A.

KASUS
Tn. I, 28 tahun, masuk RS melalui UGD pada tanggal 7 Februari 2021. Saat
ini sedang dirawat di perawatan orthopedi kamar 3 bed 2 dan dikaji pada
tanggal 8 Februari 2021.
Diagnosis masuk: open fracture tibia

Diagnosis medis; open fracture tibia 1/3 midle left fibula grade 1.

Keluhansaatdikaji :nyeri pada tungkai kiri, wajah Nampak meringis, Nyeri

tungkai kiri skala 6 NRS.

Riwayat keluhan; nyeri pada tungkai kiri dialami sejak 1 pekan sebelum
masuk RS akibat kecelakaan lalu lintas.
Riwayat Alergi; ikan.

Psikososial/ekonomi; status belum menikah, tinggal bersama keluarga,

bekerja sebagai ASN.

Pemeriksaan fisik : TD; 110/80 mmHg (berbaring), S : 36,70C , P:

17x/menit, N : 82x/menit , SaO2 :99%

TB:170 cm, BB :63 kg, IMT : 21,7kg/m2

Mata; konjungtiva anemis

Genitourinari; hematuria, BAK melalui kateter foley.

Norton scale; kondisi fisik sakit sedang, kondisi mental sadar,

aktivitas berjalan dengan bantuan, mobilitas sangat terbatas,
inkontinen urin.
Barthelindex;butuh pencahar untuk BAB,
BAK melalui kateter foley,membersihkan diri dibantu, tergantung
pada orang lain untuk setiap kegiatan,makan dibantu,berubah posisi
dibantu1orang, berpindah dan berjalan dibantu 1 orang, memakai baju
dibantu, tidak mampu naik turun tangga, mandi dibantu.
Risiko jatuh; ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis
medis sekunder > 1, dibantu untuk berjalan, menggunakan infus,
lemah, status mental orientasi sesuai

Hasil pemeriksaan laboratorium;

PemeriksaanPenunjang;-

Terapi Medikasi; Omeprazole 40mg/12jam/iv, Ketorolac 30mg/8jam/iv,

Viccilin 500mg/8jam/iv

2
B. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Ruangan : Perawatan Ortopedi
Data Pengkajian
Tanggal : 8 Februari 2021 S :36,7 P :17 N : 82 SaO2 :99%
Cara dengan : TD : 110/80 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝Berdiri⃝Berbaring⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝Lainnya : Tempat Tidur
Datang melalui : TB : 170 cm BB : 63 kg
⃝UGD ⃝ Poliklinik IMT : 21,7 kg/m²
⃝ OK ⃝Lainnya :

Diagnosa Masuk : Open Fracture 1/3 Distal Right Tibia

Diagnosis Medis : Open Fracture Tibia
Keluhan utama : Nyeri pada pada tungai kiri
Riwayat Alergi : ikan
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : tempat tidur
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak ada
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝
Kanker:
⃝ Penyakit jantung :Koroner ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
tumor vertebra
Riwayat operasi : Tidak
Merokok :Tidak
Konsumsi alkohol : Tidak

3
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝
Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : Bapak ⃝ Hepatitis : - ⃝
Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya :-
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama keluarga⃝ tinggalsendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Tidak
Keterangan : pasien telah dirawat sebelumnya di rumah sakit kendari
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklist padabagian yang tidak normal)

MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran : -
⃝ Gangguan penciuman : -
⃝Kemerahan : -⃝Bengkak: - ⃝Drainase: -
⃝Nyeri: -⃝Lesi:-
Catatan: Konjungtiva Nampak anemis

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : -⃝ Bradipnea : - ⃝ Sputum-warna :-
RESPIRASI

⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawahK⃝ iriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…
Catatan : satusari dalam batas normal:99%
KARDIO

⃝ Takikardi : I⃝ regular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : -
VASKULAR

4
GASTRO
⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia:⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan : Pasien butuh pencahar untuk BAB dan pasien BAK melalui kateter urine
INTESTINAL

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: D ⃝ ekubitus : Stage1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :
Tidak ada
NEUROLOGI GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : Tidak ada

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan : -

⃝Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : - ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

5
INTEGUMEN
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Open Fracture tibia middle

1/3 left fibula
Catatan : -

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfus 3. Apatis 4. Sadar 4
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

i
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 3
tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 2
bergerak terbatas terbatas bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 1
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin
Ket : Skor 13
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 1. Perlu pencahar 2. Kadang perlu 3. Mandiri 0

BARTEL INDEX (Function

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri 0
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkandiri 1. Butuh bantuan 2. Mandiri 0
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung 3. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain pada pada beberapa
menyiram jamban setiap kegiatan kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 1
memotong
makanan
Berubah posisi dari berbaring 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih 3. Dibantu 1 2
ke duduk dari 2 orang atau 2 orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursi 3. dibantu 1 2
roda orang

6
al Status Assassment)
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian 3. mandiri 1
dibantu
Naik turun tangga 1. tidak mampu 2. sebagian 3. mandiri 0
dibantu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri 0
Total Skor 6
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 25
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0
sesuai = 15
Total Skor 80
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 6⃝Skala angka⃝Face scale
Lokasi : pada daerah luka ekstremitas kiri bawah
Onset : akut
Paliatif : post trauma
NYERI

Kualitas : menetap
Medikasi : Ketorolac 30 mg/intravena
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Medikasi

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Viccilin 500mg/8 Antibiotik Untuk Viccilin SX Antibiotik yang

jam/Intravena mengobati infeksi yang mempunyai spektrum luas, aktif
disebabkan oleh bakteri terhadap bakteri gram negatif
yang peka terhadap maupun gram positif.Bekerja
ampicillin sprti dengan cara menghambat secara
otitismedia,faringitis. irreversibel aktivitas enzim
transpeptidase yang dibutuhkan
untuk sintesis dinding sel bakteri.
Secara spesifik viccilin
menghambat tahap tiga-tahap akhir
dari proses sintesis dinding sel
bakteri yang merupakan awal dari
kehancuran sel bakteri tersebut.

7
 Omeprazol 40 mg/12 Proton pump inhibitors omeprazoladalah jenis obat
jam/intravena (PPIs) yang menurunkan penghambat pompa proton yang
kadar asam lambung dan aktif, membuat obat ini dapat
mencegah gangguan menekan sekresi asam lambung
pencernaaan atau nyeri melalui penghambat terhadap
pada ulu hati, tukak pelepasan H+ dan pembentukan
lambung. gabungan HCl sehingga produksi
asam lambung menjadi berkurang.

Ketorolac 30 mg/8 Ketorolac adalah salah Golongan obat nonstreroidal anti-

jam/intravena satu jenis obat inflamantory drug (NSAID) yang
antiinflamasi bekerja dengan memblok produksi
nonsteroid(OAINS). substansi alami tubuh yang
Obat ini berfungsi menyebabkan inflamasi.
meredahkan rasa sakit Mengurangi bengkak dan nyeri.
tingkat ringan hingga
menengah, serta
mengurangi peradangan.

Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG

8
 Pemeriksaan Rentang Satuan
PEMERIKSAAN LABOLATORIUM Hasil Interpretasi
Tgl : 25-08-2019 normal
HEMATOLOGI
WBC 10.9 4.0-10.0 Leukositosis 10^3/uL
RBC 4.64 4.00-6.00 Normal gr/dl
HBG 14.8 12.0-26.0 Normal 10^3/uL
GLUKOSA
GDS 145 Normal Mg/dl

C. ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Keperawatan
1 DS : Nyeri akut b.d agen cedera
- Pasien mengeluh nyeri pada tungkai kiri fisik
DO :
- Pasien Nampak meringis
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti ditusuk
R : nyeri pada tungkai kiri
S: skala nyeri: 6(NRS)

9
 T: Hilang timbul
- Tanda-tanda vital
 TD: 110/80 mmHg
 N: 82 x/mnt

2. DS: Hambatan mobilitas fisik b/d

- Pasien mengeluhnyeri pada tungkai kiri saat nyeri/ketidak nyamanan,
bergerak kerusakan muskuloskletal
- Pasien mengatakan untuk aktivitas merubah
posisi perlu dibantu
DO
- Mobilitaspasien masih sangat terbatas
- Pasien dalam aktivitas berpindah dan
berjalan masih dibantu.
- pengkajian norton scale resiko sedang13
- Terdapat Fraktur terbuka tibia 1/3 midle left
fibula grade 1
3. DS: - Defisit perawatan diri b.d
DO : nyeri/ketidak nyamanan,
- Pasien tidak mampu membersihkan diri secara kerusakan muskuloskletal,
mandiri dan terapi pembatasan
- Pasien mampu makan aktivitas
- Berubah posisi dibantu
- Mandi dan memakai baju dibantu
- Pasien nampak lemah
- Pasien ketergantungan sedang dengan nilai
bartel index 6
- Open fraktur tibia 1/3 midle left fibula grade 1

4. Faktor resiko: Risiko infeksi

- Terdapat luka terbuka pada tibia 1/3 midle left
fibula grade 1
- Leukosit 10.9
- Terpasang infus
- Terpasang kateter urine

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Umur: 28 Tahun
Ruangan : Perawatan Ortopedi
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Domain 12: Kenyamanan NOC : NIC :
Kelas 1. Kenyamanan Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 Manajemen Nyeri
jam pasien mampu mengungkapkan potensial nyeri 1. Kaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi dan
Nyeri akut berhubungan dengan dan nyeri berkurang atau hilang, dengan kriteria: intensitas serta tindakan penghilang yang
agen cedera fisik Kontrol Nyeri digunakan.
DS : 1. Pasien tidak mengeluh nyeri pada tungkai kiri. 2. Observasi tanda-tanda vital.
- Pasien mengeluh nyeri pada 2. Melaporkan nyeri yang terkontrol 3. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri
tungkai kiri 3. Tanda vital dalam batas normal (latihan napas dalam).
DO : 4. Pasien Mampu mengontrol nyeri dengan 4. Ajarkan teknik relaksasi otot progresif
- Pasien Nampak meringis menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai
- Nampak luka terbuka pada analgesik indikasi jika perlu
tungkai kiri 5. Ekspresi wajah terhadap nyeri: tampak tenang 6. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
- Pengkajian Nyeri : dan rileks menangani nyerinya dengan tepat
6. Nyeri berkurang menjadi skala 2 (NRS)
 Provokatif: Saat bergerak Terapi relaksasi
 Quality: Seperti ditusuk 1. minta pasien untuk rileks

 Region : Pada tungkai kiri 2. gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi

 Scala: 6 (NRS) serta jenis relaksasi yang tersebut. (....)

 Time : Hilang timbul 3. ajarkan teknik relaksasi napas dalam

Kolaborasi pemberian analgesik
- Tanda-tanda vital
11
  TD: 110/80 mmHg
 N: 82 x/mnt
- Konsumsi obat ketorolac
Diagnosa Keperawatan
Domain 4: Aktivitas/Istirahat
Kelas 4: Respon
kardiovaskular/pulmonal
Hambatan mobilitas fisik b.d
nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan
muskuloskletal
DS:
- Pasien mengeluh nyeri pada
tungkai kiri saat bergerak
- Pasien mengatakan untuk
aktivitas merubah posisi perlu
dibantu
DO
- Mobilitaspasien masih sangat
terbatas
- Pasien dalam aktivitas
berpindah dan berjalan masih
dibantu.
- pengkajian norton scale resiko
sedang13
1. Kaji adanya riwayat alergi terhadap obat tertentu
2. Pastikan mengikuti prinsip 6 benar pemberian obat
3. Cek tanggal kadaluarsa obat
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Aktivitas-aktivitas yang dilakukan untuk mencapai
hambatan mobilitas ditempat tidur teratasi,dengan kriteria hasil adalah sebagai berikut:
kriteria : Terapi Latihan: Kontrol Otot
Posisi tubuh: Berinisiatif sendiri a. Berikan instruksi yang dilakukan pada pasien
Ambulasi mengenai cara yang tepat dalam melakukan
1. Pasien dapat menggerakkan otot jari kaki dan latihan untuk meminimalkan cedera dan
ekstermitas yang tidak nyeri memaksimalkan efeknya
2. Pasien dapat menggerakkan sendi jari kaki dan b. Mengajarkan beraktivitas ringan di tempat
ekstermitas yang tidak nyeri tidur
3. Pasien dapat bergerak dengan mudah di tempat c. Mengajarkan miring kanan-miring kiri tiap 2
tidur (mika-miki) jam
4. Pasien dapat berpindah dari satu sisi ke sisi lain d. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM
sambil berbaring dengan bantuan, sesuai indikasi
12
 - Terdapat Fraktur terbuka pada
tibia 1/3 midle left fibula grade
1
Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri b.d gangguan
musculoskeletal
Domain: 4 Aktivitas/olahraga
Kelas 5 Perawatan Diri
DS: -
DO :
- Pasien tidak mampu
membersihkan diri secara mandiri
- Pasien tidak mampu makan,
berubah posisi, mandi dan
memakai baju secara mandiri
- Pasien nampak lemah
- Pasien ketergantungan sedang
dengan nilai bartel index 6
- Open fraktur tibia 1/3 midle left
fibula grade 1
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam klien
dapat memenuhi kebutuhan perawatan dirinya secara
mandiri dengan kriteria:
Perawatan diri: kebersihan (0305)
- Membersihkan dan mempertahankan kebersihan diri
secara konsisten
Perawatan diri: mandi (0301)
- Melakukan tindakan pembersihan tubuh secara
komrehensif menggunakan alat mandi yang
diperlukan secara mandiri
Intervensi
NIC :
Defisit perawatan diri: berpakaian
Berpakaian (1630):
- Monitor kemampuan pasien untuk berpakaian
sendiri
- Pakaikan pasien setelah membersihkan diri
selesai
- Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam
pemilihan pakaina
- Pakaikan pakaian yang tidak ketat dengan tepat
Defisit perawatan diri:mandi
Memandikan (1610)
- Bantu memandikan pasien dengan menggunakan
cara yang tepat sesuai dengan keinginan pasien
- Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang
nyaman
- Bantu dalam hal kebersihan
- Monitor kundisi kulit saat mandi
- Monitor fungsi kemampuan saat mandi

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Domain 11: Keamanan/Perlindungan NOC : NIC :
Kelas 1. Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Kontrol infeksi
13
 Risiko Infeksi jam diharapkan : 1. Ajarkan cara cuci tangan yang tepat kepada pasien
Kontrol risiko: proses infeksi maupun keluarga pasien
Faktor resiko: Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam 2. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
- Terdapat luka terbuka pada tibia diperoleh kriteria hasil : 3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
1/3 midle left fibula grade 1 1. Pasien mampu menindetifikasi faktor risiko gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
- Leukosit 10.9 infeksi kepada petugas perawatan
- Terpasang infus 2. Pasien mampu mengenali perilaku yang 4. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai bagaimana
- Terpasang kateter urine berhubungan dengan risiko infeksi menghindari infeksi.
3. Pasien mampu mengenali tanda dan gejala infeksi 5. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
4. Pasien mampu memonitor perilaku diri yang sebelum dan sesudah mengunjungi pasien
berkaitan dengan risiko infeksi 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
5. Pasien mampu memonitor lingkungan yang perawatan pasien
berkaitan dengan risiko infeksi 7. Bersihkan kulit pasien dengan agen antibakteri
6. Pasien mampu mempraktikan strategi untuk yang sesuai
mengontrol infeksi 8. pastikan teknik perawatan luka yang tepat
9. ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya
pada tim kesehatan
10. ajarkan pasien dan keluarga mengenai tindakan
menghindari infeksi

CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Umur : 28 Tahun

14
Ruangan : Perawatan Ortopedi
Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
No Hari, tanggal, jam Implementasi Evaluasi
(WITA)
1 Senin, 08 Februari 2021 Pukul 08:30 Pukul 13.30
08.00-14.30 1. Lakukan pengkajian karakteristik nyeri PQRST S: Pasien mengeluh nyeri pada tungkai kiri saat bergerak.
Hari Pertama 2. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi: O: Tampak luka terbuka pada tungkai kiri, wajah pasien
relaksasi napas dalam Nampak meringis.
3. Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif Pengkajian Nyeri :
4. Penatalaksanaan pemberian analgetik sesuai indikasi  Provokatif: Saat bergerak
jika perlu  Quality: Seperti ditusuk
 Region : Pada tungkai kiri
 Scala: 6 NRS)
 Time : Hilang timbul
Tanda-tanda vital
 TD: 110/80 mmHg
 N: 82 x/mnt
Konsumsi obat ketorolac
A: Nyeri belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
 Ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi napas dalam
 Penatalaksanaan pemberian analgetik
untukmengurangi nyeri

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan muskuloskeletal
No Hari, tanggal, jam Implementasi Evaluasi
(WITA)
15
1 Senin, 08 Februari Pukul 08.00 Pukul 12.30
2021 S: Pasien mengatakan pergerakan sangat terbatas karenaada
08.00-14.30 1. Mengajarkan beraktivitas ringan di tempat tidur
luka pada tungkai kiri.
Hari Pertama 2. Mengajarkan miring kanan-miring kiri tiap 2 jam
O:- keadaan umum pasien lemah, mobilitaspasien masih
3. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan bantuan,
sangat terbatas, Terdapat Fraktur terbuka pada tibia 1/3
sesuai indikasi
midle left fibula grade 1
Skoring resiko jatuh 80
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Observasi kembali peningkatan aktivitas fisik
 Ajarkan pasien ROM

Diagnosa Keperawatan: Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri/ketidak nyamanan, kerusakan muskuloskeletal
No. Hari,Tanggal,
Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 08 Februari Pukul 08.00 Pukul 10.00
2021 Mengedukasi pasien dan keluarga cara dan pentingnya S : pasien mengatakan lebih nyaman setelah dibersihkan.
08.00-14.30 kebersihan diri O: Barthel index 6 ketergantungan sedang
Hari Pertama  Melakukan personal hygine A: Defisit perawatan diri tidak terjadi
 Melakukan oral hygine P:Lanjutkan intervensi
 Mengganti sperei dan selimut pasien  Edukasi pentingya kebersihan diri
Pukul 11.00  Ajarkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 Mengedukasi pasien dan keluarga pentingnya kebersihan pemenuhan personal hygiene
diri  Bantu pasien dalam pemenuhan kebersihan diri
 Melibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Menganjurkan keluarga dan pasien untuk
 Mengedukasi pasien dan keluarga cara untuk mengganti mengganti pakaian pasien setelah dibersihkan
pakaian pasien  mengedukasi keluarga membantu pasien untuk
 mengedukasi keluarga cara membantu pasien untuk melakukan kebersihan gigi dan mulut 2 kali sehari
melakukan kebersihan gigi dan mulut 2 kali sehari

Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi

16
No. Hari,Tanggal,
Implementasi Evaluasi
Jam (WITA)
1 Senin, 08 Februari Pukul 07.00 Pukul 13.00
2021 Injeksi Vicilin 500 mg/IV/8 jam S :-
08.00-14.30 Hasil : tidak ada reaksi alergi
O : Pasien terpasang infus, Terdapat luka terbuka pada tibia 1/3
Hari Pertama
1. Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai faktor midle left fibula grade 1,pemeriksaan laboratorium; Leukosit
penyebab infeksi 10.9, Terpasang kateter urine
2. Ajarkan cara cuci tangan yang tepat kepada pasien maupun A : risiko infeksi
keluarga pasien P : Intervensi dilanjutkan
3. Menganjurkan untuk menjaga kebersihan pasien  Edukasi pasien keluarga pencegahan infeksi
4. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan  Tingkatkan personal hyegiene
lingkungan sekitar pasien

WEB OF CAUTION (WOC)

Kecelakaan Lalu Lintas(Kll)

Trauma langsung

Tekanan pada tulang

Tidak mampu meredam energi

FRAKTUR 17

Cedera Sel
 Pergeseran fragmen tulang
Trauma Jaringan Lunak
Diskontinuitas jaringan Deformitas

Laserasi Kulit
Luka Terbuka Kerusakan
Neurovaskular
MK :
Port The Entri
Gangguan Fungsi Kerusakan Integritas Kulit
Kuman
Ekstremitas
MK :

Risiko Infeksi Imobilitas Penurunan Aktifitas

MK : Peristaltik Usus Menurun

MK :
Hambatan
Defisit Perawatan Diri
Mobilitas Fisik
MK :
MK :
Konstipasi
Nyeri Akut

18
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013).
Nursing Interventions Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia:
Elseviers
Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Kowalak, J.P., Welsh, W., & Mayer, B. (2017). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta:
EGC.
Kusuma, B. (2001). Ilmu Patologi. Penerbit Buku Kedokteran.Jakarta: EGC
Moorhead, S., Jhonson , M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing
Outcomes Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier.
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2005). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit (6 ed., Vol. 2). Jakarta: EGC.

19
20