Program Profesi

Lontara 2 Bawah Depan (Bedah Urologi)

RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar

LAPORAN KASUS
BATU GINJAL (NEFROLITIASIS)

Oleh:
RESTU ABADY
R014182003

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Saldy Yusuf, Ph.D, ETN.)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019

1
 A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. AR
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 23/06/2019-47 tahun
Ruangan: : Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
Data Pengkajian
Tanggal : 11 Maret 2019 S : 36.7 0C P : 20 x/mnt N : 80 x/mnt SaO2 : 96%
Jam : 14.00 WITA
Cara dengan : TD : 120/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 167 cm BB : 72 Kg IMT : 25.71 Kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosis Medis : Batu Ginjal

Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada pinggang sebelah kanan
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Makanan (telur)
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : brankar
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya : Kos
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Buruh Bangunan
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : Pasien pernah dirawat di RS Wahidin pada tanggal 4 Maret 2019 dengan operasi pengangkatan DJ
Stent. Pasien merupakan pasien berulang dan setiap 2 bulan operasi penggantian selang DJ Stent
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

1
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada kelaian

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : via
Catatan : tidak ada kelainan

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : tidak ada kelainan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
Tidak ada kelainan

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
Tidak ada kelainan
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURIN

GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

ARI/

Catatan : tidak ada kelainan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
OLOGI
NEUR

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

2
 Catatan :
GCS: E4M6V5 = Composmentis

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
Tidak ada kelainan

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 4
tidur roda bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 4
mampuberg terbatas
erak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
urin dan alvi inkontine inkontinen urin
nurin
Ket : Skor 20
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri

rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Function

rangsang BAK tak terkendali terkendali

al Status Assassment)

Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri

bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursiroda 2. dibantu 1 orang 3. Mandiri
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. 1. sebagian dibantu 2. mandiri

3
 Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor 20
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture =
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25
FALL RISK

infus
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai =
15
Total Skor 30
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri :3 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :Pinggang sebelah kanan
Onset : 10-15 menit (2-3 kali/hari)
Paliatif : post aff DJ Stent, riwayat kencing batu dan batu ginjal
NYERI

Kualitas : nyeri tertusuk-tusuk

Medikasi : relaksasi nafas dalam dan paracetamol
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Ceftriaxone 1 gr/12 Obat ini diindikasikan untuk infeksi berat Ceftriaxone menghambat
jam/intravena seperti septikimia, pneumonia dan transpeptidasi tahap akhir dari
meningitis. sintesis peptidoglikan pada
dinding sel bakteri. Ceftriaxone
mampu mengikat lebih dari satu
penicilin-ikatan protein dengan
menghambat tersebut maka dapat
mencegah biosintesisi dan
pembentukan dinding sel
sehingga mengakibatkan matinya
sel bakteri.
MEDIKASI

Paracetamol 1 gr/8 Obat ini diindikasikan untuk obat Paracetamol/acetaminophen

jam/intravena analgetik (pereda nyeri) dan antipiretik menghambat kerja enzim
(penurun panas/demam) cyclooxygenase (COX). Enzim
ini berperan dala pembentukan
prostaglandin yaitu senyawa
penyebab nyeri. Dengan
dihambatnya enzim ini, maka
jumlah prostaglandin pada sistem
saraf pusat berkurang sehingga
respon tubuh terhadap nyeri
berkurang.
Omeprazole 40 gr/ 12 Obat ini menghambat sekresi asam Omeprazole merupakan obat
jam/intravena lambung dan menurunkan radang yang yang termasuk dalam golongan
terjadi pada lambung anti sekresi. Penghambat pompa
proton (proton pump inhibitor/

4
 PPI) yang mempunyai tempat
kerja dan bekerja langsung pada
pompa asam yang merupakan
tahap akhir proses sekresi asam
labung dari sel sel parietal di
lambung.
Cairan 20 tetes/menit Ringer laktat merupakan cairan elektrolit
Ringer isotonik golongan kristaloid yang sering
Laktat digunakan untuk gangguan keseimbangan
elektrolit

1. Pada tanggal 8 Maret 2019 dilakukan pemeriksaan CT Scan Abdomen

Kesan: Hepatomegaly
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hydronephrosis dextra ec uretrolith pada distal ureter

Nephrolith Bilateral
PNC sinistra
GENOGRAM

Tgl Pemeriksaan: 11-03-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Fungsi Ginjal
Ureum 39 10-50 Mg/dl
Kreatinin 3.11 L (<1.3) ; P (<1.1) Mg/dl
Kimia Lan
Asam Urat 8.1 L (2.4-5.7) ; P (3.4-7.0) Mg/dl
Tgl Pemeriksaan : 09/03/2019
WBC 19.04 4.0-10.0 10^3/mm3
RBC 5.19 3.80-5.80 10^6/mm3
HGB 13.8 11.5-16.0 g/dL
HCT 42.2 37.0-47.0 %
MCV 81.3 80-100 æm3
MCH 26.6 27.0-32.0 pg
MCHC 32.7 32.0-36.0 g/dL

5
 MPV 10.4 6.0-11.0 æm3
PCT 0.45 0.150-0.500 %
PDW 11.6 11.0-18.0 %

B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah
1. DS: - pasien mengeluh nyeri pinggang kanan
-Wajah tampak meringis
DO: P: post op Aff DJ Stent, riwayat kencing batu Nyeri akut
Q: nyeri tertusuk-tusuk
S: skala nyeri: 3 (NRS)
T: 10-15 menit

6
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
(Nanda) (NOC) (NIC)
1. Domain 12 : Kenyamanan NOC: Manajemen Nyeri a. Mengetahui
Kelas 1: Kenyamanan fisik Setelah perawatan selama 1x8 jam, nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri secara pengalaman nyeri
klien berkurang dari skala 3 ke menjadi komprehensif pasien
Nyeri akut b/d agen cedera nyeri terkontrol kriteria hasil: b. Evaluasi bersama klien efektifitas b. Mengevaluasi
biologis tindakan pengurangan nyeri yang tindakan pengurangan
Kontrol Nyeri pernah dilakukan sebelumnya jika nyeri sebelumnya
DS: - pasien mengeluh nyeri a. Klien dapat mengenali kapan nyeri ada c. Memberikan terapi
pinggang kanan terjadi c. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
b. Klien mengetahui penyebab nonfarmakologis seperti relaksasi d. Mengurangi nyeri
-Wajah tampak meringis terjadinya nyeri nafas dalam, aplikasi panas/dingin dengan terapi
DO: c. Klien mampu mengurangi rasa nyeri dan pijatan jika memungkinkan. farmakologi
tanpa analgesik d. Kolaborasikan dengan tim kesehatan e. Keluaga memahami
P: post op Aff DJ Stent, d. Klien melaporkan perubahan gejala unntuk menggunakan teknik tindakan modalitas
riwayat kencing batu nyeri farmakologi jika memungkinkan penurunan nyeri serta
e. Klien mengenali hal-hal yang e. Edukasi dan libatkan keluarga dalam mandiri dala
Q: nyeri tertusuk-tusuk berkaitan dengan nyeri. modalitas penurunan nyeri penerapannya
S: skala nyeri: 3 (NRS)
Tingkat Nyeri
T: 10-15 menit a. Klien mengatakan rasa nyeri telah
berkurang
b. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
c. Tidak mengalami gangguan tidur.

7
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam : 15.00 Jam : 09.30 Jam : 07.30
Implementasi : Implementasi : Implementasi :

1. Mengkaji nyeri secara komprehensif 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif 1. Mengkaji nyeri secara
Hasil : Nyeri Skala 3 NRS Hasil : Skala Nyeri 3 NRS komprehensif
2. Melakukan pemeriksaan TTV 2. Mengajarkan teknik Hasil : Nyeri Skala 3 NRS
Hasil :
teknik relaksasi napas dalam dan 2. Melakukan pemeriksaan TTV
TD : 120/80 mmHg
distraksi Hasil :
Nadi : 80 x/menit
3. Mengatur posisi nyaman TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
S : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas
S : 37,1 0C
dalam
3. Menganjurkan personal hygine
4. Mengatur posisi nyaman
(mandi, oral hygine, mengganti
5. Menganjurkan pasien istirahat
baju) untuk persiapan operasi

8
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
 Klien mengeluh nyeri pada  Klien mengeluh nyeri pada  Klien mengeluh nyeri pada
pinggang kanan pinggang kanan pinggang kanan

O: O: O:
Keadaan umum baik  Keadaan umum baik  Keadaan umum baik
Nyeri skala 3 NRS  Nyeri skala 3 NRS  Nyeri skala 3 NRS
TTV : A: Nyeri akut
TD : 120/80 mmHg A: Nyeri akut
Nadi : 80 x/menit P:
RR : 20 x/menit  Kolaborasi pemberian terapi P:
S : 36,7 0C  Tingkatkan istirahat  Rencana operasi pemasangan DJ
A: Nyeri akut Stent Dextra
 Atur Posisi nyaman
P:  Ajarkan teknik relaksasi napas
 Kolaborasi pemberian terapi dalam dan distraksi
 Tingkatkan istirahat  Kaji nyeri secara komprehensif
 Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
 Kaji nyeri secara komprehensif

9
 WEB OF CAUTION
Konsumsi obat diuretik Konsumsi air rendah Infeksi ginjal

Penurunan cairan ke ginjal Kerusakan nefron ginjal

Urin pekat Gangguan fungsi ginjal

Gangguan Fungsi Ginjal
Peningkatan mineral di
ginjal

Mineral mengendap
menjadi kristal

Nyeri Penekanan pada pelvic

Batu ginjal

Distensi abdomen Obstruksi aliran urin

NOC : 1. Kontrol Nyeri Peningkatan tekanan

hidrostatik
2. Tingkat Nyeri

NIC : 1. Manajemen Nyeri Endapan kristal merobek

uretra

Nyeri

10
11