ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY

PADA Tn. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ILEUS PARALITIK
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
KOTA MALANG

DISUSUN OLEH :
DEWI RAHMAWATI
201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN
EMERGENCY
I.

IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. P

Tgl masuk IGD : 22 Maret

: 70 th

Jam masuk

2016
Umur

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kalipare

No.Reg

: 384XX

Dx Medis
II.

: 11.15 WIB

: Ileus Paralitik

Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut mulai 3 hari
yang lalu.
2. Mekanisme kejadian
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, perut terasa keram
dan kaku, mual muntah mulai 2 hari yang lalu dan belum BAB
sejak 3 hari yang lalu. Keluarga klien mengatakan klien jatuh
dari sepeda pancal sekitar 2 hari yang lalu.
3. SAMPLE
a. Sign and Symptom
Pernafasan pasien spontan, wheezing RR : 26/menit
b. Allergies
Tidak ada alergi obat maupun makanan
c. Medication
Selama ini pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan

d. Post medical history

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang menurun
maupun menular
e. Last meal
Klien mengatakan klien hanya minum, pasien tidak mau
makan
f. Even before accident
Klien mengatakan awalnya sakit perut biasa karena beberapa
hari tidak nafsu makan, kemudian 3 hari yang lalu mulai
muntah-muntah.
III. Data Objektif
a. Airway
Peten, tidak ada sumbatan
b. Breathing
Bernafas secara spontan, wheezing, RR : 26x/menit
c. Circulation
Akral hangat, TD : 100/70 mmHg, nadi 79 x/menit, anemis.
d. Disability
GCS 4-5-6
e. Exposure / Environment
Nyeri (+)
P : peradangan saluran cerna
Q : nyeri terasa seperti ditusuk
R : pada seluruh bagian abdomen
S : skala nyeri 6-7
T : nyeri yang dirasakan sering
f. Full vital Sign
TD = 100/70 mmHg
S

= 36,5oC

N = 79x/menit

RR = 26x/menit
Five intervention
Pemasangan O2 nasal kanul 4 lpm
Pemasangan infus blood set (+)
Pemasangan kateter (-)
Pemeriksaan EKG (-)
Pemasangan NGT (+)
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap, GD sewaktu,
SGOT, SGPT, Ureum dan Creatinin.
Pemeriksaan Radiologi : Foto abdomen
g. Give comfort
Memberikan cairan NS 20 tpm dan pemasangan NGT
h. Head to toe examination
-

Kepala
bentuk simetris

Telinga
Bettle sign (-), jejas (-), lesi (-)

Mata
Konjungtiva anemis (-), abrasi di pelipis mata kanan (-),
raccon eyes (-)

Leher
JVD (-), posisi trakhea di tengah

Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae (-),
suara paru di seluruh lapang paru vesikuler.

Abdomen
Nyeri tekan (+) seluruh kuadran, distensi abdomen

Genetalia
Hematuria (-)

IV. Terapi

IVFD NS 20 tpm

Pemasangan NGT

Injeksi Ranitidin 50 mg IV
Injeksi ketorolac 30 mg

Injeksi Ondansentron IV

ANALISA DATA
No
.
1.

Data Fokus

Etiologi

DS :
Pasien mengatakan
mual muntah
Pasien mengatakan
nyeri :
P : peradangan saluran
cerna
Q : nyeri terasa seperti
ditusuk
R : pada seluruh bagian
abdomen
S : skala nyeri 6-7
T : nyeri yang dirasakan
sering

mual, muntah,
demam dan
atau diforesis.

DO :
- K/U lemah
- mual
- TD: 100/70 mmhg
- muntah
- distensi abdomen

Problem
Ketidakefektifan
perfusi
Gastrointestinal

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi gastrointestinal b/d mual, muntah, demam
dan atau diforesis.

INTERVENSI
No.
1.

NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4x60
menit volume cairan
adekuat, dibuktikan dengan
kriteria hasil :
No
NOC
.
1. Tidak ada
residu darah
pada lambung
yang
dibuktikan

Score
5

NIC
Fluid management :
1. Amati tanda-tanda vital
2. Monitor status hidrasi
(kelembaban, membrane
mukosa, nadi adekuat,
tidak ada rasa haus yang
berlebihan).
3. Catat karakteristik muntah
dan/ atau drainase.
4. Catat respons fisiologis
individual pasien terhadap
perdarahan, misalnya
perubahan mental,
kelemahan, gelisah,
ansietas, pucat,
berkeringat, takipnea,

2
3
4

dengan cairan
NGT normal
Tidak terdapat
melena
TTV dalam
batas normal
Peristaltik usus
dalam batas
normal

5
5
5

peningkatan suhu.
5. Awasi masukan dan
haluaran dan hubungkan
dengan perubahan berat
badan. Ukur kehilangan
darah/ cairan melalui
muntah dan defekasi.
6. Kolaborasi dalam
pemberian cairan IV
7. Pertahankan tirah baring;
mencegah muntah dan
tegangan pada saat
defekasi. Jadwalkan
aktivitas untuk
memberikan periode
istirahat tanpa gangguan.
Hilangkan rangsangan
berbahaya.
8. Kolaborasi pengamatan
hasil elektrolit serum.
9. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium; misalnya Hb/
Ht
10. Persiapkan transfusi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/
Jam
22/0
3/16

Implementasi
1. Mengamati tanda-tanda
vital
2. Memonitor status

Tgl/
Evaluasi
Jam
22/03/ S : Pasien mengatakan muntah
16
darah tidak

11.3
0

3.
4.

5.

6.
7.

8.
9.

hidrasi (kelembaban,
membrane mukosa,
nadi adekuat, tidak ada
rasa haus yang
berlebihan).
Mencatat karakteristik
muntah dan/ atau
drainase.
Mencatat respons
fisiologis individual
pasien terhadap
perdarahan, misalnya
perubahan mental,
kelemahan, gelisah,
ansietas, pucat,
berkeringat, takipnea,
peningkatan suhu.
Mengawasi masukan
dan haluaran dan
hubungkan dengan
perubahan berat badan.
Ukur kehilangan darah/
cairan melalui muntah
dan defekasi.
Kolaborasi dalam
pemberian cairan IV
Mempertahankan tirah
baring; mencegah
muntah dan tegangan
pada saat defekasi.
Jadwalkan aktivitas
untuk memberikan
periode istirahat tanpa
gangguan. Hilangkan
rangsangan berbahaya.
Kolaborasi pengamatan
hasil elektrolit serum.
Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium; misalnya
Hb/ Ht.

13.00

ada, mual sudah berkurang

O : mual muntah darah (-),
terpasang
NGT
NO
1

NOC
Tdk ada darah
pd lambung
(cairan NGT
normal)
TTV normal
TD : 110/70
mmHg
N : 81x/menit
S : 36,50C
Tdk terdapat
melena
Paristaltik
usus normal
Bising usus :
12x/menit

SKOR
3

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
pemriksaan radiologi (foto
abdomen)