LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. F DENGAN

DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS POH-1 LAPAROSKOPI

OLEH:
FATMIRIANI ARIFIN
NIM R014212028

Perseptor Lahan Perseptor Institusi

( ) ( )

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny.f/ 01008419

Jenis Kelamin :P
Umur : 41 Tahun
Ruangan: : Lontara 3 depan
Data Pengkajian
Tanggal Pengkajian: 14 Februari 2023 S : 36,50C P : 20 x/mnt N : 88 x/mnt SaO 2 : 96%
Jam : 15.00 WITA TD : 100/80 mmHg
Taggal MRS: 10 Februari 2023
Cara dengan :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 152 cm BB : 55 Kg IMT : 23,8 Kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosis Masuk : Cholelithiasis
Diagnosis Utama : Cholelithiasis POH-1 Laparoskopi
Diagnosis Sekunder : -
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi. sebelum operasi pasien mengalami nyeri perut
bagian kuadran kanan atas sejak 9 bulan yang lalu dan memberat 2 minggu terakhir
Riwayat Alergi : Ya
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Ciprofloxacin, viccilin ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak ada
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Tidak Ada
Riwayatoperasi : Ya / Tidak, pada tanggal 13 Februari 2023
Merokok : Ya / Tidak
Konsumsi alcohol : Ya / Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Keterangan : Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya / Tidak
Keterangan : Keluarga mengatakan pasien sebelumnya pernah di rawat di Rumah sakit
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada masalah
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :
⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :
Tidak ada masalah
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :
N : 88 x/mnt
Tidak ada masalah

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan :
Nyeri luka operasi pada abdomen

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
Pasien mengatakan nafsu makan baik dan mampu menghabiskan makanannya
NUTRISI

Tidak ada masalah

 ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GENITOURINARI/
GINEKOLOGI Catatan : Tidak ada masalah

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak

seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
GCS: E4M6V5= 15, composmentis
Tidak ada masalah

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit (pucat) ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya) :

Terdapat luka operasi pada abdomen. Pasien POH-1 Laparosko

INTEGUMEN

Catatan :
Luka terbalut dengan kasa dan hypafix, tidak ada rembesan pada balutan

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1
tidur roda bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 4
mampu terbatas
bergerak

Inkontinensia 1. Inkontine 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4

n urin inkontin inkontinen urin
danalvi enurin

Ket : Skor 17
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
Resiko rendah decubitus
 Mengendalikan 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2
rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri 2
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri 1
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan

menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 2
memotong makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih dari 2 3. Dibantu 1 atau 2 4. Man
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 4. Man

Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0

Naik turun tangga 1. dibantu 2. sebagian dibantu 3. mandiri 0
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 11
Keterangan :
20 : Mandiri,12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 0
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
Infus
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15
FALL RISK

30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0
15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah,> 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : ⃝ Skala 3 NRS ⃝ Face scale

Lokasi : Abdomen kuadran kanan atas

Waktu : 5-10 detik
Frekuensi : 3-5x sehari
NYERI

Kualitas : terususk tusuk

Medikasi : Ketorolac/IV

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya: mobilitas
terbatas
 Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Omeprazole 40 mg/ 24 Obat ini bertujuan untuk mengatasi Omeprazole bekerja dengan
jam / intravena asam lambung berlebih menghambat pompa proton
berperan dalam produksi
lambung sehingga
mengurangi gejala iritasi d
gaster yang dapat menyeb
nyeri, mual dan kembung
MEDIKASI

Ketorlac 30 mg/ 8 jam/ Obat ini bertujuan untuk meredakan
intravena nyeri sedang hingga berat
Cefadroxil 500 mg/12 Obat ini bertujuan untuk mengatasi
jam/ oral berbagai infeksi bakteri misalnya
tenggorokan, kulit, atau saluran kemih.
Obat ini juga bias digunakan untuk
mencegah infeksi jantung, saluran
napas atas, saluran pencernaan dan
lain-lain
Ketorolac bekerja dengan
menghambat produksi se
kimia yang bias menyeb
peradangan dan rasa nyeri
Cefadroxil merupakan ant
golongan sefalosporin. Ob
bekerja dengan cara mem
atau mencegah pertum
bakteri sehingga infeksi
teratasi hingga tutas oleh s
kekebalan tubuh

USG Abdomen:
Kesan:
- Inflamasi akut gaster
- Cholelithiasis
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Foto Thorax PA:

Kesan:
- Corakan bronchovascular kedua paru dalam batas normal
- Tidak tampak bercak infiltrate dan konsolidasi pada kedua paru
- Cor: CRT normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diagfragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar baik

G1

G2
GENOGRAM

G3

Keterangan
: Laki- Laki : Garis Perkawinan : Meninggal

: Perempuan : Garis Keturunan : Klien

 Tgl Pemeriksaan: 06/2/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
WBC 7.7 4 – 10 103/uL
RBC 4.77 3.8 – 5.2 106/uL
HBG 14.9 12 – 15 g/dL
HCT 42 37 – 47 %
PLT 255 150 – 450 103/uL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SGOT 10 <38 U/L

SGPT 15 <41 U/L
Albumin 4.5 3.5 – 5.0 g/dl
Ureum 14 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.69 <1.1 mg/dl
Asam Urat 1.56 2.4 -5.7 mg/dl
Glukosa Sewaktu 96 <200 mg/dl
Waktu Prothtrombine
INR 1.01
APTT 30.8 22 – 30 Detik
10.9 10 – 14 Detik
Elektrolit
Na 143 136 – 145 mmol/L
K 3.5 3.5 – 5.1 mmol/L
Cl 104 97 – 111 mmol/L

No. RM : 01008419
Initial : Ny. F
No DATA Masalah Keperawatan
1 DS: Nyeri Akut berhubungan dengan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka agen pencedra fisik
operasi
- Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk tusuk dan nyeri yang
dirasakan hilang timbul, frekuensi
nyeri 3-5x sehari

DO:
- Pasien post operasi laparoskopi
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka operasi di abdomen
- Skala nyeri : 3 NRS
2 DS: Defisit Perawatan Diri berhubungan
- Pasien mengatakansulit melakukan dengan kelemahan
perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, BAB/BAK, mengganti
pakaian dan berpindah tempat

DO:
- Pasien tampak lemah (post operasi)
- Skor Bartel Index: 11
Ketergantungan sedang

3 Faktor Risiko: Risiko Infeksi

- Terdapat luka operasi
- Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan
- WBC: 7.7 103/uL
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Edukasi Manajemen Nyeri

dengan agen pencedra fisik intervensi keperawatan Observasi
DS:
selama 3x24 jam maka - Identifikasi kesiapan dan
- Pasien mengatakan
nyeri perut kuadran Tingkat nyeri menurun kemampuan menerima informasi
kanan atas dengan kriteria hasil: Terapeutik
- Pasien mengatakan
- Kaluhan nyeri menurun - Sediakan materi pendidikan
nyeri seperti tertusuk
tusuk dan nyeri yang - Meringis menurun kesehatan
dirasakan hilang - Fekuensi nadi dalam - Berikan kesempatan untuk
timbul, frekuensi rentang normal
nyeri 3-5x sehari bertanya
- Pola napas dalam
Edukasi
DO: rentang normal
- Jelaskan penyebab, periode dan
- Pasien post operasi - Tekanan darah dalam
laparoskopi strategi meredakan nyeri
rentang normal
- Pasien tampak - Anjurkan memonitor nyeri secara
meringis mandiri
- Terdapat luka
- Anjurkan menggunakan analgetik
operasi di abdomen
- Skala nyeri : 3 NRS secara tepat
- Ajarkan terknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
2 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
kelemahan
selama 3x24 jam, - Identifikasi kebiasaan aktivitas
DS:
- Pasien mengatakan Perawatan diri perawatan diri
sulit melakukan meningkat dengan kriteria - Monitor tingkat kemandirian
perawatan diri secara - Identifikasi kebutuhan alat bantu
hasil :
mandiri seperti kebersihan diri, berpakaian,
mandi, BAB/BAK, - Kemampuan mandi berhias dan makan
mengenakan pakaian meningkat - Monitor kemampuan mobilisasi
 dan berpindah - Kemampuan (duduk hingga berdiri dan berdiri
tempat mengenakan pakaian hingga berjalan)

DO: meningkat Terapeutik

- Pasien tampak - Kemampuan
- Sediakan lingkungan terapeutik
lemah (post operasi) BAB/BAK meningkat (mis: suasana hangat, rileks dan
- Skor Bartel Index:
- Kemampuan privasi)
11 Ketergantungan - Siapkan keperluan pribadi seperti
sedang mobilisasi/berpindah
(alat mandi dan alat
tempat meningkat membersihkan diri lainnya)

Edukasi

- Anjurkan melakukan perawatan

diri sesuai kemampuan
- Anjurkan melakukan mobilisasi
secara bertahap

3 Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi

intervensi keperawatan Observasi
Faktor Risiko:
selama 3x24 jam, Tingkat - Monitor tanda dan gejala infeksi
- Terdapat luka
operasi infeksi menurun dengan Terapeutik
- Peningkatan paparan kriteria hasil : - Batasi pengunjung
organisme pathogen - Kebersihan tangan - Cuci tangan sebelum dan sesudah
lingkungan
meningkat kontak dengan pasien dan
- WBC: 7.7 103/uL
- Kebersihan badan lingkungan pasien
meningkat - Perahankan teknik aseptic pada
- Nafsu makan pasien beresiko tinggi
meningkat Edukasi
- Suhu badan dalam - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
rentang normal - Anjurkan untuk mencuci tangan
- Kadar sel darah putih - Ajarkan cara memeriksa kondisi
dalam rentang normal luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
 Catatan Implementasi dan Perkembangan

Initial : Ny. F
Diagnosa Medis : Kolelitiasis POH-1 Laparoskopi
Ruang Rawat : Lontara 3 depan

Diagnosa: Nyeri Akut

Cara Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
(Selasa, 14/02/2023) (Rabu, 15/02/2023)
Jam: 15.25 Jam: 14.50 Jam: 15.10
Implementasi Implementasi Implementasi

- Melakukan pengkajian nyeri - Melakukan pengkajian nyeri - Melakukan pengkajian nyeri

P: Luka Operasi pada abdomen P: Luka Operasi pada abdomen P: Luka Operasi pada abdomen
Q: seperti tertususk tusuk Q: seperti tertususk tusuk Q: seperti tertususk tusuk
R: abdomen R: abdomen R: abdomen
S: 3 NRS S: 1 NRS S: 0 NRS
T: Hilang timbul, 5-10 detik T: Hilang timbul, 5-10 detik T: Hilang timbul, 5-10 detik
- Mengobservasi TTV - Mengobservasi TTV - Mengobservasi TTV
Hasil Hasil Hasil
TD: 100/80 mmHg TD: 96/70mmHg TD: 98/77mmHg
N: 88x/mnt N: 82x/mnt N: 81x/mnt
S: 36.5 0C S: 36.3 0C S: 36.6 0C
P: 20x/mnt P: 20x/mnt P: 20x/mnt
SPO2: 96% SPO2: 97% SPO2: 97%
- Mengajarkan relaksasi napas unuk - Menganjurkan relaksasi napas dalam - Menganjurkan relaksasi napas dalam saat
mengurangi nyeri saat nyeri timbul nyeri timbul
- kolaborasi pemberian analgetik ketorolac - Kolaborasi pemberian analgetik - Kolaborasi pemberian analgetik ketorolak
30 mg/ 8 jam/ IV ketorolac 30 mg/ 8 jam/ IV 30 mg/ 8 jam/ IV
 Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
(Selasa, 14/02/2023) (Rabu, 15/02/2023)
S: S: S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka - Pasien mengatakan nyeri pada luka - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
operasi operasi O:
O: O:
- Terdapat luka operasi POH-2 - Terdapat luka operasi POH-3
-Pasien tampak meringis Laparoskopi pada abdomen Laparoskopi pada abdomen
-Terdapat luka operasi POH-1 - Karakteristik Nyeri - Karakteristik Nyeri
Laparoskopi pada abdomen P: Luka Operasi pada abdomen P: Luka Operasi pada abdomen
- Karakteristik Nyeri Q: seperti tertususk tusuk Q: seperti tertususk tusuk
P: Luka Operasi pada abdomen R: abdomen R: abdomen
Q: seperti tertususk tusuk S: 1 NRS S: 0 NRS
R: abdomen T: Hilang timbul, 5-10 detik T: Hilang timbul, 5-10 detik
S: 3 NRS - TTV - TTV
T: Hilang timbul, 5-10 detik TD: 96/70mmHg TD: 96/70mmHg
- TTV N: 82x/mnt N: 82x/mnt
TD: 100/80 mmHg S: 36.3 0C
S: 36.3 0C
N: 88x/mnt P: 20x/mnt
0 P: 20x/mnt
S: 36.5 C SPO2: 97%
SPO2: 97%
P: 20x/mnt A: Masalah belum teratasi A: Masalah teratasi
SPO2: 96%
A: Masalah belum teratasi P: P:

P: - Kaji karakteristik nyeri - Kaji karakteristik nyeri

- Kaji karakteristik nyeri
- Observasi TTV
- Anjurkan relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Observasi TTV - Observasi TTV
- Anjurkan relaksasi napas dalam - Anjurkan relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik - Kolaborasi pemberian analgesik

Diagnosa: Defisit Perawatan Diri

 Cara Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
(Selasa, 14/02/2023) (Rabu, 15/02/2023)
Jam: 15.30 Jam: 15.00 Jam: 15.20
Implementasi: Implementasi: Implementasi:
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas - Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri perawatan diri perawatan diri
Hasil: Hasil: Hasil:
Pasien belum mampu melakukan Pasien belum mampu melakukan Pasien mampu melakukan perawatan
perawatan diri secara mandiri seperti perawatan diri secara mandiri seperti diri dengan bantuan minimal seperti
mandi, BAB/BAK, mengenakan mandi, BAB/BAK, mengenakan mandi, BAB/BAK, mengenakan
pakaian dan berpindah tempat pakaian dan berpindah tempat pakaian dan berpindah tempat
- Mengobservasi tingkat kemandirian - Mengobservasi tingkat kemandirian - Mengobservasi tingkat kemandirian
Hasil: Hasil: Hasil:
Skor Bartel Index: 11 Skor Bartel Index: 12 Ketergantungan Skor Bartel Index: 18 Ketergantungan
Ketergantungan sedang ringan ringan
- Menganjurkan pasien melakukan - Menganjurkan pasien melakukan - Menganjurkan pasien melakukan
mobilisasi secara bertahap mobilisasi secara bertahap mobilisasi
- Menganjurkan keluarga membantu - Menganjurkan keluarga membantu - Menganjurkan keluarga memotivasi
dan memenuhi perawatan diri pasien dan memenuhi perawatan diri pasien klien dalam melakukan perawatan
- Menganjurkan keluarga untuk - Menganjurkan keluarga untuk secara mandiri
menjaga kebersihan pasien menjaga kebersihan pasien

Hari 1
(Selasa, 14/02/2023)
S:
- Pasien mengatakan sulit melakukan
perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, BAB/BAK, mengenakan
pakaian dan berpindah tempat
- Pasien mengatakan suaminya yang
membantu dalam perawatan diri
O:
- Pasien nampak bersih, menggunakan
pakaian sesuai dan rapi
- Skor Bartel Index: 11
Ketergantungan sedang
- Pasien mampu merubah posisi dari
berbaring ke duduk
A: Masalah belum teratasi
P:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
- Kaji tingkat kemandirian pasien
melakukan perawatan diri
- Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
- Anjurkan keluarga membantu dan
memenuhi perawatan diri pasien
Catatan Perkembangan
Hari 2
(Rabu, 15/02/2023)
S:
- Pasien mengatakan sulit melakukan
perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, BAB/BAK, mengenakan
pakaian dan berpindah tempat
- Pasien mengatakan suaminya yang
membantu dalam perawatan diri
O:
- Pasien nampak bersih, menggunakan
pakaian sesuai dan rapi
- Skor Bartel Index: 12
Ketergantungan ringan
- Pasien mampu merubah posisi dari
duduk ke berdiri
A: Masalah belum teratasi
P:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
- Kaji tingkat kemandirian pasien
melakukan perawatan diri
- Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
- Anjurkan keluarga membantu dan
memenuhi perawatan diri pasien
Hari 3
S:
- Pasien mampu melakukan perawatan
diri dengan bantuan minimal seperti
mandi, BAB/BAK, mengenakan
pakaian dan berpindah tempat
- Pasien mengatakan suaminya yang
membantu dalam perawatan diri
O:
- Pasien nampak bersih, menggunakan
pakaian sesuai dan rapi
- Skor Bartel Index: 18
Ketergantungan ringan
- Pasien mampu berpindah
tempat/berjalan dengan bantuan
A: Masalah teratasi
P:
- Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
- Kaji tingkat kemandirian pasien
melakukan perawatan diri
- Anjurkan melakukan perawatan
mandiri sesuai kemampuan
- Anjurkan melakukan mobilisasi
Diagnosa: Risiko Infeksi
Hari 1
(Selasa, 14/02/2023)
Jam: 16.00
Implementasi:
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasil:
Luka operasi terbalut dan tidak ada
rembesan
Tidak ada kemerahan dan tidak ada
bengkak sekitar luka
Demam tdk ada (Suhu : 36.50C)
- Memonitor WBC: 7.7 103/uL
- Menganjurkan menjaga kebersihan
sekitar luka
- Menganjurkan pasien sering mencuci
tangan terutama sebelum makan
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
Cara Implementasi
Hari 2
(Rabu, 15/02/2023)
Jam: 17.00
Implementasi:
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasil
Luka operasi terbalut dan tidak ada
rembesan, pasien telah GV jam 09.00
Tidak ada kemerahan sekitar luka
Jahitan luka rapat
Demam tdk ada (Suhu : 36.50C)
- Memonitor WBC: 7.7 103/uL
- Menganjurkan menjaga kebersihan
sekitar luka
- Menganjurkan pasien sering mencuci
tangan terutama sebelum makan
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
Catatan Perkembangan
Hari 3
Jam: 15.30
Implementasi:
- Melakukan perawatan luka
- Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasil
Luka operasi terbalut, tidak ada pus,
tidak ada bengkak
Tidak ada kemerahan sekitar luka
Jahitan luka rapat
Demam tdk ada (Suhu : 36.60C)
- Memonitor WBC: 7.7 103/uL
- Menganjurkan menjaga kebersihan
sekitar luka
- Menganjurkan pasien sering mencuci
tangan terutama sebelum makan
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan
 Hari 1 Hari 2 Hari 3
(Selasa, 14/02/2023) (Rabu, 15/02/2023)
S: - S: S:
O: O: O:
- Pasien POH-1 Laparoskopi - Pasien POH-2 Laparoskopi - Pasien POH-3 Laparoskopi
- Luka operasi terbalut dan tidak ada - Luka operasi terbalut dan tidak ada - Luka operasi terbalut, tidak ada pus,
rembesan rembesan tidak ada bengkak
- Tidak ada kemerahan dan tidak ada - Jahitan luka rapat - Jahitan luka rapat
bengkak sekitar luka - Tidak ada kemerahan dan tidak ada - Tidak ada kemerahan dan tidak ada
- Demam tdk ada (Suhu : 36.50C) bengkak sekitar luka bengkak sekitar luka
- WBC: 7.7 103/uL - Demam tdk ada (Suhu : 36.30C) - Demam tdk ada (Suhu : 36.60C)
- WBC: 7.7 103/uL - WBC: 7.7 103/uL
A: Risiko Infeksi
A: Risiko Infeksi A: Risiko Infeksi
P:
P: P:
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Monitor WBC: 7.7 103/uL - Kaji tanda-tanda infeksi - Kaji tanda-tanda infeksi
- Anjurkan menjaga kebersihan - Monitor WBC: 7.7 103/uL - Monitor WBC: 7.7 103/uL
sekitar luka - Anjurkan menjaga kebersihan - Anjurkan menjaga kebersihan sekitar
- Anjurkan pasien sering mencuci sekitar luka luka
- Anjurkan meningkatkan asupan - Anjurkan pasien sering mencuci - Anjurkan pasien sering mencuci
nutrisi - Anjurkan meningkatkan asupan - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan cairan
cairan - Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed 2.).
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesi.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1 st.).
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (3 st 1).
Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia.