Oleh:
DESRIYANI SAPUTRI
R014221056
Nama/RM : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Ruangan: : IC lt.3
Data Pengkajian
Tanggal : S : 35.80C P : 20 x/mnt N : 60 x/mnt SaO 2 : 98
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/Tidak
Keterangan : sebelumnya di rawat di rumah sakit bahagia
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,
⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG
⃝ Batuk : ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : nasal kanul 3 L/m
Catatan :
Pasien sesak dan terpasang oksigen nasal kanul, suara nafas redup pada bagian apeks kiri
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:
INTESTINAL
GASTRO
⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
Nafsu makan sudah mulai membaik
Catatan :
Tidak ada kelainan
G
I ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak
seimbang
NEUROLOGI
Catatan :
Tidak ada kelainan
mampube terbatas
rgerak
Inkontinensia 1. Inkontine 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
n urin inkontin inkontinen urin
danalvi enurin
Ket : Skor 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
Resiko rendah
memotong makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih dari 2 3. Dibantu 1 atau 2 4. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 4. Mandiri
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri
Naik turun tangga 1. dibantu 2. sebagian dibantu 3. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor 5
Keterangan :
20 : Mandiri,12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture =
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25
Infus
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
30
FALL RISK
-
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
KIMIA DARAH
Elektrolik
Natrium 79,6 136 - 145 mmol/L Menurun
Kalium 8,6 3.5 - 5.1 mmol/L Meningkat
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
-
GENOGRAM
DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1 DS :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian anus dan buah
zakar
DO :
Nyeri akut
- skala nyeri 4 NRS
- nyeri tajam
- Intermitten
- Durasi 10 menit
2 DS :
Pasien mengatakan sesak
DO :
Pola nafas tidak efektif
- Pernafasan 20 x/menit
- Terpasan oksigen nasal kanul 3 lpm
- Nafas pendek
3 DS :
DO :
Resiko Infeksi
- Terpasang kolostomi
- Luka sekitar anus dan testis
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera keperawatan selama 3x24
Observasi
fisik(mis.abses dan jam, nyeri dapat diatasi
prosedur operasi dengan kriteria hasil - Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
Kategori: psikologis - Keluhan nyeri
intensitas nyeri
menurun
Subkategori: nyeri dan - Identifikasi skala nyeri
kenyamanan
Terapeutik
Tingkat nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
Observasi
hambatan upaya napas jam, pola napas dapat
(kelemahan otot diatasi dengan kriteria hasil - Monitor pola napas (frekuensi,
pernapasan) kedalaman, usaha napas)
- Sesak napas
Kategori: fisiologis menurun Terapeutik
- Frekuensi napas
Subkategori: respirasi - Posisikan semi fowler atau
membaik
- Pola napas fowler
- Berikan oksigen
Edukasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (I.14539)
keperawatan selama 3x24
Faktor resiko: efek Observasi :
jam, diharapkan pasien
prosedur invasive
tidak mengalami infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan kriteria hasil: lokal dan sistemik
1. Tidak terdapat tandaaa- Terapeutik :
tanda infeksi (demam) - Batasi jumlah pengunjung
2. Kebersihan tangan Cuci tangan sebelum dan sesudah
meningkat kontak dengan pasien dan
3. Kebersihan badan lingkungan pasien
meningkat - Pertahankan teknik aseptik pada
4. Nyeri menurun pasien berisiko tinggi
5. Kadar sel darah putih Edukasi :
dipertahankan membaik - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Keperawatan 1: Nyeri akut
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Rabu, 24 agustus 2022 Kamis, 25 Agustus 2022 Jumat, 26 Agustus 2022
Pukul 16.00 Pukul 16.00 Pukul 21.30
1. Melakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian
nyeri komprehensif nyeri komprehensif nyeri komprehensif
P: P: P:
Q: berdenyut dan kadang Q: berdenyut dan kadang Q: berdenyut dan kadang
seperti ditusuk-tusuk seperti ditusuk-tusuk seperti ditusuk-tusuk
R: anus dan testis R: anus dan testis R: anus dan testis
S: skala 4 NRS S: skala 3 NRS S: skala 3 NRS
T: intermitten T: intermitten T: intermitten
2. Memonitor TTV 2. Memonitor TTV 2. Memonitor TTV
TD: 100/60 mmHg TD: 120/70 mmHg TD: 120/70 mmHg
N: 72 × / menit N: 92 × / menit N: 98 × / menit
3. Mengajarkan penggunaan 3. Mengajarkan penggunaan 3. Mengajarkan
teknik non farmakologi teknik non farmakologi penggunaan teknik non
seperti relaksasi nafas seperti relaksasi nafas farmakologi seperti
dalam untuk mengurangi dalam untuk mengurangi relaksasi nafas dalam
nyeri nyeri untuk mengurangi nyeri
4. Mendukung 4. Mendukung 4. Mendukung
istirahat/tidur yang istirahat/tidur yang istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu adekuat untuk membantu adekuat untuk membantu
penurunan nyeri penurunan nyeri penurunan nyeri
5. Menjelaskan penyebab, 5. Melakukan pemberian 5. Melakukan pemberian
periode, dan pemicu analgetik sesuai yang analgetik sesuai yang
nyeri diresepkan (Metamizole diresepkan (Metamizole
6. Menjelaskan strategi 1gr/8jam/iv) 1gr/8jam/iv)
meredakan nyeri
7. Melakukan pemberian
analgetik sesuai yang
diresepkan (Metamizole
1gr/8jam/iv)
EVALUASI
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Rabu, 24 agustus 2022 Kamis, 25 Agustus 2022 Jumat, 26 Agustus 2022
Pukul 13.00 Pukul 10.00 Pukul 10.00
S: Pasien masih mengeluh S: Pasien masih mengeluh S: Pasien mengatakan nyeri
pada anus dirasakan
nyeri pada anus nyeri pada anus berkurang
O: O: O:
Pengkajian nyeri Pengkajian nyeri Pengkajian nyeri
P: P: P:
Q: berdenyut dan Q: berdenyut dan Q: berdenyut dan
kadang seperti kadang seperti kadang seperti
ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk
R: anus dan testis R: anus dan testis R: anus dan testis
S: skala 4 NRS S: skala 3 NRS S: skala 3 NRS
T: intermitten T: intermitten T: intermitten
TTV TTV TTV
TD: 100/60 mmHg TD: 120/70 mmHg TD: 120/70 mmHg
N: 72 × / menit N: 92× / menit N: 98 × / menit
A: A: A:
Masalah belum Masalah belum Masalah belum
teratasi teratasi teratasi
P: P: P:
Lanjutkan intervensi 1-4, 7 Lanjutkan intervensi 1-5 Lanjutkan intervensi 1-5
EVALUASI
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Rabu, 24 agustus 2022 Kamis, 25 Agustus 2022 Jumat, 26 Agustus 2022
Pukul 13.00 Pukul 10.00 Pukul 10.00
S: pasien mengatakan tidak S: pasien mengatakan tidak S: pasien mengatakan tidak
demam demam demam
O: O: O:
Suhu : 36,9C Suhu : 37,2C Suhu : 36,5C
Terdapat stoma dan Terdapat stoma dan Terdapat stoma dan
luka pada area testis luka pada area testis luka pada area testis
dan anus dan anus dan anus
A : Risiko Infeksi (+) A : Risiko Infeksi (+) A : Risiko Infeksi (+)
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi