadi secara bertahap, biasanya bulanan sampai dengan tahunan. Dimana melalui 5
tahap keparahan yang meningkat, dapat dilihat pada tabel berikut :

Tahap Deskripsi GFR (ml/mnt/1,73 m2)

I Sedikit kerusakan dengan filtrasi normal atau > 90

meningkat
II Penurunan fungsi ginjal ringan 60-80
III Penurunan fungsi ginjal sedang/menegah 30-59
IV Penurunan fungsi ginjal parah 15-29
V Gagal ginjal < 15 (dialisis)

B. ETIOLOGI
Penyebab yang paling sering ditemukan pada gagal ginjal kronik dapat dilihat pada table dibawah ini :

KLASIFIKASI PENYAKIT PENYAKIT

Infeksi Pielonefritis Kronik

Penyakit Peradangan Glomerulonefritis
Penyakit vaskuler hipersensitif Nefrosklerosis benigna
Nefrosklerosis maligna
Stenosis arteri renalis
Gangguan jaringan penyambung Sistemik lupus eritematosus
Poliarteritis nodosa
Sclerosis sistemik progresif
Gangguan congenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik
Renal tubular asidosis
Gangguan metabolisme DM
Gout
Hiperparatiroidisme
Amiloidosis
Nefropati toksik Penyalahgunaan analgesik
Nefropati timah
Nefropati obstruktif Traktus urinarius bagian atas:
Kalkuli, neoplasma, fibrosis retroperitoneal
Traktus urinarius bagian bawah:
Hiprertrofi prostat, kelainan kongenital kandung
kemih dan uretra
C. PATOFISIOLOGI
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekresikan kedalam urin)
tertimbun dalam darah. Terjadinya uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah, maka gejala akan semakin berat.
Gangguan Klirens Renal.
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang
menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Retensi Cairan dan Natrim.
Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normalpada penyakit ginjal
tahao akhir; respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari tidak terjadi.
Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin-angiotensin dan kerjasama keduanya
meningkatkan sekresi aldosteron.
Asidosis.
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolik seiring dengan ketidakmampan ginjal
mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan
tubulus ginjal menyekresi ammonia (NH3- ) dan mengabsorbsi natrium bikarbonat (HCO3- ). Penurunan ekskresi
fosfat dan asam organik lain juga terjadi.
Anemia.
Anemia terjadi sabagai akibat dari produksi eritropoietin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah,
defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien terutama dari saluran
gastrointestinal. Pada gagal ginjal produksi eritropoietin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina
dan nafas sesak.
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat.
Abnormalitas yang lain pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat.
D. MANIFESTASI KLINIS
Akibat gangguan fungsi ginjal, maka seluruh fungsi organ tubuh juga ikut terganggu. Manifestasi klinik terjadi
sebagai akibat adanya berbagai subtansi termasuk ureum, kreatinin, phenol, hormon, elektrolit, air, dan berbagai
subtansi lain. Uremia adalah sindroma yang mempengaruhi berbagai sistem tubuh pada pasien GGK.
Sistem perkemihan. Pada tahap insufisiensi renal, menunjukkan adanya tanda poliuria yang disebabkanoleh
ketidakmampuan ginjal mengkonsentrasi urine. Pasien sering bangun malam untuk berkemih (nocturia). Oleh
karena adanya penurunan kemampuan ginjal dalam mengkonsentrasi urine maka ditemukan adanya BD urine secara
bertahap menjadi sekitar 1.010. Bila gagal ginjal berlanjut maka yang ditemukan adalah terjadinya oliguria, dan
selanjutnya anuria. Jika pasien masih memproduksi urine, akan ditemukan adanya pyuria, dan hematuria.
Gangguan metabolik. Penumpukan produksi sampah buangan. Bila GFR menurun, akan terjadi peningkatan kadar
BUN dan kreatinin. BUN tidak hanya mempengaruhi gagal ginjal tetapi juga intake protein, demam, katabolisma
rate. Kreatini serum dan bersihan kreatinin sangat akurat sebagai pertimbangan indikator fungsi renal dibanding
BUN. Peningkatan BUN, nausea, muntah, lethargi, fatigue, gangguan proses berfikir, dan nyeri kepala adalah
keluhan yang sering terjadi.
Penurunan massa otot dan penurunan aktiiftas otot sering ditemukan oleh karena kreatini sebagai produk akhir
dalam metabolisme otot.
Gangguan metabolisme karbohidrat. Ganggaun metabolisme KH disebabkan oleh gangguan penggunaan glukosa
akibat dari insensitifitas sel pada aktifitas normal insulin. Hiperglikemia ringan, hiperinsulinemia, dan glukosa
toleran test akan sering ditemui. Insulin dan metabolisme glukosa dapat meningkat (tetapi tidak dalam nilai normal)
setelah dilakukan dialisa.
Individu yang mengalami diabetes melitus dan mengalami uremia mungkin kurang mendapat insulin dari pada
sebelum mulainya GGK. Oleh krena insulin eksgenik dan endogenik akan bersirkulasi lama dalam ginjal yang
mengalami gagal ginjal. Oleh karena itu itu pasien diabetes perlu dimonitoring secara hati-hati.
Peningkatan trigliserida. Hiperinsulinemia menstimulasi prosduksi trigliserida di hati, dan asimilasi trigliserida
oleh jaringan perifer berkurang. Banyak pasien yang mengalami uremia juga mengalami hiperlipidemia. Gangguan
metabolisme lemak berhubungan dengan penurunan enzim lipoptritein lipase, dimana enzim ini penting untuk
memecah lipoprotein. Kadar serum trigliserida biasanya tidak menurun setelah dialisa dimulai.
Ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa.
Kalium, Hiperkalemia masalah elektrolit yang paling serius berhubungan dengan gagal ginjal. Aritmia yang fatal
dapat terjadi disaat kalium serum menjadi 7 sampai 8 mEq/L (7 sampai 8 mmol/L) Hiperkalemia terjadi karena
kegagalan ginjal mengeluarkannya, pemecahan protein sel dan selanjutnya melepaskan kalium, dan asidosis yang
mendorong pergerakan kalium dari intrasel ke ekstra sel. Kalium diperoleh dari diet, pemberian kalium, pengobatan,
dan infus.
Natrium. Hipernatremia sangat mungkin terjadi karena tertahan dalam air. Natrium dapat menyebabkan edema,
hipertensi, dan gagal jantung kongesti. Pada umumnya dilakukan pembatasan diet natrium.
Asidosis metabolik.
Terjadi karena ketidakmampuan ginjal mengeksresi beban asam (utamanya amoniak) dan adanya gangguan
reabsorpsi dan regenerasi bikarbonat. Rata-rata orang dewasa memproduksi 80 sampai 90 mEq asam perhari.
Plasma bikarbonat biuasanya stabil disekitar 16 sampai 20 mEq/L (16 sampai 20 mmol/L). Umumnya tidak sampai
dibawah tingkat itu oleh karena ion hidrogen yang diproduksi biasanya seimbang oleh adanya buffer dari
demineralisasi dari tulang (sistem buffer fosfat). Pernafasan kusmaul kurang menonjol pada GGK dari pada GGA,
pola nafas menurun bila terjadi asidosis berat karena meningkatnya eksresi CO2.
Sistem hematologi
Anemia, yang berhubungan dengan GGK dilasifikasikan dalam bentuk normositik, dan normochromic. Penyebab
utama anemia adalah menurunnya produksi hormon eritropoietin oleh ginjal, menyebabkan penurunannya
eritropoiesis oleh sumsum tulang. Eritropoietin mensatimulasi sumsum tulang memprosuksi eritrosit. Faktor lain
yang dapat menyebabkan anemia adalah defisiensi nutrisi, peningkatan hemolisis eritrosit, seringnya pengambilan
darah untuk pemeriksaan, dan perdarahan saluran cerna. Banyak pasien gagal ginjal mengalami defisiensi zat besi,
pada pasien yang secara tetap dilakukan HD, kehilangan darah melalui dialisa dapat mengakibatkan anemi.
Perningkatan kadar hormon paratiroid (diproduksi sebagai kompensasi rendahnya kalsium serum) dapat
menghambat eritropoiesis, sehingga masa hidup eritrosit menjadi pendek.
Tendensi perdarahan, sering terjadi perdarahan pada pasien uremia karena gangguan trombosit. Gangguan fungsi
trombosit menyebabkan kemungkinan terjadi perdarahan. Gangguan sistem koagulasi dengan peningkatan
konsentrasi faktor VIII dan fibrinogen ditemukan pada serum pasien.
Infeksi, merupakan komplikasi yang disebabkan perubahan fungsi lekosit dan gangguan respon imun.
Menurunnnya respon terhadap inflamasi akibat gangguan respon kemotaksis yaitu neutrofil dan monosit. Resopon
immun selular dan humoral juga tertekan yang ditandai oleh adanya limfopenia, atrofi limfoid (terutama kelenjar
thimus), penurunan produksi antibodi dan penekanan respon hipersensitivitas- lambat. Faktor lain yang dapat
menyebabkan terjadinya infeksi adalah malnutrisi protein, hiperglikemia,, dan trauma eksternal (misalnya
pemasangan kateter, suntikan ).
Sistem kardiovaskuler
Pada umumnya akibat hipertensi, yang biasanya disebabkan oleh retensi natrium dan peningkatan volume cairan
intrasel. Pada beberapa individu, peningkatan produksi renin akan turut memacu terjadinya gangguan pada jantung.
Hipertensi yang mempercepat penyakit pembuluh darah atherosklerosis, menyebabkan spasme arteri intrarenal, dan
bahkan akan meningkatkan terjadinya hipertrofi ventrikel kiri dan penyakit jantung kongesti. Hipertensi juga
menyebabkan retinophaty dan encephalopahty. Penyakit jantung kongesti dan hipertrofi ventrikel kiri dapat
menyebabkan edema paru. Edema perifer juga biasanya terjadi. Aritmia jantung disebabkan karena hiperkalemia,
hipokalemia, dan penurunan perfusi arteri koroner.
Perikarditis uremik yang terjadi yang berkembang menjadi efusi perikardium dan tamponade jantung. Perikarditis
dimanifestasikan adanya bunyi gesekan(friction rub), nyeri dada, dan demam.
Perubaan pembuluh darah akibat hipertensi yang lama dan kejadian atherosklerosis akibat peningkatan kadar
trigliserida yang banyak menyebabkan komplikasi jantung (misalnya infark jantung, stroke).
Sistem pernafasan,
Terjadinya pernafasan Kusmaul, dispnea akibat gagal jantung kongesti, edema paru, pleuritis uremik, efusi pleura,
dan infeksi pernafasan lainnya. Nampak sputum kental, dan adanya penekanan refleks batuk. Paru uremik sering
ditemukan pada GGK dan nampak edema intestitial pada x-ray dada.
Sistem gastrointestinal
Setiap bagian pada sistem cerna dipengaruhi akibat inflamasi mukosa usus akibat ureum yang berlebihan. Ulserasi
mukosa yang ditemukan di saluran cerna disebabkan meningkatnya amoniak yang diprodsuksi oleh bakteri yang
memecahkan ureum. Sering ditemukan adanya stomatitis, terasa metallic taste dalam mulut, bau ureum. Anoreksia,
nausea, dan muntah disebabkan oleh iritasi saluran cerna oleh produksi sampah buangan pada kehilangan berat
badan. Diare disebbkan oleh hiperkalemia dan gangguan metabolisme kalsium.
Sistem neurologis. Terjadi akibat adanya produk sampah buangan yang berlebihan, ketidakseimbangan elektrolit,
dan atrofi axon dan demielinisasi serabut saraf. Peningkatan kadar ureum mempengaruhi kerusakan axon.
 Depresi sistem saraf pusat menyebabkan lethargi, apais, penurunan kemampuan konsentrasi, fatigue, dan gangguna
kemampuan mental. Kejang dan koma terjadi dengan cepat karena peningkatan BUN dan hipertensi encephalophaty.
Sistem muskuloskeletal
Renal osteodystrophy dimana sebagai akibat ganguan metabolisme kalsium dan fosfat. Bila GFR menurun maka
fosfat tidak dieksresi dari ginjal sehingga terjadi peningkatan serum fosfat.
Secara normal ginjal memetabolisme vitamin D menjadi bentuk aktif. Bentuk aktif vitamin D diperlukan untuk
absorpsi kalsium dari saluran cerna. Pada gagal gnjal dimana terjadi kegagalan ginjal mengaktivasi vitamin D dan
absorpsi mengalami gangguan, sehingga kalsium serum neurun. Rendahnya kalsium serum menstimulasi hormon
parairoid, menyebabkan reabsorpsi kalsium dan fosfat dari tulang.
Perubahan akibat peningkatan retensi fosfat, reabsorpsi kalsium dari tulang, absorpsi kalsium yang tidak adekuat,
dan peningkatan hormon paratiroid, akan menyebabkan :
1. Osteomalacia, suatukondisi berkurangnya mineralisasi pada pembentukan tulang. Dan dapat mengakibatkan
terjadinya hipokalsemia. Dapat juga menyebabkan akumulasi aluminum. Sumber utama dari aliminum adalah
ikatan aliminum-basa fosfat. Penurunan pengunaan ikatan aluminum-basa fosfat dan selanjutnya akan terjadi
osteomalacia.
2. Osteitis fibrosa. Akibat reabsorpsi kalisum dari tulang dan terbentuknya jaringan fibrosis. Terjadinya osteitis
fibrosa akibat peningkatan kadar homrmon paratiroid yang mengakibatkan reabsorpsi tualng.
3. Metastatic calcification. Disebabkan oleh deposit kalsium-fosfat pada jaringan lunak tubuh, yaitu pada pembuluh
darah, sendi, otot, otot jantung, dan mata. Uremic-red-eye disebabkan oleh iritasi akibat deposit kalsium-fosfat pada
mata. Kalsifikasi metastatik pada arteri jari-jari tangan dan kaki dapat menyebabkan terjadinya gangren. Kalsifikasi
intrakardial dapat menghambat sistem konduksi dan mneyebabkan henti jantung.
Sistem integumen.
Kekuning-kuningan pada kulit sebagai akibat perubahan absorpsi dan retensi urinary chromogen yang secara normal
memberikan warna pada urine. Kulit nampak pucat akibat anemia, kering dan berisisk karena menurunnnya
akitifitas kelenjar minyak dan keringat.
Pruritus akibat kombinasi dari keringnya kulit, deposit kalsium-fosfat dalam kulit, dan sensorik neuropathy. Infeksi
kulit akibat garukan karena kulit dirasakan gatal. Rambut menjadi kering dan mudah rontok. Adanya petechiae dan
ekimosis terjadi karena gangguan permbekuan.
Sistem reproduksi
Ditandai dengan adanya infertilitas dan penurunan libido. Wanita mengalami penurunan kadar estrogen, progesteon,
dan hormon lutein, menyebabkan mestruasi anovulasi dan terjadi amenorrhea. Pada pria megalami penurunan
testosteron, dan rendahnya jumlah sperma. Adanya disfungsi seksual pada kedua jenis kelamin akibat adanya
anemia yang menyebabkan kelelahan dan penurunan libido. Neuropathy perifer dapat menyebabkan impotensi
pada pria dan anorgasme pada wanita. Faktor lain yang mempengaruhi libido adalah faktor psikologis (misalnya
cemas, depresi), stres fisik, dan pengaruh pengobatan.
Sistem endokrin
Terjadi hipotiroidisme dimana menurunnya kadar T3 dan T4.. tidak jelas diketahui mengapa ini terjadi.
 Perubahan psikologis
Perubahan kepribadian dan perilaku, emosi labil, withdrawal, dan depresi biasanya terjadi. Perubahan citra diri
disebabkan adanya edema, gangguan pada integumen, dan pemasangan alat (misalnya fistula, kateter) akan
menyebabkan terjadinya kecemasan dan depresi. Penurunan kemampuan konsentrasi dan menurunnya akitiftas
mental dapat membuat pasien ampak diam, dan kurang perhatian terhadap lingkungannya. Aadanya perubahan pola
hidup, pekerjaan, tanggung jawab keluarga, dan status finansial. Pasien mengalami ketergantungan terhadap
pengobatan, pembatasan diet, dialisa, dan kemungkinan transplantasi ginjal. Pasien akan merasakan kehilangan
fungsi ginjalnya. Pada beberapa pasien ia megalami kondisi ini dalam waktu yang lama.
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Kreatinin plasma akan meningkat seiring dengan penurunan laju filtrasi glomerulus, dimulai bila lajunya kurang dari
60ml/menit. Pada gagal ginjal terminal, konsentrasi kreatinin dibawah 1 mmol/liter. Biasanya konsentrasi ureum
pada gagal ginjal terminal adalah 20-60 mmol/liter.
Terdapat penurunan bikarbonat plasma (15-25 mmol/liter), penurunan pH, dan peningkatan ion gap. Konsentrasi
natrium biasanya normal, namun dapat meningkat atau menurun akibat masukan cairan inadekuat atau berlebihan.
Hiperkalemia adalah tanda gagal ginjal yang berat, kecuali terdapat masukan berlebihan, asidiosis tubular ginjal atau
hiperaldosteronisme.
Terdapat peningkatan konsentrasi fosfat plasma dan peningkatan kalsium plasma. Pada pemeriksaan darah
ditemukan anemia normositik normokrom dan terdapat sel Burr pada uremia berat. Leukosit dan trombosit masih
dalam batas normal. Pemeriksaan mikroskopik urin menunjukan kelainan sesuai penyakit yang mendasarinya. Dapat
ditemukan proteinuria.
F. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Seluruh
faktor yang berperan pada gagal ginjal tahap akhir dan yang didapat dipulihkan (mis, obstruksi) diidentifikasi dan
ditangani.
Komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan mencakup:
1) Hipekalemia akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme, dan masukan diet berlebih;
2) Perikarditis efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak
adekuat;
3) Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system renin-angiotensin-aldosteron;
4) Anemia akibat penurunan eritropoietin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat
iritasi oleh toksin, dan kehilangan darah selama hemodialisis;
5) Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme
vit.D abnormal, dan peningkatan kadar aluminium.
Komplikasi dapat dicegah atau dihambat dengan pemberian antihipertensif, eritropoietin, suplemen besi, agens
pengikat fosfat, dan suplemen kalsium. Pasien juga perlu mendapat penanganan dialysis yang adekuat untuk
menurunkan kadar produk sampah uremik dalam darah.
Intervensi diet juga perlu pada gangguan fungsi renal dan mencakup pengaturan yang cermat terhadap masukan
protein, masukan cairan untuk mengganti cairan yang hilang dan pembatasan kalium. Pada saat yang sama, masukan
kalori yang adekuat dan suplemen vitamin harus dianjurkan.
Hiperfosfatemia Dan Hipokalemia ditangani dengan antasida mengandung aluminium yang mengikat fosfat
makanan disaluran gastrointestinal.
Hipertensi dapat ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif kontrol volume intravaskuler. Gagal Jantung
Kongestif Dan Edema Pulmoner juga memerlukan penanganan pembatasan cairan, diet rendah natrium, diuretik,
agens inotropik seperti digitalis atau dobutamin, dan dialisis. Asidosis Metabolik pada gagal ginjal kronis biasanya
tanpa gejala dan tidak memerlukan penanganan; namun demikian, suplemen natrium karbonat atau dialysis mungkin
diperlukan mengoreksi asidosis jika kondisi ini menimbulkan gejala.
Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang adekuat disertai pengambilan kalium dan
pemantauan yang cermat terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun intravena. Pasien
diharuskan diet rendah kalium.
Abnormalitas Neurology dapat terjadi dan memerlukan observasi dini terhadap tanda-tanda seperti kedutan, sakit
kepala, delirium, dan aktivitas kejang. Pasien dilindungi dari cedera dengan pemasangan pembatas tempat tidur.
Anemia pada gagal ginjal kronik ditangani dengan Epogen. Pasien yang mendapat Epogen dilaporkan menurun
kadar keletihnya,rasa sejahtera meningkat, dapat mentoleransi dialysis dengan baik, memiliki kadar energi yang
tinggi dan toleransi aktivitasnya membaik.
Pasien dengan gagal ginjal kronis yang meningkat dirujuk ke pusat dialisis dan transplantasi sedini mungkin sejak
penyakit renal mulai berkembang.
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

A. PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Nama :
TTL :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl. MRS : Jam :
Tgl. Pengkajian : Jam :
Diagnosa medis : Gagal ginjal
b. Sumber informasi
Nama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Keluhan Utama:
Umumnya pasien dengan gagal ginjal kronik keluhan utamanya adalah mual muntah, namun keluhan-keluhan yang
dapat timbul antara lain:
- Sesak napas
- Odema
- Anoreksia, Nausea, Vomitus
- Perdarahan
- Gatal-gatal/pruritis
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Menceritakan tentang keadaan pasien saat dilakukan pengkajian, pada pasien dengan CKD biasaya mengeluh mual
diikuti dengan muntah secara progresif, anoreksia, disertai sakit kepala, pusing, badan lemah, tekanan darah tinggi,
frekuensi pernapasan yang tidak stabil, nadi meningkat, anemis, pucat, odema, mulut kering dan manifestasi klinis
lainnya. Jika pasien menunjukan gejala-gejala seperti diatas maka akan ditanyakan :
- Kapan terjadinya gejala tersebut?
- Frekuensinya?
- Faktor predisposisi misalnya sesak napas jika beraktifitas?
- Keadaan umum dan tanda-tanda vital?
c. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
Riwayat kesehatan dahulu adalah predisposisi atau penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan CKD misalnya:
- Riwayat hipertensi
- Riwayat kebiasaan
- Riwayat DM
- Riwayat Glomerolus nefritis
- Riwayat Gout arthritis
- Riwayat Obstruksi yang dapat mengikis nefron
- Riwayat Infeksi saluran kemih
- Riwayat gastritis
- Riwayat pielo Nefritis
Jika ada maka harus ditanyakan adalah
- Kapan mulai mengalami penyakit predisposisi (berapa lama)?
- Pengobatan yang dilakukan?
- Pemeriksaan yang sudah dilakukan?
3. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
a. Pola persepsi (Health Perception)
Pola persepsi atau health management adalah persepsi pasien terhadap keluhan yang dialami pasien sebelum masuk
Rumah Sakit, misalnya keluhan utama padaa CKD maka pertanyaannya adalah
- Apakah ada sesak napas, mual, muntah?
- Bagaimana kualitas dan frekuensi napas?
- Kapan terjadi mual dan muntah jika muntah berapa kali dalam sehari dan berapa banyak serta intensitasnya?
- Apakah ada sputum, jika ada warna dan karate sputum?
- Sudah berapa lama sesak napas, mual, muntah?
- Apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal itu?
- Kapan terakhhir kali melakukan pemeriksaan?
- Bagaimana menangani/menghadapi apabila terjadi sesak napas?
b. Pola Nutrisi Metabolik
- Pasien mengeluh anoreksia, mual, muntah, kelemahan.
 - Bibir kering, bauh amoniak, stomatitis, selaput mukosa kering, kulit kering.
- Cenderung terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dan asam basah.
- Gastrointestinal terganggu dengan terjadinya resiko kontipasi, gastritis, melena
Pemeriksaan fisik
1) keadaan rambut: sering rontok
2) Hidrasi kulit: kering
3) Palpebra: odema
4) Konjungtiva: pucat
5) Sclera: putih
6) Hidung: normal
7) Ketajaman penciuman menurun
8) Rongga mulut: Kering dan bauh amoniak
9) Membran mucosa: pucat
10) Lidah kotor, tonsil membengkak
11) Pharing normal
12) Kelenjar peritonitis normal
13) Kelenjar tiroid normal
14) Abdomen; inspeksi : datar
Auskultasi : Peristaltik usus
Palpasi : Hidrsi kulit +, mucosa -, nyeri tekan +, Hepar normal, Lien normal
Perkusi: Asites +
15) Kulit: Uremic frost +, edema +, tanda radang +, lesi +
- Apakah ada nafsu makan yang meningkat atau menurun?
- Biasanya makan berapa kali sehari?
- Apakah ada perubahan nafsu makan selama mengalami sakit?
- Apakah ada kesulitan makan akibat masalah diatas?
- Apakah ada masalah dengan kulit, jika ada apa?
- Bagaimana keadaan kulit dan sejak kapan mengalaminya?
- Apakah kah yang sudah dilakukan pasien dalam menanggulangi permasalahan?
- Pengobatan yang dilakukan? Bagaimana hasilnya?
c. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Perkemihan
Terjadi pengaturan H2O, produksi urine stadium poliuri (hipotonik), olyguri (hipertonik) dan stadium akhir anuria
(tidak ada produksi urine), didapati kadar ureum meningkat, kreatinin dalam urine rendah, hiperkalsium urine,
rendah kalium dan adanya proteinuria
- Bagaimana frekuensi BAK, Apakah sering BAK?
- Berapakali BAK dalam sehari, dan kira-kira berapa banyak dalam 1x BAK?
 - Bagaimana warna dari urine tersebut?
- Apakah urine agak pekat atau encer?
- Bagaimana bauhnya? Apakah lebih menusuk hidung?
- Apakah ada nyeri saat BAK, jika ada di bagian mana?
2) Eliminasi Pencernaan
Pada GGK sering terjadi mual, muntah dan anoreksia, hal ini menyebabkan intake nutrisi yang berkurang
sehingga menyebabkan konstipasi,
- Bagaimana frekuensi BAB?
- Berapa kali dalam sehari?
- Bagaimana konsistensinya keras, lembek, encer?
- Bagaimana warnanya? jika warna hitam berarti ada indikasi perdarahan.
- Apakah ada nyeri saat BAB, jika ada dibagian mana?
- Apakah ada perdarahan saat BAB?
3) Eliminasi Integumen
Pada kulit terjadi perubahan warna yaitu anemis (pucat), campuran warna abu-abu dan kuning, kulitkering,
bersisik dan dan terjadi diaphoresis
- Apakah ada perbedaan saat berkeringat dulu dan sekarang?
- Apakah ada perbedaan warna kulit dulu dan sekarang?
- Bagaimana kelembaban kulit? Apakah ada masalah?
4) Eliminasi Pernapasan
Terjadi pernapasan kusmaul (cepat dan dalam). Hasil penerusan CO2 meningkat, O2 menurun, saturasi
ketidak seimbangan,
- Bagaimana frekuensi napas?
- Apakah ada kesulitan pernapasan, jika ada jelaskan?
- Apakah ada nyeri saat bernapas, jika ada jelaskan?
- Apakah menggunakan alat bantu pernapasan?
d. Pola Aktivitas dan Latihan
o Nilai skala tingkat ketergantungan biasanya terdapat pada skala 4 (ketergantungan total)
o Tonus otot lemah, berada pada skala 4
o Fungsi respirasi kusmaul (cepat dan dalam)
o Bunyi napas ronchi, stridor karena adanya penimbunan cairan
o HB rendah kriteri anemia. Tekanan darah meningkat, nadi meningkat.
- Bagaimana pola aktivitas saat ini apakah dibantu atau tidak?
- Pada saat beraktivitas adakah ketergantungan pada orang atau alat?
- Apakah bisa mengangkat benda-benda yang ringan atau apakah dapat makan dan minum sendiri?
- Apakah ada sesak napas?
- Apakah ada kesakitan bernapas?
- Apakah ada rasa kelelahan, pusing atau keluhan-keluhan yang lain?
e. Pola Perseptual Kognitif
Menggambarkan kemampuan proses berpikir, dan fungsi pendengaran, penciuman, melihat, merasa, dan persepsi
nyeri dll.
- Penglihatan kabur
- Penciuman terganggu
- Pengecapan terganggu
- Gangguan Pendengaran
- Sensori raba (kulit) terganggu
- Perseptual nyeri pada ekstremitas terdapat pada skala nyeri sedang-berat, jika ada Gouthy Artritis pada
ekstremitas atas atau bawah maka berada pada skala nyeri sedang-berat
- Nyeri pada saluran pencernaan khususnya nyeri lambung berada pada skala nyeri sedang
- Nyeri saat BAK, jika ada batu ginjal berada pada skala ringan-sedang
- Nyeri pada mulut akibat stomatitis atau luka-luka dimulut biasanya nyeri ringan sampai sedang
- Bagaimana fungsi penglihatan? Apakah ada gangguan penglihatan? jika ada jelaskan?
- Apakah ada perbedaan fungsi penglihatan dulu dan saat sakit sekarang?
- Kira-kira berapa jauh pasien bisa melihat dengan jelas?
- Bagaimana dengan fungsi penciuman? Apakah ada gangguan penciuman? jika ada jelaskan?
- Bagaimana perbedaan fungsi penciuman dahulu dan sekarang?
- Bagaimana dengan sensori raba? Apakah ada masalah?
- Apakah bisa merasakan sensori raba yang minimal?
- Bagaimana dengan fungsi pendengaran? Apakah ada gangguan pendengaran?
- Apakah ada perbedaan fungsi pendengaran dulu dan sekarang?
- Apakah ada nyeri? Jika ada nyeri dibagian mana?
- Bagaimana kualitas nyeri, Apakah nyeri timbul saat beraktivitas atau saat tidak beraktivitas terasa nyeri?
- Apa yang dilakukan pasien untuk mengatasi nyeri?
- Berapa lama nyeri berlangsung?
f. Pola Tidur dan Istirahat
Pola tidur dan istirahat pada pasien biasanya terganggu, hal-hal yang dapat menyebabkan gangguan ini antara lain
karena kecemasan menyebabkan nyeri, sesak nafas dan gelisah, pasien mengalami insomnia, pasien tidak dapat
memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur kesehariannya.
- Bagaimana dengan pola tidur dan istirahat?
- Apakah ada gangguan pola tidur, jika ada jelaskan?
- Apakah sering terbangun saat tidur malam?
- Berapa lama tidur saat siang dan malam hari?
- Berapa kali terbangun saat tidur malam?
- Apakah terasa sesak saat tidur?
- Apakah sering merasa mengantuk?
- Apa yang dilakukan saat terbangun di malam hari?
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Menggambarkan kemampuan pasien untuk mekanisme pertahanan.
o Gambar diri tergangu, karena tubuh dan wajah pasien mengalami perubahan
o Identitas diri terganggu karena pasien tidak lagi bekerja
o Peran diri terganggu karena pasien tidak bisa berperan sebagai kepala rumahtangga/Ibu rumahtangga
o Harga diri terganggu karena pasien merasa tidak dihargai
o Ideal diri terganggu karena pasien tidak bisa lagi beraktivitas melebiha yang diinginkan
- Bagaimana dengan pola persepsi anda?
- Bagaimana pendapat anda tentang keadaan saat ini?
- Apakah anda merasa menyesal dengan keadaan anda saat ini?
- Bagaimana pendapat keluarga tentang keadaan pasien?
- Bagaimana perasaan anda menghadapi keadaan ini?
- Bagaimana perasaan saat anda tidak dapat beraktivitas lebih?
- Apa yang dilakukan krluarga dan pasien dalam menghadapi keadaan seperti ini?
h. Pola Koping Stress
Mengkaji apakah ada hal-hal yang menyebabkan psikologi pasien terganggu dengan menggunakan skala cemas (0-
5)
0 : Tidak cemas
1-2 : Cemas ringan
3-4 : Cemas sedang
5 : Cemas berat (depresi)
- Apakah yang menjadi masalah utama selama masuk rumah sakit?
- Adakah perubahan yang terjadi sebelumnya?
- Bagaimana pandangan pasien terhadap masa depan?
- Apakah yang menyebabkan klien merasa cemas?
- Bagaimana upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi stres?
- Apakah dengan melakukan hal-hal yang disukai dapat mengurangi stress?
- Apakah menggunakan obat-obat tidur/penenang?
i. Pola Hubungan dan Peran
Mengkaji mengenai peran pasien selama sakit dan hubungan pasien dengan keluarga, dokter, perawat dan
lingkungan sekitar.
- Bagaimana hubungan klien dengan keluarga yang lain?
- Bagaimana hubungan klien dengan lingkungan sekitarnya?
- Bagaimana hubungan klien dengan petugas kesehatan?
- Apakah merasa terganggu dengan kehadiran dokter, perawat setiap hari?
 - Apakah yang klien harapkan dalam hubungan klien dengan petugas kesehatan?
j. Pola Reproduksi
Mengkaji mengenai hubungan suami-istri, KB, siklus haid, jumlah, yang diinginkan.
- Bagaimana hubungan suami-istri saat sebelum sakit dan saat ini (dalam masa sakit)? Apakah ada masalah?
- Bagaimana pola menstruasi (pada pasien perempuan)? Apakah ada masalah?
- Apakah ada gangguan fungsi seksual atau penyakit seksual yang pernah dialami atau sementara dialami?
- Berapa jumlah anak? Apakah ada masalah dalam melahirkan anak?
- Apakah pasien ikut dalam program KB? jenis apa?
- Apakah ada masalah selama menggunakan KB?
k. Pola Nilai Kepercayaan
Mengkaji tentang ada tidaknya larangan agama dan kerohanian selama masuk rumah sakit.
- Apakah klien percaya dengan kepercayaan yang dianut sekarang?
- Apakah agama klien melarang klien untuk melakukan pengobatan di RS?
- Apakah klien percaya, berdoa dapat membantu dalam proses penyembuhan klien?
- Apakah dengan adanya penyakit ini membuat keyakinan klien berkurang?
- Apakah menurut klien penyakit ini adalah akibat dosa/kutukan dari Tuhan?
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pielografi intravena
b. Renal scan
c. CT-Scanning
5. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Ureum
b. Kreatinin
c. Uric acid
d. Saturasi transfersin
e. Natrium
f. Kalium
g. Kreatinin clearance
 PENYIMPANGAN KDM

Penurunan Curah
jantung
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA)

1. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Batasan karakteristik :
- Peningkatan BB yang cepat;
- Perubahan Tekanan darah, tekanan arteri pulmonal, CVP; edema, distensi vena jugularis;
- Perubahan pola respirasi, dispnea, napas pendek;
- Oliguri.
2. Kerusakan pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan membrane kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
- Takhikardi, kelelahan, hipoksia, dispnea, hipoksemia;
- Abnormal frekwensi, irama dan kedalaman napas.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup jantung : preload.
Batasan karakteristik :
- Distensi vena jugularis, edema, peningkatan CVP, peningkatan BB.
4. Intoleransi aktivitas berhungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
Batasan karakteristik :
- Kelelahan dan kelemahan, nadi dan TD abnormal, dispnea.
5. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Batasan karakteristik :
- Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%
- Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan
- Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
- Melaporkan kurang makan
- Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
- Kurang informasi
C. INTERVENSI

TUJUAN / KRITERIA HASIL

DIAGNOSA NI
COC NOC
1. Diagnosa 1 Pasien menunjukan keseimbangan1. Keseimbangan cairan (0601) Fluid management (41
cairan, yang ditandai dengan : Indicator : - Timbang & monitor B
- Tidak ada peningkatan BB; - Tekanan darah dalam batas normal - Catat dan pertahankan
- Tidak ada edema, distensi vena- Tekanan arteri dalam batas normal - Pasang kateter urine,
jugularis; - Tekanan vena sentral dalam batas normal - Monitor status hidr
- Tidak ada perubahan pola- Perabaan nadi perifer jelas mukosa, nadi adekuat,
respirasi, - Keseimbangan intake & output dalam 24 jam - Monitor hasil lab ya
- Tidak terjadi Oliguri. - BB stabil BUN, berat jenis, Hem
- Tidak ada asites - Monitor status hemod
- Tidak ada tekanan vena jugularis - Monitor vital sign
- Tidak ada edema di daerah perifer - Monitor indikasi kele
- Pasien tidak kebingungan - Menilai lokasi & luas
- Tidak ada rasa haus yg abnormal - Monitor makanan/ca
- Kulit, dan mukosa membrane lembab harian yg sesuai
- Serum elektrolit dalam batas normal - Mengatur terapi IV ya
- Hematokrit dalam batas normal - Monitor status nutrisi
- Berat jenis urine dalam batas normal - Berikan cairan yang s
2. Keseimbangan elektrolit dan asam basa (0600) - Mengatur resep diure
Indicator : - Membatasi asupan air
- Denyut jantung normal - monitor respon pa
- Irama jantung normal diberikan
- Frekwensi napas normal - konsultasi dengan d
- Irama napas normal volume cairan tetap / m
- Kadar Na, K, Cl, Ca, Mg, PH, Albumin, - mengatur penyediaan
Kreatinin, bikarbonat, BUN, PH urine dalam
batas normal
- Kekuatan otot
- Tidak terjadi kesemutan di kaki
3. Hidrasi tubuh (0602)
Indicator :
- Hidrasi kulit
- Membrane mukosa lembab
- Tidak ada edema di daerah perifer
- Tidak ada asites
- Tidaka ada napas pendek
- Tidak terjadi demam
- Kemampuan berkeringat
- Pengeluaran urine dalam batas normal
- TD dalam batas normal
- Hematokrit dalam batas normal
2. Diagnosa 2 Pasien menunjukan pertukaran gas1. Status respirasi : pertukaran gas (0402) Acid-Base Manageme
yang efektif, ditandai dengan : Indicator : Aktivitas :
- Nadi dlm batas normal, tidak ada- Status mental sesuai dengan harapan - Pertahankan kepatena
kelelahan, tidaka ada dispnea - Mudah dalam bernapas - Pertahankan jalan naf
 - Frekwensi napas normal, irama- Tidak ada dispnea - Pantau ABC (acid-ba
dan kedalaman napas normal. - Tidak gelisah jika didapatkan
- Tidaka ada sianosis - Pantau status hemod
- Tidak somnolen diperlukan
- PaO2, PaCO2, PH arteri dalam batas normal - Pantau untuk keku
- Saturasi O2 dalam batas normal diuresis) jika diperluka
- Hasil foto thoraks normal - Posisi untuk fasilitas
- Kesimbangan perfusi ventilasi nafas dan mengangkat
2. Keseimbangan elektrolit dan asam basa (0600) - Pantau status pernafa
Indicator : - Berikan terapi oksige
- Denyut jantung normal
- Irama jantung normal
- Frekwensi napas normal
- Irama napas normal
- Kadar Na, K, Cl, Ca, Mg, PH, Albumin,
Kreatinin, bikarbonat, BUN, PH urine dalam
batas normal
- Kekuatan otot
- Tidak terjadi kesemutan di kaki
3. Diagnosa 3 Pasien menunjukan curah jantung Efektifitas pompa jantung (0400) Cardiac care (4040)
yang efektif, ditandai dengan : Indicator : - Lakukan penilaian se
Tidak ada distensi vena jugularis,- TD dalam batas normal - Dokumentasikan disa
tidak ada edema, tidaka ada- Denyut & indeks jantung normal - Cacat tanda & gejala
peningkatan BB - Toleransi aktivitas dalam batas normal - Monitor vital sign
- Kekuatan nadi perifer - Monitor status cardia
- Warna kulit - Monitor disaritmia ja
- Tidak ada DVJ - Monitor status respira
- Tidak ada aritmia - Monitor abdomen unt
- Tidak ada bunyi jantung abnormal - Monitor keseimbanga
- Tidak ada edema perifer - Kenali adanya peruba
- Tidak ada edema paru - Kenali adanya efek ps
- Tidaka ada kesemutan di kaki - Instruksikan pasien &
- Mengatur pola lati
kelelahan
- Monitor toleransi akti
- Monitor adanya
orthopnea
- Mendukung penuruna
- Instruksikan pada pa
rasa tidak nyaman di d
- Berikan dukungan sp
4. Diagnosa 4 Pasien menunjukan kemampuan1. Status respirasi : pertukaran gas (0402) Oksigen Therapy (332
dalam beraktivitas, ditandai dengan Indicator : - Pengunaan peralatan,
: - Status mental sesuai dengan harapan - Penggunaan tekni
Pasien tidak merasa kelelahan dan- Mudah dalam bernapas visualisasi) selama akt
kelemahan, nadi dan TD normal,- Tidak ada dispnea - Pantau respon oksige
pasien bernapas secara normal - Tidak gelisah diri.
- Tidaka ada sianosis - Pantau frekuensi resp
 - Tidak somnolen Exercise Therapy : Joi
- PaO2, PaCO2, PH arteri dalam batas normal - Menentukan batasan
- Saturasi O2 dalam batas normal - Menjelaskan kepad
- Hasil foto thoraks normal dan tujuan dari latihan
- Kesimbangan perfusi ventilasi - Memantau lakasi d
2. Activity Tolerance (0005) timbul selama latihan
Indikator : - Melindungi klien da
- Oksigen jenuh (IER) untuk respon aktivitas - Menentukan posisi
- Pacu jantung (IER) dalam respon aktivitas sendi pasif/aktif
- Warna kulit - Mendorong klien un
- Usaha bernafas dalam respon aktivitas - Menentukan adany
- Kekuatan dari latihan ini
5. Diagnosa 5 Pasien menunjukan keseimbangan Nutritional Status (1004) Nutrition Managemen
nutrisi, ditandai dengan : Indikator : - Menentukan jumlah
Tidak ada mual, muntah, Berat- Intake nutrisi dengan ahli diet)
badan ideal, melaporkan intake- Intake makanan dan cairan
- Mendorong adanya
- Energy
makanan cukup dari kebutuhan kebutuhan
- Body massa
yang dianjurkan, tidak ada- Berat badan - Mendorong peningka
kelemahan otot untuk menelan atau Nutritional Status : Nutrient Intake (1009) - Memberikan makanan
mengunyah, Indikasi : - Menyediakan pilihan
- Pemasukan makanan lewat mulut
- Menyediakan makan
- Pemasukan makanan lewat tube (misalnya;
NGT) kalori dan tinggi prote
- Pemasukan cairan lewat mulut diminum oleh klien
- Pemasukan ciran - Mengontrol berat bad
- Pemasukan Nutrisi Prenteral Total. - Memastikan bahwa d
untuk mencegah konst
- Menyediakan inf
kebutuhan nutrisi dan
Weight Gain Assistanc
- Memantau adanya ras
- Membicarakan kem
dibawah normal
- Menentukan penye
perawatannya.
- Memantau konsumsi
- Memantau tingkat alb
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Asuhan keperawatan diarahkan untuk mengkaji status cairan dan mengidentfikasi sumber potensial yang
mengakibatkan ketidakseimbangan, mengimplementasikan program diet untuk menjamin masukan nutrisi yang
sesuai dalam batas-batas program penanganan, dan meningkatkan rasa positif dengan mendorong peningkatan
perawatan diri dan kemandirian.

B. SARAN
Pada gagal ginjal kronis memerlukan asuhan keperawatan yang tepat untuk menghinadari komplikasi akibat
menurunnya fungsi ginjal dan stress serta cemas dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa ini. Dukungan
emosi terbesar diperlukan pasien dan keluarga berhubungan dengan sejumlah perubahan yang dialami.

DAFTAR PUSTAKA
Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia ; buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi IV, balai penerbit
FKUI, Jakarta, 2006.

Budi santosa : Editor, Panduan Diagnosa Keperawatan, Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2005-2006.

Marion Jones, etc, Nursing Outcomes Classification (NOC), Second Edition, Mosby inc.

Joanne C. mcClowskey, etc, Nursing Intervention Classification (NIC), Fourth edition, Mosby inc.

Smeltzer, Suzanne C dan Bare, Brenda G., Keperawatan Medikal-bedah Brunner & Suddarth edisi 8 vol. 2, EGC,
Jakarta, 2001.

Judith M. Wilkinson, Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7, EGC, 2007.

Marilyn E. Doengoes, etc ; Rencana asuhan keperawatan ; pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien, EGC, Jakarta, 2000.

Diposkan oleh dwilson di 12.52

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook