PROGRAM PRAKTEK EARLY EXPOSURE (OBSERVASI KLINIK)

KEPERAWATAN DEWASA SISTEM KARDIOVASKULAR, RESPIRASI &

HEMATOPOETIK

DISUSUN OLEH:
Inggit Putri Wulandari R011221046
Hanun Salsabila Bohari R011221080
Rezky Salsabila R011221090

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : JANNATY / 113829

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56th
Ruangan : Lily 3B

Data Pengkajian
Tanggal : 29 Jam : 16.00 S : 36,5 c P : 20x/menit N : 70x/menit
SaO2 : 96
Cara dengan : TD : 154/79 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 156 cm BB : 51 kg IMT : -
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya : IGD
Diagnosa Masuk : Infeksi Telapak Tangan Kiri + Dm Tipe2
Diagnosis Medis : Abses Luas Sinistra
Keluhan utama : Nyeri Dibagian Telapak Tangan Bagian Kiri

Riwayat Alergi : Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Tidak ada
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : tidak
Merokok : tidak
Konsumsi alkohol : Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : Tidak Bekerja
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Tidak
Keterangan : Tidak

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Tidak
⃝Gangguan pendengaran : Tidak
⃝ Gangguan penciuman : Tidak
MATA, ⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
TELINGA, ⃝Nyeri : ⃝Lesi:
HIDUNG Catatan:- Kaki

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝ iri atas/bawah
K
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : Normal
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 3 lpm via: Kanul
RESPIRASI Catatan : -

⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Irregular : 17

⃝ Tingling : Tidak ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi : Tidak ⃝ Murmur: Tidak
⃝ Mati rasa : Tidak ⃝ Nadi tidak teraba: Tidak
KARDIO
VASKULAR Catatan : Tidak terdapat masalah

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik : Tidak

⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO
INTESTINA ⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit : ml R. Nat
L Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI
Catatan :-
 ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
ENITOURIN ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
ARI/ Catatan :-
GINEKOLO
GI

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOG ⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
I ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : Normal ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase : tidak

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUME
N

Catatan : Bagian Tangan Daerah Sinistra yang mempunyai Abses dan terasa nyeri

1. Sa 2. Bur 3. Sed 4. Baik

ngat uk ang
buruk

Kondisi 1. St 2. Ko 3. Ap 4. Sadar
mental upor nfusi atis
Aktivitas 1. Di 2. Kur 3. Jal 4. Jalan
tempattidur si roda an dengan Sendiri
bantuan
NORTON Mobilitas 1. Ti 2. San 3. Ag 4. Bebas
SCALE dak gat terbatas ak terbatas bergerak
(Skin Risk Mampu
Assessment) bergerak

Inkontine 1. In 2. Sel 3. Ka 4. Inkon

nsia kontinenurin alu dang-kadang tinen
dan alvi inkontinen inkontinen
urin urin
 Ket : Skor : 16 (
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang Resiko
decubitus, 16-20 : resiko rendah Rendah)

Mengendali 0. Perlu 1. Kad 2 Man

kanrangsang BAB pencahar ang perlu diri
pencahar
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kad 2. Man
rangsang BAK kateter/ tak ang tak diri
terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Man
bantuan diri
Melepas dan 0. Tergant 1. Terg 2. Man
memakai celana, ung orang lain antung pada diri
membersihkan, pada setiap beberapa
menyiram jamban kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perl 2. Man
BARTEL mampu u dibantu diri
INDEX memotong
(Functional makanan
Status Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Diba 2. Dib 3. Mandiri
Assassment) berbaring ke duduk mampu ntu lebih dari 2 antu 1 atau 2
orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. deng 2. diba 3. mandiri
mampu an kursi roda ntu 1 orang
Memakai baju 0. tergant 1. seba 2. man
ung gian dibantu diri
Naik turun tangga 0. tidak 1. seba 2. man
mampu gian dibantu diri
Mandi 0. tergant 1. man
ung diri
Total Skor = 13 ( ketergantungan ringan )
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = Penopang = 15 Furniture = 30
0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
FALL RISK
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak
=0 sesuai = 15
Total Skor = 70
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 3 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Telapak Tangan Bagian kiri
Onset :-
NYERI Paliatif :-
Kualitas : -
Medikasi :-
 Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

MEDIKASI

PEMERIKS ● Keadaan umum : kesadaran, status gizi, tanda-tanda vital, skala nyeri.
AAN
PENUNJAN ● Pemeriksaan seacar sistemik meliputi :
G a) Kulit
b) Kepala
c) Leher
d) Tengkuk
e) Dada secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
f) Payudara
g) Punggung
h) Abdomen secara inspeksi, auskultai, perkusi, palpasi
i) Anus dan rectum
j) Genetalia
k) Ekstremitas
a. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan diabdomen
2) Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3) Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya
4) Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di
otak
5) Terapi
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PEMERIKS
AAN
LABORATO
RIUM

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

GENOGRA
M

Keterangan :

2). Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No.RM : 113829
Inisial Pasien : Ny. J

No. Data Fokus Analisis Masalah

1 Ds : Pasien Mual, dan Dari kasus Nyeri Akut (D.0077)
merasa nyeri pada tangan nyeri pada
kanan pasien
Do : Terdapat Udem disebabkan
karena
terdapat
bengkak dan
penumpukan
nanah pada
telapak tangan
pasien

2 Ds : Pasien Dari kasus Gangguan Pola Tidur

Mengatakan sulit tidur pasien sulit (D.0055)
Do : Pasien tampak tidur
lemas diakibatkan
karena rasa
nyeri yang
dirasakan.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.R.M : 113829
Inisial Pasien : Ny. J
Diagnosis Tujuan/
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Sasaran
1. Gangguan Pola Setelah Dukungan Tidur Observasi:
Tidur (D.0055) dilakukan 1. Untuk
tindakan Observasi: mendata
Pengertian: keperawatan ● Identifikasi pola masalah yang
Gangguan diharapkan aktivitas dan tidur dialami
kualitas dan pola tidur ● Identifikasi pasien
kuantitas waktu membaik faktor pengganggu tidur 2. Untuk
tidur akibat (fisik dan/psikologis) mengumpulka
faktor eksternal. Kriteria ● Identifikasi n data yang
Hasil: makanan dan minuman mendukung
1. Keluhan yang mengganggu tidur dalam
sulit tidur (mis. kopi, teh, alkohol, pemenuhan
menurun makanan mendekati kebutuhan
2. Keluhan waktu tidur, minum pasien
sering terjaga banyak air sebelum 3. Untuk
menurun tidur) mengetahui
3. Keluhan ● Identifikasi obat pengaruhnya
tidak puas tidur yang dikonsumsi terhadap pola
tidur menurun tidur
4. Keluhan Terapeutik: 4.Untuk
pola tidur ● Modifikasi mengetahui
berubah lingkungan (mis. efek samping
menurun pencahayaan, yang terjadi
5. Keluhan kebisingan, suhu,
istirahat tidak matras dan tempat Terapeutik:
cukup tidur) 1. Untuk
menurun ● Batasi waktu memberikan
tidur siang, jika perlu rasa nyaman
● Fasilitasi terhadap
menghilangkan rasa pasien
stress sebelum tidur 2. Agar
● Tetapkan jadwal pasien
tidur rutin beristirahat
● Lakukan yang cukup
prosedur untuk 3. Agar
meningkatkan pasien
kenyamanan (mis. pijat, mampu
merasa tenang
pengaturan posisi,4. Untuk
terapi akupresur) menjaga
● Sesuaikan kualitas tidur
jadwal pemberian obat yang baik
dan/alat tindakan yang 5. Agar
menunjang pasien
siklus-tidur-terjaga mampu rileks
dan merasa
Edukasi: lebih santai
● Jelaskan 6. Untuk
pentingnya tidur cukup membantu
selama sakit peningkatan
● Anjurkan kualitas tidur
menepati kebiasaan yang baik
waktu tidur
● Anjurkan Edukasi:
menghindari 1. Agar
makanan/minuman pasien tahu
yang mengganggu tidur mengenai
● Anjurkan pentingnya
penggunaan obat tidur istirahat yang
yang tidak mengandung cukup
supresor terhadap tidur 2. Untuk
REM membiasakan
● Ajarkan waktu tidur
faktor-faktor yang yang rutin
berkontribusi terhadap 3. Untuk
gangguan pola tidur menghindari
(mis. psikologis: gaya terjadinya
hidup, sering berubah gangguan
shift bekerja) kualitas tidur
● Ajarkan 4. Agar
relaksasi otot autogenik mendapat
atau cara efek tenang
nonfarmakologi lainnya pada pasien
5. Untuk
memberikan
pemahaman
yang baik
kepada pasien
terkait pola
tidur
6. Untuk
menunjang
penyembuhan
 pasien dengan
baik

2. Nyeri Akut Setelah Manajemen Nyeri Observasi:

(D.0077) dilakukan 1. Untuk
tindakan Observasi: mengetahui
Pengertian: keperawatan ● Identifikasi lokasi,
Pengalaman 3x24 jam lokasi, karakteristik, karakteristik,
sensorik atau diharapkan durasi, frekuensi, durasi,
emosional yang tingkat nyeri kualitas, intensitas nyeri frekuensi,
berkaitan menurun ● Identifikasi kualitas dan
dengan skala nyeri intensitas
kerusakan Kriteria ● Identifikasi nyeri.
jaringan aktual Hasil: respon nyeri non verbal 2. Agar kita
atau fungsional 1. Frekuensi ● Identifikasi mengetahui
dengan onset nadi cukup faktor yang tingkat
mendadak atau membaik memperberat dan cedera yang
lambat dan 2. Pola nafas memperingan nyeri dirasakan
berintensitas kucup ● Identifikasi oleh
ringan hingga membaik pengetahuan dan pasien
berat yang 3. Keluhan keyakinan tentang nyeri 3. Agar kita
berlangsung nyeri menurun ● Identifikasi mengetahui
kurang dari 3 4. Meringis pengaruh nyeri dan tingkatan
bulan. menurun kualitas hidup nyeri yang
5. Gelisah ● Monitor efek sebenarnya
menurun samping penggunaan dirasakan
6. Kesulitan analgetik pasien
tidur menurun 4. Agar kita
Terapeutik: dapat
● Berikan teknik mengurangi
non farmakologi untuk faktor-
mengurangi rasa nyeri faktor yang
● Kontrol dapat
lingkungan yang memperparah
memperberat rasa nyeri nyeri
● Fasilitasi yang
istirahat dan tidur dirasakan
● Pertimbangkan oleh
jenis dan sumber nyeri pasien
dalam pemilihan 5. Agar kita
strategi meredakan dapat
nyeri mengetahui
sejauh mana
Edukasi: pemahaman
dan
● Jelaskan pengetahuan
penyebab, periode, dan pasien
pemicu nyeri terhadap nyeri
● Jelaskan strategi yang
meredakan nyeri dirasakan
● Ajarkan teknik 6. Karena
non farmakologi untuk budaya pasien
mengurangi rasa nyeri dapat
mempengaruh
Kolaborasi: i bagaimana
● Kolaborasi pasien
pemberian analgetik mengartikan
jika perlu nyeri itu
sendiri
7. Untuk
mencegah
terjadinya
penurunan
kualitas hidup
dari pasien itu
sendiri
8. Agar kita
mengetahui
sejauh mana
kemajuan
yang dialami
pasien setelah
dilakukan
terapi
komplemente
r
9. Agar ketika
timbul
ciri-ciri
abnormal
pada tubuh
pasien kita
dapat
menghentikan
pemberian
obat analgetik
itu sendiri

Terapeutik:
1. Agar
pasien juga
mengetahui
kondisinya
dan
mempermuda
h perawatan
2. Agar dapat
mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
oleh pasien
dengan
menggunakan
cara non
farmakologis
3. Agar nyeri
yang
dirasakan
oleh pasien
tidak menjadi
lebih buruk
4. Agar
kebutuhan.
tidur pasien
terpenuhi
5. Agar
tindakan yang
diberikan
sesuai dengan
nyeri dan
sumber nyeri
itu sendiri
serta dapat
mengurangi
rasa nyeri
yang
dirasakan
oleh pasien

Edukasi:
1. Agar
pasien dapat
menghindari
penyebab dari
nyeri yang
dirasakan
2. Agar
pasien dapat
meredakan
nyeri secara
mandiri
ketika sudah
pulang dari
rumah sakit
3. Agar ketika
nyeri yang
dirasakan
klien mulai
parah dia
dapat
memberitahu
keluarga atau
bahkan tenaga
medis agar
mendapat
penanganan
segera
4. Agar
pasien dapat
menghilangka
n rasa nyeri
itu dengan
menggunakan
obat analgesik
yang sesuai
dengan nyeri
yang
dirasakan
oleh pasien

Kolaborasi:
Agar rasa
nyeri yang
dirasakan
oleh pasien
dapat
dihilangkan
atau
dikurangi.