PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. A / 839441

Jenis Kelamin :
Umur : 34 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Lontara 3 Bawah Depan (Bedah Saraf)

Data Pengkajian
Tanggal : 15 Mei 2018 Jam :10:00 Wita S : 37.70C P : 20 N : 120 SaO2 :-
Cara dengan : TD : 137/81
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝Duduk
⃝ Brankard ⃝Lainnya :Tempat
Tidur
Datang melalui : TB : 160cm BB : 59 kg IMT : 23.05
⃝UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Tumor cerebellum
Diagnosis Medis : Tumor cerebellum
Keluhan utama : Sakit kepala
Riwayat Alergi : Ada/Tidak
⃝ Makanan laut : Ikan Batu⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Tumor otak
Riwayat operasi : Ya/tidak
Klien pernah dioperasi dua tahun yang lalu dengan diagnosa tumor otak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : sakit kepala
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝Belummenikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝Tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝Wiraswasta ⃝Pensiunan ⃝Lainnya :
IRT
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : Klien pernah di rawat di RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dua tahun yang
lalu dengan diagnosa tumor otak.
Sumber informasi : ⃝Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝ Gangguan Penglihatan : Ada
⃝Gangguan pendengaran :Tidak ada
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :Tidak ada

⃝ Kemerahan : Tidak ada⃝ Bengkak : Tidak ada⃝ Drainase: Tidak ada
HIDUNG

⃝ Nyeri : Tidak ada⃝ Lesi : Tidak ada

Catatan:
Klien mengalami gangguan penglihatan sejak dua tahun yang lalu.
Pupil mata kiri klien mengalami midriasis
Pupil mata kanan klien bereaksi terhadap rangsangan cahaya namun penglihatan kabur dan
berwarna hitam putih

⃝ Asimetri : Tidak⃝ Takipnea : Tidak ⃝Crackles : ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Kiri atas/bawah

RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : Normal⃝ Bradipnea : Tidak⃝ Sputum-warna : Tidak

⃝ Batuk : Tidak⃝ Dispnea : Tidak
⃝Wheezing : ⃝Kanan atas/bawah⃝ Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :

⃝ Takikardi : Ya⃝ Iregular: reguler⃝ Tingling: Tidak⃝ Edema: Tidak

VASKULAR

⃝ Bradikardi : Tidak⃝ Murmur: Tidak⃝ Mati rasa :Tidak⃝ Nadi tidak teraba: Tidak
KARDIO

Catatan :
Tidak terdapat gangguan pada sistem kardiovaskuler

⃝ Distensi: Tidak⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia Tidak⃝ Diare : Tidak⃝ InkontinensiaTidak
INTESTINAL

⃝ Rigiditas : Tidak⃝ Hiperperistaltik : Tidak⃝ Disfagia Tidak⃝ Konstipasi Tidak

GASTRO

⃝ Ostomi : Tidak
⃝ Diet khusus: Tidak ⃝ Intoleransi diit : Tidak
Catatan :
Klien mengatakan sulit/nyeri saat menelan

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir :Tidak⃝ Dekubitus : Stage1/2/ 3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : Tidak
NUTRISI

⃝ Diare-frekuensi : Tidak /hari ⃝ Malnutrisi : Tidak

Catatan :
Klien mengatakan nafsu makannya baik

⃝ Disuria:Tidak⃝ Hesitansi: Tidak⃝ Nokturia:Tidak⃝Folley :Tidak

⃝ Menopause: Tidak⃝ Lendir : Tidak
⃝ Frekuensi 3-4 x/hari⃝ Inkontinensia ; Tidak⃝ hematuria: Tidak⃝ Urostomy: Tidak⃝
GENITOURINARI/
GINEKOLOGI

Kehamilan : Tidak

Catatan
Tidak ada gangguan pada sistem genitourinari

⃝ Konfusi :Tidak ⃝ Sedasi: Tidak⃝ Pupil non reaktif: Tidak⃝ vertigo: Tidak
ROL
NEU

OGI

⃝ Tremor: Tidak ⃝ Tidak seimbang: Tidak

⃝ Koma: Tidak ⃝ Letargi: Tidak⃝ Afasia: Tidak⃝ Sakit kepala: Ya
 ⃝ Mati rasa: Tidak⃝ Paralise: Tidak
⃝ Semi-koma: Tidak⃝ Suara serak: Tidak⃝ Seizure: Tidak⃝ Tingling: Tidak
⃝ Kelemahan : Tidak
Catatan :
Klien mengatakan kaki kirinya terkadang terasa keram
Refleks patella (+)
Kekuatan otot 5 pada kedua ekstremitas atas dan bawah
Refleks bisep (+)
Refleks trisep (+)
Klien tampak meringis
⃝ Bengkak: Tidak ⃝ Diaforesis : Tidak⃝ Lembab: Tidak
⃝ Prosthesis: Tidak⃝ Warna kulit : Putih⃝ Teraba panas: Tidak
⃝ Atrofi/deformitas: Tidak⃝ turgor buruk: Tidak⃝ Teraba dingin: Tidak⃝ Drainase :Tidak
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
Tidak ada keluhan atau gangguan pada sistem integumen

1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

buruk
Kondisi 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
mental
Aktivitas 1. Di tempat 2. Kursi roda 3.Jalan 4. Jalan 1
tidur dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3.Agak 4. Bebas 2
mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3.Kadang- 4. Inkontine 4
urin dan inkontinen kadang n
alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor : Resiko
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 Sedang
: resiko rendah 14 Decubitus
Mengendalikan 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri
rangsang BAB pencahar
StatusAssassment)
BARTELINDEX

Mengendalikan 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri

BARTEL
(Functional

rangsang BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain pada
 menyiram jamban pada setiap beberapakegiat
kegiatan an
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 3. Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang 1 atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. tidak mampu 1. dengan kursi 2. dibantu 1 3. Mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor: 8 Ketergantu
ngan Berat
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan
berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
sekunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak 0
=0 sesuai = 15
Total Skor: 40 Resiko
Rendah
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 6 ⃝Skala angka ⃝Face scale
Lokasi : Kepala
Onset : nyeri dirasakan seperti kepala mau pecah dengan durasi ± 3-10 menit
NYERI

Paliatif : Istirahat/berbaring miring/menyamping

Kualitas : Hilang timbul dengan skala 6
Medikasi : Istirahat
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Santagesik 1 ampul/8jam/intravena Mengurangi rasa sakit menghambat prostaglandin
dan menurunkan dalam menyebabkan reaksi
MEDIKASI

panas peradangan berupa rasa nyeri,

pembengkakan, dan demam.
Ranitidin 5 mg/12jam/intravena Obat untuk penyakit- Menghambat secara
penyakit yang kompetitif kerja reseptor
disebabkan oleh histamin h2, yang sangat
kelebihan produksi berperan dalam sekresi asam
asam lambung lambung. Penghambatan
 kerja reseptor h2
menyebabkan produksi asam
lambung menurun baik dalam
kondisi istirahat maupun
adanya rangsangan oleh
makanan, histamin,
pentagastrin, kafein dan
insulin.
Ceftriaxone 1 gram/12jam/intravena Mengobati berbagai Mengikat satu atau lebih
penyakit infeksi penicillin-binding proteins
bakteri, dan (PBP) yang menghambat
profilaksis bedah transpeptidasi tahap terakhir
dari sintesis peptidoglikan di
dinding sel bakteri, sehingga
menghambat biosintesis dan
mencegah pembentukan
dinding sel yang
mengakibatkan kematian sel
bakteri.

Foto Thorax
Kesan : Kardiomegalai
PEMERIKSAAN

MSCT
PENUNJANG

Kesan :
Massa fossa posterior sugestif astrocytoma (residitif?)
Tampak defek pada regio occipital bilateral, disertai herniasi meningens, parenkim
cerebellum melalui defek tersebut
VP shunt terpasang dengan tip pada cornu posterior ventrikel lateralis dextra

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

WBC 8.65 4.00-10.0 Normal
RBC 4.65 4.00-6.00 Normal
12.2 12.0-16.0 Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HGB
HCT 37.7 37.0-48.0 Normal
HEMATOLOGI
PT 10.3 10-14 Normal
APTT 30.3 22.0-30.0 Normal
KIMIA DARAH
GDS 65 140 Hipoglikemi
FUNGSI GINJAL
UREUM 20 10-50 Normal
KREATINI 0.40 <1.1 Normal
FUNGSI HATI
SGOT 13 <38 Normal
SGPT 15 <41 Normal
ELEKTROLIT
NATRIUM 145 136-145 Normal
KALIUM 3.8 3.5-5.1 Normal
KLORIDA 108 97-111 Normal
 A B Keterangan Gambar :
Laki-Laki
C D Perempuan
Laki-Laki Meninggal
Perempuan Meninggal
Pasien
GENOGRAM

Tinggal seruma
E
A : Orang tua klien
B : Orang tua suami klien
C : Klien bersaudara
D : Suami klien bersaudara
E : Anak-anak Klien

Catatan :
Saudara meninggal dengan keluhan nyeri kepala hebat dan sering pingsan
Ibu klien sering merasa nyeri kepala
 ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

NO. RM : 735387

INISIAL : Ny.A.

No Data Fokus Analisa Masalah

1 DS : Pertumbuhan sel abnormal Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri kepala
2. Klien mengatakan nyeri kepala Pembelahan sel yang tidak
yang dirasakan seperti kepala mau terkontrol
pecah
DO : Terbentuk neoplasma
1. Nyeri skala 6 (1-10) (tumor)
2. TD : 137/81mmHg
3. N : 120x/menit Penambahan ukuran
4. Klien tampak meringis neoplasma (tumor)

Tumor mengisi ruang

intrakranial

Terjadi peningkatan
tekanan intrakranial untuk
mempertahankan
keseimbangan intracranial

Penekanan pada jaringan

otak dan saraf

Merangsang saraf nyeri

2 DS : Pertumbuhan sel abnormal Hambatan

1. Klien mengatakan nyeri kepala saat mobilitas fisik
bergerak Pembelahan sel yang tidak
2. Klien mengatakan aktivitas terkontrol
terganggu akibat nyeri
DO :
Terbentuk neoplasma
1. Bartel index : 5 (ketergantungan berat)
2. Pupil midriasis pada mata kiri (tumor)

Penambahan ukuran
neoplasma (tumor)

Tumor mengisi ruang

intrakranial

Terjadi peningkatan
tekanan intrakranial untuk
 mempertahankan
keseimbangan intracranial

Penekanan pada jaringan

otak dan saraf

Peningkatan tekanan
intrakranial saat
melakukan gerakan

Takut untuk melakukan

aktifitas
3 DS : Pertumbuhan sel abnormal Defisit
1. Klien mengatakan nyeri kepala saat perawatan diri
bergerak Pembelahan sel yang tidak
DO : terkontrol
1. Bartel indeks : 5 (ketergantungan
berat)
Terbentuk neoplasma
(tumor)

Penambahan ukuran
neoplasma (tumor)

Tumor mengisi ruang

intrakranial

Terjadi peningkatan
tekanan intrakranial untuk
mempertahankan
keseimbangan intracranial

Penekanan pada jaringan

otak dan saraf

Peningkatan tekanan
intrakranial saat
melakukan gerakan

Takut untuk melakukan

aktifitas

Imobilisasi

4 Faktor risiko imobilisasi fisik Pertumbuhan sel abnormal Risiko

kerusakan
Pembelahan sel yang tidak integritas kulit
terkontrol

Terbentuk neoplasma
(tumor)
 Penambahan ukuran
neoplasma (tumor)

Tumor mengisi ruang

intrakranial

Terjadi peningkatan
tekanan intrakranial untuk
mempertahankan
keseimbangan intracranial

Penekanan pada jaringan

otak dan saraf

Peningkatan tekanan
intrakranial saat
melakukan gerakan

Takut untuk melakukan

aktifitas

Imobilisasi

Peningkatan penekanan
pada satu area

Penurunan perfusi jaringan

kulit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 735387

Inisial : Ny. A

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Saran Intervensi Rasional

1 Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan Pemberian analgetik :
agen cedera biologis (neoplasma) perawatan selama 1x8 1. Tentukan lokasi, karakteristik, 1. Memilih jenis analgetik yang
ditandai dengan : jam, tingkat nyeri kualitas dan keparahan nyeri sebelum sesuai
DS : klien berkurang mengobati klien 2. Mengurangi nyeri tanpa
1. Klien mengatakan nyeri ditandai dengan : 2. Berikan kebutuhan kenyamanan dan medikasi
kepala 1. Panjangnya aktivitas lainnya yang dapat 3. Mencegah terjadinya respon
2. Klien mengatakan nyeri episode nyeri membantu relaksasi untuk alergi klien terhadap obat
kepala yang dirasakan seperti memendek memfasilitasi penurunan nyeri 4. Memaksimalkan efek
kepala mau pecah 2. Frekuensi nadi 3. Cek adanya riwayat alergi obat analgetik yang diharapkan
DO : dalam rentang 4. Pilih analgetik atau kombinasi 5. Penggunaan analgetik yang
1. Nyeri skala 6 (1-10) normal (60- analgetik yang sesuai sesuai dapat menurunkan
2. TD : 137/81mmHg 100x/menit) 5. Tentukan pilihan obat analgetik yang nyeri secara maksimal
3. N : 120x/menit 3. Tekanan darah sesuai (narkotik, non narkotik, 6. Mengetahui respon klien
4. Klien tampak meringis dalam rentang NSAID) berdasarkan tipe dan terhadap analgetik yang
normal (sistol 100- keparahan nyeri diberikan
129mmHg dan 6. Pantau tanda vital sebelum dan 7. Merencanakan penggunaan
diastol 60- setelah pemberian obat analgetik analgetik yang aman bagi
89mmHg) 7. Pantau respon terhadap analgetik dan klien
adanya efek samping
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan Terapi latihan : mobilitas (pergerakan)
berhubungan dengan nyeri perawatan selama sendi :
ditandai dengan : 3x24 jam diharapkan 1. Tentukan batasan pergerakan sendi 1. Mengetahui kondisi otot
DS : rentang pergerakan dan terhadap fungsi sendi sebelum memulai program
1. Klien mengatakan nyeri sendi menjadi lebih 2. Jelaskan pada klien dan keluarga latihan
 kepala saat bergerak baik dengan kriteria : manfaat dan tujuan melakukan latihan 2. Bentuk tanggung jawab
2. Klien mengatakan tidak dapat1. Deviasi ringan sendi terhadap kondisi klien
melihat dengan baik (kabur dari kisaran 3. Pantau lokasi dan kecenderungan 3. Memudahkan klien dalam
dan berwarna hitam putih) normal pada adanya nyeri dan ketidaknyamanan memilih jenis latihan yang
DO : pergelangan kaki selama pergerakan/aktivitas sesuai
1. Bartel index : 5 kiri dan kanan 4. Lakukan latihan ROM pasif atau 4. Mengurangi resiko cedera
(ketergantungan berat) 2. Deviasi ringan ROM dengan bantuan sesuai indikasi akibat latihan yang tidak
2. Pupil midriasis pada mata kiri dari kisaran 5. Sediakan dukungan positif dalam sesuai dengan kondisi klien
normal pada lutut melakukan latihan sendi 5. Meningkatkan semangat dan
kiri dan kanan manfaat dari latihan yang
3. Deviasi ringan dilakukan
dari kisaran
normal pada
panggul kiri dan
kanan
3 Defisit perawata diri : mandi Setelah dilakukan Perawatan diri : mandi/kebersihan :
berhubungan dengan imobilisasi perawatan 1x8 jam 1. Pertimbangkan budaya klien saat 1. Menghargai kepercayaan
dintandai dengan : defisit perawatan diri : mempromosikan aktivitas perawatan klien
DS : mandi pada klien diri 2. Memberikan bantuan sesuai
1. Klien mengatakan nyeri dalam batasan tidak 2. Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan yang dibutuhkan
kepala saat bergerak terganggu ditandai dengan bantuan yang diperlukan klien
DO : dengan : 3. Pantau kebiasaan kebersihan klien 3. Mengetahui pola kebiasaan
1. Bartel indeks : 5 1. Kebersihan wajah 4. Sediakan lingkungan yang terapeutik kebersihan diri klien
(ketergantungan berat) tidak terganggu (privasi klien) 4. Memberi rasa nyaman dan
2. Kebersihan badan 5. Bantu klien untuk mandi aman pada klien
bagian atas tidak 5. Menjaga kebersihan diri
terganggu klien
3. Kebersihan badan
bagian bawah
tidak terganggu
4 Risiko kerusakan jaringan Setelah dilakukan Pencegahan luka tekan :
integritas kulit, faktor risiko perawatan 1x8 jam 1. Hindari kulit dari kelembaban yang 1. Tingkat kelembaban yang
imobilisasi fisik risiko kerusakan berlebihan yang berasal dari keringat tinggi dapat mempercepat
integritas jaringan 2. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam terjadinya kerusakan pada
kulit tidak terjadi sekali jaringan kulit
ditandai dengan : 3. Inspeksi kulit dibagian yang 2. Memperlancar sirkulasi dan
1. Tidak terjadi lesi menonjol dan are yang tertekan menghindari penekanan pada
pada kulit 4. Jaga linen klien agar tetap bersih satu area dalam rentang
5. Berikan perlindungan pada kulit waktu yang lama
seperti kream 3. Memantau perubahan yang
terjadi pada area yang
tertekan
4. Mencegah perkembangan
mikroorganisme
5. Membantu pertahanan kulit
terhadap iritasi
 CATATAN IMPLEMENTASI

No. RM : 735387

Inisial : Ny. A

Diagnosa Keperawatan : Retensi urin

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Jam 16:00 Jam 16:00 Jam : 10:00
1. Menentukan lokasi, karakteristik, kualitas 1. Memberikan analgetik sesuai jadwal yang 1. Memberikan analgetik sesuai jadwal yang
dan keparahan nyeri sebelum mengobati ditentukan ditentukan
klien Hasil : santagesik 1 ampul/8jam/intravena Hasil : santagesik 1 ampul/8jam/intravena
Hasil : nyeri pada kepala, seperti mau
pecah, dan hilang timbul
2. Memberikan kebutuhan kenyamanan dan
aktivitas lainnya yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
Hasil : klien merasa nyaman dengan
berbaring kesamping/posisi sim
3. Mengecek adanya riwayat alergi obat
Hasil : klien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat
4. Memilih analgetik atau kombinasi
analgetik yang sesuai
Hasil : santagesik 1ampul/8jam/intravena
5. Pantau respon terhadap analgetik dan
adanya efek samping
Hasil : tidak ada efek samping penggunaan
 analgetik

Cacatan Perkembangan
Jam : 20:30 Jam : 20:30 Jam : 13:30
S: S: S:
 Klien mengatakan nyeri berkurang  Klien mengatakan nyeri berkurang  Klien mengatakan nyeri berkurang
O: O: O:
 TD :129/61mmHg  TD : 119/86mmHg  TD : 119/74mmHg
 N : 90x/menit  N : 98x/menit  N : 84x/menit
A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi P : Pertahankan intervensi P : Pertahankan intervensi
1. Berikan analgetik sesuai jadwal yang 1. Berikan analgetik sesuai jadwal yang 1. Berikan analgetik sesuai jadwal yang
ditentukan ditentukan ditentukan
Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Jam 17:00 Jam 17:00 Jam 09:00
1. Menentukan batasan pergerakan sendi dan 1. Melakukan latihan ROM dengan bantuan 1. Melakukan latihan ROM dengan bantuan
terhadap fungsi sendi Hasil : klien mampu melakukan ROM Hasil : klien mampu melakukan ROM
Hasil : klien mampu menggerakan sendi dengan bantuan tanpa keluhan nyeri dengan bantuan tanpa keluhan nyeri
dengan baik
2. Menjelaskan pada klien dan keluarga
manfaat dan tujuan melakukan latihan
sendi
Hasil : klien dan keluarga mengerti tujuan
dilakukan kegiatan pergerakan sendi
3. Memantau lokasi dan kecenderungan
adanya nyeri dan ketidaknyamanan selama
pergerakan/aktivitas
Hasil : tidak terdapatnyeri saat melakukan
latihan pergerakan sendi
4. Melakukan latihan ROM pasif atau ROM
dengan bantuan sesuai indikasi
Hasil : klien mampu melakukan latihan
ROM dengan bantuan
5. Menyediakan dukungan positif dalam
melakukan latihan sendi
Hasil : memberikan motivasi dan
semangat pada klien tentang manfaat yang
diperoleh dari latihan pergerakan sendi

Jam : 20:30
S:
 Klien mengatakan dapat melakukan
latihan dengan nyeri yang minimal
O:
 Klien mampu melakukan latihan rentang
pergerakan sendi dengan bantuan dan
arahan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan latihan ROM dengan
bantuan
Cacatan Perkembangan
Jam : 20:30
S:
 Klien mengatakan dapat melakukan
latihan dengan nyeri minimal
O:
 Klien mampu melakukan latihan rentang
pergerakan sendi dengan bantuan dan
arahan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Lakukan latihan ROM dengan bantuan
Jam : 13:30
S:
 Klien mengatakan dapat melakukan
latihan dengan nyeri minimal
O:
 Klien mampu melakukan latihan rentang
pergerakan sendi dengan bantuan dan
arahan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Lakukan latihan ROM dengan bantuan
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Jam 17:30 Jam Jam 07:30
1. Mempertimbangkan budaya klien saat 1. Membantu klien untuk membersihkan diri
mempromosikan aktivitas perawatan diri Hasil : klien merasa nyaman setelah
Hasil : klien bersedia untuk melakukan dilakukan kebersihan diri
perawatn diri
2. Menentukan jumlah dan tipe terkait
dengan bantuan yang diperlukan
Hasil : klien membutuhkan bantuan untuk
mandi 1x/hari
3. Memantau kebiasaan kebersihan klien
Hasil : klien sebelum sakit rutin
melakukan kegiatan kebersihan diri.
Selama sakit klien jarang melakukan
kegiatan kebersihan diri
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik
(privasi klien)
Hasil : menutup tirai seiap kali akan
melakukan tindakan yang mengekspos
bagian tubuh klien
 Cacatan Perkembangan
Jam : 20:30 Jam : 13:30
S: S:
 Klien mengatakan bersedia untuk  Klien merasa lebih segar
menerima bantuan dalam pemenuhan O:
kebutuhan kebersihan diri  Wajah klien tampak bersih
O:  Badan klien bagian atas tampak bersih
 Wajah klien belum dibersihkan  Badan klien bagian bawah tampak bersih
 Badan klien bagian atas belum dibersihkan A : Masalah teratasi
 Badan klien bagian bawah belum P : Pertahankan intervensi
dibersihkan 1. Bantu klien dalam pemenuhan
A : Masalah belum teratasi kbersihan diri
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien dalam pemenuhan
kebersihan diri
Diagnosa Keperawatan : Risiko kerusakan integritas jaringan kulit
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Jam 18:30 Jam 17:30 Jam 08:30
1. Menghindari kulit dari kelembaban yang 1. Menginspeksi kulit dibagian yang 1. Menginspeksi kulit dibagian yang
berlebihan yang berasal dari keringat menonjol dan area yang tertekan menonjol dan area yang tertekan
Hasil : menginstruksikan klien dan Hasil : tidak terjadi tanda-tanda kerusakan Hasil : tidak terjadi tanda-tanda kerusakan
keluarga untuk menggunakan pakaian
integritas jaringan kulit integritas jaringan kulit
yang mampu menyerap keringat dengan
baik 2. Memberikan perlindungan pada kulit 2. Memberikan perlindungan pada kulit
2. Mengubah posisi klien setiap 1-2 jam seperti kream seperti kream
sekali Hasil : memberikan lotion pada area Hasil : memberikan lotion pada area
Hasil : klien miring ke kiri dan ke kanan ekstremitas bawah klien ekstremitas bawah klien
sesuai anjuran yang disarankan
3. Menginspeksi kulit dibagian yang
menonjol dan are yang tertekan
Hasil : tidak terjadi tanda-tanda kerusakan
pada integritass kulit
4. Menjaga linen klien agar tetap bersih
Hasil : mengganti linen klien tiap kotor
(tiap hari)
5. Memberikan perlindungan pada kulit
seperti kream
Hasil : memberikan lotion pada area
ekstremitas bawah klien
 Cacatan Perkembangan
Jam : 20:30 Jam : 20:30 Jam : 13:30
S:- S:- S:-
O: O: O:
 Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi  Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi  Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
pada area kulit yag tertekan pada area kulit yag tertekan pada area kulit yag tertekan
A : Tidak terjadi kerusakan integritas jaringan A : Tidak terjadi kerusakan integritas jaringan A : Tidak terjadi kerusakan integritas jaringan
kulit kulit kulit
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
1. Inspeksi kulit dibagian yang menonjol 1. Inspeksi kulit dibagian yang menonjol 1. Inspeksi kulit dibagian yang menonjol
dan area yang tertekan dan area yang tertekan dan area yang tertekan
2. Berikan perlindungan pada kulit 2. Berikan perlindungan pada kulit seperti 2. Berikan perlindungan pada kulit seperti
seperti kream kream kream