LAPORAN KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS

MINGGU 4

OLEH
RUSLIA MAYAU

R014202033

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2021

1
 PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn T

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 79 Tahun

Ruangan : Perawatan Interna

Data Pengkajian

Tanggal : 25 Februari 2020 S : 36,2˚C P : 32x/menit N : 84x/menit SaO2 : 94%

Jam : -

Cara dengan : TD : 110/60 mmHg

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur: ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk

⃝ Brankard ⃝ Lainnya :

Datang melalui : TB : 170 cm BB : 64 kg IMT : 22.1 kg/m2

⃝ UGD ⃝ Poliklinik

⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : PPOK

Diagnosis Medis : PPOK

Keluhan utama : Sesak Napas (Saat Beraktivitas)

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin : ⃝ Lainnya : ⃝ Obat :

⃝ Debu :

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :

 ⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursi roda

Riwayat Pasien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak ⃝ Kanker : Tidak

⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝ Asma : Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak ⃝ Stroke:

Tidak

⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak ⃝ Lainnya : Tidak

Riwayat operasi : Ya/tidak (BPH 2018)

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : Tidak ⃝ Diabetes : Tidak ⃝ Kanker:

Tidak

⃝ Penyakit jantung : Tidak ⃝ Asma : Tidak ⃝ Hepatitis : Tidak ⃝ Stroke:

Tidak

⃝ TB : Tidak ⃝ Gangguan mental : Tidak ⃝ Lainnya : Tidak

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝ tinggal bersama : Anak dan cucu ⃝ tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝

Lainnya :

Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak

Keterangan : Klien pernah dirawat dengan keluhan yang sama di RS Soppeng dan RS Masamba

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝ Gangguan Penglihatan : Anemis, ikterik

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝ Gangguan pendengaran : Tidak

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:

Catatan: -

⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : Ya ⃝ Crackles : Tidak

⃝ Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah

⃝ Bentuk dada : Tidak ⃝ Bradipnea : Tidak ⃝ Sputum-warna : Tidak

RESPIRASI

⃝ Batuk : Tidak ⃝ Dispnea : Ya

⃝ Wheezing : Tidak ⃝Kanan atas/bawah : Tidak

⃝Kiri atas/bawah : Tidak ⃝ Modulasi O2 : 8 lpm via : simple mask

Catatan : P : 32x/menit

⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular: Tidak

⃝ Tingling : Tidak ⃝ Edema : Tidak

VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi: Tidak ⃝ Murmur: Tidak

⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Tidak

Catatan : -

⃝ Distensi : Tidak ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia: Tidak ⃝ Diare: Tidak ⃝ Inkontinensia : Tidak

INTESTINAL

⃝ Rigiditas : Tidak ⃝ Hiperperistaltik: Tidak ⃝ Disfagia : Tidak

GASTRO

⃝ Konstipasi : Tidak ⃝ Ostomi : Tidak

⃝ Diet khusus : Tidak ⃝ Intoleransi diit : Tidak

Catatan : -
 ⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir : Tidak ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4 : Tidak

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : Tidak
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : Tidak ⃝ Malnutrisi : Tidak

Catatan : -

⃝ Disuria : Tidak ⃝ Hesitansi : Tidak ⃝ Nokturia : Tidak ⃝ Folley : Tidak

GENITOURINARI/

⃝ Menopause : Tidak ⃝ Lendir : Tidak

GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan : Terpasang kateter urin

⃝ Konfusi : Tidak ⃝ Sedasi : Tidak ⃝ Pupil non reaktif : Tidak

⃝ vertigo : Tidak ⃝ Tremor : Tidak ⃝ tidak seimbang : Tidak

⃝ Koma : Tidak ⃝ letargi : Tidak ⃝ afasia : Tidak

NEUROLOGI

⃝ Sakit kepala : Tidak ⃝ mati rasa : Tidak ⃝ Paralise : Tidak

⃝ Semi-koma : Tidak ⃝ Suara serak : Tidak ⃝ Seizure : Tidak

⃝ Tingling : Tidak ⃝ Kelemahan : Tidak

Catatan : -

⃝ Bengkak : Tidak ⃝ Diaforesis : Tidak ⃝ Lembab : Tidak

INTEGUMEN

⃝ prosthesis : Tidak ⃝ Warna kulit : Tidak ⃝ teraba panas : Tidak

⃝ atrofi/deformitas : Tidak ⃝turgor buru : Tidak ⃝ teraba dingin : Tidak ⃝ Drainase : Tidak
 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : -

Kondisi Fisik 1. Sangat 2. Buruk 3.Sedang 4. Baik 3

buruk

Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3.Apatis 4. Sadar 4

mental
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3.Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 2

tidur roda bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3.Agak terbatas 4. Bebas 3
Mampu terbatas bergerak
bergerak

Inkontinensia 1. Inkontine 2. Selalu 3.Kadang-kadang 4. Inkontinen 4

nurin inkontine inkontinen urin
dan alvi n urin

Ket : Skor 16

< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, (resiko rendah)
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2 Mandiri 2

(Functional Status
BARTEL INDEX

rangsang BAB pencahar pencahar

Mengendalikan 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2.Mandiri 1

rangsang BAK tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
 Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 1
celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 2
mampu memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 1 atau 2
berbaring ke duduk mampu dari 2 orang 2 orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. dengan kursi roda 2. dibantu 1 2

Assassment)

mampu orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0

Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0

Total Skor = 10 (Ketergantungan Sedang)

Keterangan :

20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,

5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir

Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 0

skunder > 1

Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 30 0

orang = 0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

Status mental Orientasi Orientasi tidak 0

sesuai = 0 sesuai = 15

Total Skor = 40 (resiko rendah)

Keterangan :

0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

 Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi :

Onset : -

Paliatif : -

Kualitas : -
NYERI

Medikasi : -

Efek nyeri : -

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi

⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Methyprednisolone 125 mg/24 Sebagai anti inflamasi Obat ini termasuk golongan
jam/IV atau imunosupresi kortikosteroid yang bekerja menurunkan
pada beberapa sistem kekebalan tubuh terhadap
penyakit hematologi, berbagai penyakit untuk mengurangi
alergi, inflamasi, gejala pembengkakan atau reaksi alergi.
neoplasma maupun
autoimun

Ceftriaxone 2 gr/12 jam/IV Mencegah terjadinya Ceftriaxone mempunyai spektrum luas

infeksi dan waktu paruh eliminasi 8 jam.
MEDIKASI

Ceftriaxone efektif terhadap

mikroorganisme gram positif dan gram
negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil
terhadap enzim beta laktamase yang
dihasilkan oleh bakteri.

N-ace 200 mg/8 Obat yang digunakan Bekerja dengan cara memecah serat
jam/Oral untuk mengencerkan asam mukopolisakarida yang membuat
dahak pada penyakit dahak lebih encer dan mengurangi
saluran pernafasan adhesi lendir pada dinding tenggorokan
dimana terjadi banyak sehingga mempermudah pengeluaran
lendir atau dahak lendir pada saat batuk

Azytomicine 500 mg/24 Antibiotik generik Bekerja dengan mengikat sub unit 50s
jam/Oral golongan makrolida dari ribosom bakteri sehingga
yang digunakan untuk menghambat translasi mRNA. Dengan
 infeksi yang demikian sintesis protein akan terganggu
disebabkan oleh H. sehingga pertumbuhan bakteri akan
influenzae, M. terhambat.
catarrhalis, S.
pneumoniae, C.
pneumoniae,
streptococcus
pyogenes, S. aureus,
atau S. Agalactiae

Paracetamol 500 mg/8 Paracetamol adalah Untuk orang dewasa, dianjurkan untuk
jam/Oral salah satu obat yang mengonsumsi paracetamol 1-2 tablet
masuk ke dalam sebanyak 500 miligram hingga 1 gram
golongan analgesik tiap 4-6 jam sekali dalam 24 jam.
(pereda nyeri) dan
antipiretik (penurun Paracetamol mengurangi rasa sakit
demam). Obat ini dengan cara menurunkan produksi zat
dipakai untuk dalam tubuh yang disebut prostaglandin.
meredakan rasa sakit Prostaglandin adalah unsur yang
ringan hingga dilepaskan tubuh sebagai reaksi terhadap
menengah, serta
kerusakan jaringan atau infeksi, yang
menurunkan demam.
memicu terjadinya peradangan, demam,
dan rasa nyeri. Paracetamol
menghalangi produksi prostaglandin,
sehingga rasa sakit dan demam
berkurang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Glukosa

GDS 66 140 mg/dl Rendah

Analisa Gas Darah

PH 7.561 7.35-7.45 Tinggi

SO2 92.7 95-98 % Rendah

PO2 58.1 80.0-100.0 mmHg Rendah

PCO2 39.2 35.0-45.0 mmHg Normal

HCO3 35.5 22-26 mmol/l Tinggi

Fungsi Ginjal

Ureum 45 10-50 mg/dl Normal

Kreatinin 1.00 < 1,3 mg/dl Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Fungsi Hati

SGOT 17 < 38 U/L Normal

SGPT 16 < 41 U/L Normal

Albumin 2.8 3.5-5.0 gr/dl Rendah

Elektrolit

Natrium 131 136-145 mmol/l Rendah

Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/l Normal

Klorida 100 97-111 mmol/l Normal

Darah Lengkap

RBC 2.60 4.50-6.50 106/mm3 Rendah

HGB 7.7 12.0-16.0 g/dl Rendah

6,4

10,4

HCT 23.6 37.0-48.0 % Rendah

 *Jika perlu terutama pada kasus herediter
GENOGRAM
 A. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn. T

Usia : 79 tahun

Ruangan : Interna

No. RM :-

NO DATA FOKUS MASALAH

DS :
 Klien mengeluh sesak napas

DO :
 Takipnea (P : 32x/menit)
 Dispnea Gangguan Pertukaran Gas
1.
 Analisa gas darah :
- PH 7.561 Tinggi
- PO2 58.1 Rendah
- SO2 92.7% Rendah
- PCO2 39.2 Normal
- HCO3 35.5 Tinggi
Kesan : Alkalosis Metabolik
2. DS :

 Klien mengeluh sesak napas

 Klien sudah dirasa sejak 2 bulan
terakhir dan bertambah pada 2 pekan
sebelum masuk RS

DO : Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
 Pernapasan 32x/menit
 Takipnea
 Pada pengkajian medikasi ditemukan
klien diresepkan obat N-ace 200 mg/8
jam/Oral (Obat yang digunakan untuk
mengencerkan dahak pada penyakit
saluran pernafasan dimana terjadi
banyak lendir atau dahak)

3. DS : Intoleransi aktivitas
 Klien memiliki riwayat tidak dapat
beraktivitas karena sesak
 DO :
 P : 32 kali/menit
 Pasien tampak lemah
 HGB 7.7 g/dl (13-18 g/dl)
(Anemia)
 Mata : Anemis
 Hematokrit rendah : 23.6%
4. Faktor Risiko :
 Penggunaan alat bantu kursi roda Risiko Jatuh
 Usia lebih dari 65 tahun
 Hambatan mobilitas
 Fall risk score = 40
5. Faktor Risiko :
Risiko Infeksi
 WBC rendah : 3.38 x103/mm3
 Area insersi kateter urine

6. DO : -
Gangguan pola tidur
DS : klien mengatakan sulit tidur karena sesak
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 Monitor Pernapasan
Perubahan Membran Alveolar-kapiler x 24 jam diharapkan status pernapasan (Pertukaran
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
gas) membaik dengan kriteria hasil:
DS : bernapas
 Klien mengeluh sesak napas Status Pernapasan: Pertukaran gas:  Monitor pola napas (takipnea, dipsnea,

DO : hiperventilasi dll)
 Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2)
 Takipnea (P : 32x/menit)  Monitor saturasi oksigen pada pasien (seperti SO2,
 Dispnea tidak ada deviasi dalam kisaran normal
SpO2) sesuai protokol yang ada
 Analisa gas darah :  PH arteri tidak ada deviasi dalam kisaran  Pantau keluhan sesak napas pasien, termasuk
- PH 7.561 Tinggi
normal kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
- PO2 58.1 Rendah
- SO2 92.7% Rendah  Saturasi oksigen tidak ada deviasi dalam sesak napas tersebut
- PCO2 39.2 Normal kisaran normal  Catat perubahan pada saturasi O2, volume tidal
- HCO3 35.5 Tinggi
Kesan : Alkalosis Metabolik  Dypnea tidak ada akhir CO2, dan nilai analisa gas darah dengan tepat.
 Catat pergerakan dada, kesimetrisan dada,
 Frekuensi pernapasan tidak ada deviasi dari
penggunaan otot-otot bantu nafas, dan retraksi pada
kisaran normal (16-24x/menit)
otot supraclaviculas dan intercosta
 Penggunaan otot bantu nafas tidak ada  Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan

14
  Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
Terapi Oksigen

 Monitor aliran oksigen

 Monitor efektivitas terapi oksigen
 Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea dengan
tepat
 Berikan oksigen tambahan seperti yang
diinstruksikan
 Periksa alat oksigen secara berkala untuk
memastikan konsentrasi yang telah diberikan
 Amati tanda-tanda hipoventilasi indikasi oksigen
 Anjurkan pasien atau keluarga mengenai
penggunaan oksigen yang memudahkan mobilitas
 Konsultasi dengan tenaga kesehatan yang lain
mengenai penggunaan oksigen tambahan selama
kegiatan dan/atau tidur
 Kolaborasi pemberian obat Azytomicine dan N-Ace

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan … x 24 Manajemen jalan nafas
dengan mucus berlebihan jam pasien menunjukan keeftifan jalan napas
 Posisikan pasien utuk memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil :
DO : (posisi semifowler)
 Buang sekret dan memotifasi pasien untunk
  Pernapasan 32x/menit
 Takipnea
DS :
 Klien mengeluh sesak napas
 Keluhan sudah dirasa sejak 2 bulan terakhir
dan bertambah pada 2 pekan sebelum masuk
RS
Status pernapasan : melakukan batuk efektif
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam
Meningkat dari level 1 menjadi level 5 yang berputar dan batuk
ditandai dengan :  Intruksikan bagaimana agar pasien bisa
melakukan batuk efektif
 Pola napas membaik
 Auskultasi suara nafas catat area ventilasinya
 Frekuensi napas membaik
menurun atau tidak da nada tidaknya suara napas
 Sesak menurun
tambahan.
 Kolaborasi pemberian bronkodilator
(ipraprotium/inhaler/ dosis 20-40 mcg)
Peningkatan (manajemen) batuk
 Damping pasien untuk bisa duduk pada posisi
dengan kepala sedikit lurus, bahu relaks dan lutut
ditekuk atau posisi fleksi
 Dukung pasien menarik nafas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukan kedepan, tahan 2
detik dan batukan 2-3 kali
 Minta pasien untuk menarik nafas dalam,
bungkukan kedepan, lakukan 3-4 kali hembusan
(untuk membuka area glottis
 Meminta pasien untuk menarik nafas dalam
beberapa kali, keluarkan perlahan dan batukkan
diakhir ekhalasi
 Meminta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan
beberapa periode napas dalam
 Kolaborasi pemberian N-Ace 200 mg/8 jam/Oral

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam Manajemen Energi
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan diharapkan tingkat kelelahan berkurang dengan
oksigen kriteria hasil :
 Monitor gangguan fungsi tubuh yang
DS : Toleransi Terhadap Aktivitas mengakibatkan kelelahan
 Klien memiliki riwayat tidak dapat
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
beraktivitas karena sesak  Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas tidak
 Mandi dibantu  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
terganggu (16-24x/menit)
 Makan dibantu melakukan aktivitas
 Saturasi oksigen ketika beraktivitas tidak
 Berjalan dibantu
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Naik turun tangga dibantu terganggu
DO :  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
 Kemudahan bernapas ketika beraktivitas tidak
 P : 32 kali/menit
terganggu
 Pasien tampak lemah Terapi Aktivitas
 HGB 7.7 g/dl (13-18 g/dl) (Anemia)  Kemudahan dalam melakukan Aktivitas Hidup
Harian tidak terganggu  Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi

 Kekuatan tubuh bagian atas tidak terganggu melalui aktifitas spesifik

 Kekuatan tubuh bagian bawah tidak terganggu  Monitor respon emosi, fisik, sosial, dan spiritual

Perawatan Diri: Aktivitas Sehari-Hari terhadap aktivitas

 Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
 Makan tidak terganggu melakukan pergerakan otot secara berkala
 Mobilitas dikursi roda tidak terganggu  Bantu klien mengidentifikasi aktifitas yang diinginkan
 Berpakaian tidak terganggu  Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya,
 Mandi tidak terganggu ambulasi, berpindah, berputar,dan kebersihan diri)
 Berkolaborasi dengan (ahli) terapis fisik, okupasi, dan
terapis rekreasional dalam perencanaan dan

Gangguan pola tidur berhubungan dengan dyspnea
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, kebutuhan istirahat cukup dengan
pemantauan program aktivitas, jika diperlukan
Bantuan Perawatan Diri
 Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan
 Berikan bantuan sampai pasien dapat melakukan
secara mandiri
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas kemampuan (pasien)
 Lakukan pengulangan yang konsisten terhadap
rutinitas kesehatan yang dimaksud untuk membangun
(perawatan diri)
 Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana
hangat, rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (misalnya, parfum, sabun
mandi, sikat gigi)
 Ajarkan keluarga untuk mendukung kemampuan
dengan mambantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukan.
Dukung tidur:
DS : pasien mengeluh sulit tidur karena sesak kriteria hasil: - Identifikasi pola dan aktivitas tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
Tidur meningkat 1 menjadi level 5 yang ditandai
dan atau psikologis)
dengan :
- Modifikasi lingkungan (mis : pencahayaan,

- Pola tidur tidak terganggu kebisingan, suhu ruangan dan tempat tidur)

- Jam tidur tidak terganggu - Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi

- Kualitas tidur tidakterganggu. fisik (mislnya sumbatan jalan napas) yang

- Perasaan segar setelah tidur menganggu tidur.

- Tidak ada kesulitan memulai tidur Pengaturan posisi

- Monitor status oksigenasi sebelum dan

sesudah mengubah posisi
- Atur posisi untukmengurangi sesak (semi
fowler)
- Berikan bantal yang tepat pada leher.
Risiko jatuh dengan faktor risiko penggunaan alat Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam Pencegahan Jatuh
bantu kursi roda diharapkan risiko jatuh berkurang dengan kriteria
 Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari
hasil:
Faktor Risiko : pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
 Penggunaan alat bantu kursi roda Kontrol Risiko: Jatuh pada lingkungan tertentu
 Usia lebih dari 65 tahun
 Hambatan mobilitas  Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien dan
 Memonitor lingkungan untuk resiko jatuh
 Fall risk score = 40 keluarga
secara konsisten menunjukkan
 Bantu ambulasi individu yang tidak memiliki
 Menggunakan alat bantu untuk menurunkan

Risiko Infeksi dengan faktor risiko penurunan
hemoglobin, penurunan WBC, tindakan invasif
Faktor Risiko :
 WBC rendah : 3..38 x103/mm3
 Area insersi kateter urine
resiko jatuh keseimbangan
 Melakukan latihan yang teratur untuk  Sediakan alat bantu untuk menyeimbangkan gaya
memelihara dan keseimbangan secara konsisten berjalan
menunjukkan  Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
 Mengoperasikan kursi roda dengan aman secara meningkatkan pandangan
konsisten menunjukkan  Instruksikan pasien untuk memanggil bantuan terkait
pergerakan, dengan tepat
 Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini
 Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk
meminimalkan efek samping dari pengobatan yang
berkontribusi pada kejadian jatuh
Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam Kontrol Infeksi
diharapkan risiko jatuh berkurang dengan kriteria
 Monitor kerentanan infeksi
hasil:
 Monitor hitung mutlak granulosit, leukosit dan
Kontrol Risiko: Proses Infeksi hasil-hasil diferensial
 Pasien mampu mengidentifikasi faktor risiko  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
infeksi pasien dan lingkungan pasien
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi  Pertahankan teknik aseptik pada pasien
 Mempraktekkan strategi untuk mengontrol  Pakai sarung tangan sebagaimana yang
dianjurkan oleh kebijakan pencegahan universal/
 infeksi
 Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Universal Precautions
 Berikan perawatan di area insersi kateter urine
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
kepada pemberi layanan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana
cara menghindari infeksi.
 Kolaborasi Pemberian antibiotik yang tepat
 Kolaborasi pemberian obat Methyprednisolone
125 mg/24 jam/IV
 Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
 Kolaborasi dengan tim gizi untuk tingkatkan
asupan nutrisi yang cukup
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J., & Hawks, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen Klinis
untuk Hasil yang diharapkan, Buku 3 (8 ed.). (J. Mulyanto, N. Setiyawan,
K. Kadar, S. Kurnianingsih, R. Martanti , Natalia, et al., Penerj.) Jakarta:
Salemba Medika.

Bulechek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2016). Nursing
Intervertions Classification. Singapura: Elsevier.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). (2018). Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria

Hasil. Jakarta: DPP PPNI.

22