PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Data Pengkajian
Tanggal : 07/05/2018 Jam : 10:00 S : 36.8⁰C, P : 26x/mnt, N : 88 x/mnt SaO2 : - %
Cara dengan : TD : 100/60 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 168 cm BB : 55kg IMT : 19.5
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Paraplegia upper motor neuron etcausa suspek SOL medulla spinalis
Diagnosis Medis : Paraplegia upper motor neuron etcausa suspek SOL medulla spinalis
Keluhan utama : kelumpuhan dialami oleh klien di rumah ± 5hari. Klien mengalami retensi urin selama
2 hari sebelum klien dibawah ke RS Takalar untuk mendapatkan terapi pengosongan vesika urinaria
melalui pemasangan kateter.
Riwayat keluhan utama :
Klien mengatakan telah mengalami kelumpuhan ± 5 hari sebelum masuk ke rumah sakit daerah
dan dirujuk ke RSUP.Dr.Wahidin Sudirohusodo namun klien dibawah ke rumah sakit daerah
karena retensi urin.
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Susu
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensakontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
RiwayatPasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : Batuk ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Petani
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan : Klien pernah dirawat di rumah sakit daerah (Takalar) sebelum di rujuk ke RSUP. Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : Tidak Ada
⃝Gangguan pendengaran : Tidak Ada
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Tidak Ada

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
HIDUNG

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada gangguan pada mata, telinga, dan hidung
Terdapat anemis pada konjungtiva kiri dan kanan

⃝Dispnea ⃝ Takipnea : Ya ⃝ Bradipnea :

⃝Bentuk dada: Normal ⃝ Asimetri:
⃝ Batuk : Ya ⃝Sputum-warna : Ya/putih
RESPIRASI

⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah ⃝
Kiriatas/bawah
⃝Wheezing: ⃝Kananatas/bawah ⃝Kiriatas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :
Klien mengatakan batuk dan agak sesak
Terdengar suara nafas tambahan (gargling)
⃝ Takikardi : Tidak ⃝ Iregular: Tidak ⃝ Tingling: ⃝ Edema: Tidak
ada
VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :
Klien mengeluh dadanya terasa nyeri tembus ke belakang tetapi nyeri dirasakan hilang
timbul dengan skala 2

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia : ⃝ Konstipasi : ⃝

GASTRO

Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
Klien kembung tapi tidak terdapat konstipasi
Klien menggunakan dulcolax
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : Ya ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia

⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
Klien mengatakan tidak mampu merasakan sensasi/rangsangan berkemih
Klien mengatakan urin keluar sedikit kalau vesika urinaria ditekan
 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif
⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala/pusing ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
NEUROLOGI

⃝ Tingling ⃝Kelemahan
Catatan :
 Klien mengatakan ekstremitas bawah tidak dapat digerakkan
 Pemeriksaan babinski test (+)
 Refleks patella (-)
 Kekuatan otot : 0
 Klien mengatakan pusing
 Klien mengatakan tidak merasakan sensasi/rangsangan yang diberikan pada area
ekstremitas bawah

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warnakulit : sawo matang ⃝ teraba hangat
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ terabadingin
⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Terdapat luka dekubitus pada area bokong sebelah kiri dengan

INTEGUMEN

ukuran P: ±7cm dan L:±5cm. Luka dekubitus yang terdapat

pada klien termasuk dalam kategori II. Luka tampak putih dan
kehitaman pada beberapa daerah

Catatan :
Klien mengatakan nyeri pada area bokong

Kondisi Fisik 1. Sangatburuk 2.Buruk 3. Sedang 4. Baik

3
NORTON SCALE (Skin Risk

4
Kondisi mental 1. Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
1. Ditempattidur 2.Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1
Aktivitas
bantuan
Assessment)

1. Tidak mampu 2.Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 2

Mobilitas
bergerak terbatas
1. Inkontinen urin 2.Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 2
Inkontinensia dan alvi inkontinen inkontinen urin
urin
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus, ⃝12-15 resiko sedang decubitus, 12
⃝16-20 : resiko rendah
Skor

Mengendalikan rangsang 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 1

BARTE

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
L

BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0
 IND bantuan
EX Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0
celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
(Fu menyiram jamban pada setiap
nctio kegiatan
n Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
al memotong
Stat makanan
Berubah posisi dari berbaring 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 2
us keduduk orang atau 2 orang
Assa Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 0
ssme orang
nt) Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Ket: ⃝ 20 = Mandiri ⃝ 12-19 = Ketergantungan ringan 5
⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang⃝ 5-8 = Ketergantungan berat Total Skor
⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
FALL RISK

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 0
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak sesuai = 15 0
0
Ket: ⃝ 0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko Total Skor 40
tinggi

Skala nyeri : 2 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : Dada sebelah kiri tembus ke belakang
Onset : Nyeri dirasakan hilang timbul
Paliatif : Konsumsi obat
NYERI

Kualitas : Nyeri tertusuk

Medikasi : ISDN jika nyeri timbul
Efeknyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya : Tidak ada

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Mekobolamin 500mg/24jam/ Obat ini berfungsi
intravena mengobati gangguan
yang diakibatkan
oleh defisiensi
vitamin B12, seperti
pada kondisi anemia
MEDIKASI

megaloblastik
(contoh: anemia
pernisiosa), neuropati
diabetes, neuropati
perifer, dan
pengobatan awal
sklerosis lateral
amiotrofik.
Omeprazole 20mg/12jam/oral Berfungsi sebagai Obat ini menekan sekresi
obat untuk penyakit- asam lambung dengan cara
penyakit yang menghambat secara
 disebabkan oleh spesifik dan irreversibel
kelebihan produksi sistem pompa asam dalam
asam lambung mukosa lambung.
seperti
gastroesophageal
reflux disease
(GERD), tukak
lambung dan tukak
usus besar,  erosif
esophagitis,
dan zollinger ellison
syndrome
Vip albumin 2tab/8jam/oral Kegunaannya yaitu
untuk meningkatkan
daya tahan tubuh,
meningkatkan kadar
albumin dan
hemoglobin (Hb),
sebagai nutrisi
tambahan untuk
lansia, ibu hamil, dan
anak.

Sistenol 1tab/8jam/oral (jika Analgetik antipiretik Mencegah pembentukan

dibutuhkan) prostaglandin pada sistem
saraf pusat
Dulcolax suspensi /24jam/rectal Sebagai obat Mekanisme kerja
pencahar untuk bisacodyl adalah dengan
mengatasi sembelit merangsang saraf enterik
atau konstipasi sehingga menyebabkan
kontraksi kolon (usus
besar). Seperti obat
stimulan laxative lainnya,
obat ini terutama berfungsi
untuk mengosongkan usus
besar.
Captopril 6.2mg/8jam/oral Mengobati hipertensi Captopril bekerja dengan
dan gagal jantung. cara menghambat produksi
Selain itu, obat ini hormon angiotensin 2.
juga berguna untuk Dengan begitu, dinding
melindungi jantung pembuluh darah akan lebih
setelah terjadi rileks sehingga tekanan
serangan jantung, darah menurun, serta
serta menangani suplai darah dan oksigen
penyakit ginjal akibat ke jantung menjadi
diabetes (nefropati meningkat.
diabetik).
ISDN 5mg/sublingual (jika Obat golongan nitrat Obat ini bekerja dengan
nyeri dada) yang digunakan melebarkan pembuluh
untuk mencegah dan darah agar aliran darah ke
mengobati angina otot jantung lancar.
pada penderita
penyakit jantung
koroner.
 Aspilet 8mg/24jam/oral Penurun demam dan Obat ini termasuk ke
pereda nyeri seperti  dalam golongan
sakit kepala, sakit nonsteroidal anti-
gigi dan nyeri ringan inflammatory drug
lainnya. Aspilets juga (NSAID) yang bekerja
bisa digunakan untuk dengan cara menghambat
membantu mencegah kerja enzim
serangan jantung, siklooksigenase (COX).
stroke, dan sebagai Enzim ini berfungsi untuk
antiplatelet membantu pembentukan
(menghambat prostaglandin saat
pembekuan darah) terjadinya luka dan
menyebabkan rasa sakit
dan peradangan
Furosemid 40mg/12jam/ Sebagai diuretik Menghambat penyerapan
intravena untuk mengurangi kembali natrium oleh sel
edema tubuli ginjal dan
meningkatkan pengeluaran
air, natrium, clorida, dan
kalium

Netrokaf Pencegahan dan Membuat pembuluh darah

terapi jangka panjang melebar (vasodilatsi) untuk
angina pektoris memperlancar peredaran
(mengurangi nyeri) darah

1. Foto Thorax AP: 03/05/2018

 TB paru lama aktif lesi luas dengan infected bronchiectasis
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Kardiomegali disertai dilatasi, elongation et atherosclerosis aortae

2. Pemeriksaan Mikrobiologi : 03/05/2018
 Jamur tidak ditemukan
 Pemeriksaan sputum BTA 3x (negatif)
3. Foto Thoracal AP/Lateral (30/04/2018) : Spondylosis thoracolumbalis
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
Kimia Darah
SGOT 125 <38
SGPT 107 <41
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN

WBC 14.24 4.00-10.00

RBC 2.92 4.00-6.00
HGB 7.7 12.0-16.0
HCT 23.3 37.0-48.0

Kesan : anemia dan leukositosis

A B

Keterangan Gambar :
C D Laki-Laki
Perempuan
E Laki-Laki Meninggal
Perempuan Meninggal
Klien
GENOGRAM

Tinggal seruma

A : Orang tua klien

B : Orang tua suami klien
C : Klien bersaudara
D : Istri klien bersaudara
E : Anak-anak Klien

Catatan :
Orangtua Klien dan istri meninggal karena faktor usia
Tidak ada faktor keturunan dengan penyakit yang diderita oleh klien
Analisa data

Data Masalah Keperawatan

DS Hambatan Eliminasi Urin
- Klien mengalami retensi urin selama 2 hari
sebelum klien dibawah ke RS Takalar untuk
mendapatkan terapi pengosongan vesika urinaria
melalui pemasangan kateter.
- Klien mengatakan tidak mampu merasakan
sensasi/rangsangan berkemih
- Klien mengatakan urin keluar sedikit kalau vesika
urinaria ditekan
DO
- Menggunakan kateter (Folley)

DS Bersihan jalan nafa tidak efektip

- Klien mengatakan batuk dan agak sesak
Pola nafas tidak efektif
DO
- Ada sputum berwarna putih
- Terdengar suara nafas tambahan (gargling)
- P : 26x/mnt,

DS keletihan
- Klien mengatakan pusing

DO
- Keadaan fisik memburuk (penurunan BB >
10% satu bulan terakhir, perubahan nafsu
makan lebih dari 3 hari)
- Kelemahan
- anemia dan leukositosis

DS Nyeri akut
- Klien mengeluh dadanya terasa nyeri tembus ke
belakang tetapi nyeri dirasakan hilang timbul
DO
- Konsumsi obat
- Nyeri tertusuk
- Skala nyeri 2

DS Hambatan mobilitas fisik

- Klien mengatakan ekstremitas bawah tidak dapat
digerakkan
- Pemeriksaan babinski test (+)
- Refleks patella (-)
- Kekuatan otot : 0
- Klien mengatakan pusing
- Klien mengatakan tidak merasakan
sensasi/rangsangan yang diberikan pada area
ekstremitas bawah
DO
- Paralise
- Sakit kepala
- Kelemahan

DS Kerusakan integritas kulit

- Klien mengatakan nyeri pada area
bokong
DO
- Aktivitas di tempat tidur
- Terdapat luka dekubitus pada area bokong
sebelah kiri dengan ukuran P: ±7cm dan L:
±5cm. Luka dekubitus yang terdapat pada
klien termasuk dalam kategori II. Luka
tampak putih dan kehitaman pada beberapa
daerah
- Norton Scale, Skor 12 (Risiko sedang,
dekubitus)

DS Risiko Jatuh
-
DO
- Fall risk , skor 40 Risiko jatuh rendah
Diagnosa NOC NIC

Retensi Urin Eliminasi urin Perawatan retensi urin

Batasan karakteristik Kandung kemih kosong Monitor intake dan output

Distensi kandung keih secara penuh Monitor penggunaan obat

Berkemih sedikit Balance cairan seimbang Monitor derajat distensi bladder

Sensasi kandung kemih Sediakan privasi untuk eliminasi

penuh Stimulasi refleks bladder dengan

kompres dingin pada abdomen

Faktor berhubungan Penggunaan kateter

Sfingter kuat Monitor tanda dan gejala isk (panas,

Inhinisi arkus reflex hematuria, perubahan bau, dan

sumbatan konsistensi urin)

Bersihan jalan nafa tidak Status respirasi:ventilasi Airway management

efektip Mendemonstrasikan batuk Posisikan pasien untuk

Batasan karakteristik efektif dan suara nafas memaksimalkan ventilasi (posisi
Dipsneu
bersih , tidak ada dipsneu semi-fowler)
Batuk
(mampu mengeluarkan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Produksi sputum
sputum , mampu bernafas Keluarkan sekret dengan batuk atau
Faktor berhubungan
dengan mudah) suction jika diperlukan
infeksi
Auskultasi nafas, catat bila ada suara

nafas tambahan

Monitor respirasi dan saturasi oksigen

Ketidakefektifan Pola nafas Tujuan dan kriteria hasil

Batasan karakteristik

Penurunan pertukaran udara

per menit

Dipsnea

Faktor yang berhubungan

Hiperventilasi

Hambatan mobilitas fisik Self care: Adl Terapi ambulasi

Klien meningkat dalam Konsultasikan rencana ambulasi

Batasan karakteristik
aktivitas fisik sesuai kebutuhan
Kesulitan membolak-balik

posisi

Keterbasan melakukan
Ajarkan klien tentang teknik ambulasi

keterampilan motorik kasar Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Faktor yang berhubungan Latih pasien dalam pemenuhan

Penurunan kendali otot kebutuhan adl secara mandiri sesuai

Penurunan kekuatan otot
kebutuhan

Dampingi dan bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan adl pasien

Berikan alat bantu jika klien

memerlukan

Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

Kerusakan integritas kulit Tissue integrity :skin and Preasure management

Batasan karakteristik mucous membranes
Kerusakan lapisan kulit
Anjurkan pasien untuk menggunakan
Faktor yang berhubungan
Immobilitas fisik Integritas kulit membaik pakaian yang longgar

Luka berkurang (mengecil) Hindari kerutan pada tempat tidur

hingga tidak ada luka Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

Ubah posisi pasien setiap dua jam

sekali

Monitor adanya kulit kemerahan

Monitor aktivitas mobilisasi

Insision site care

Membersihkan, memantau dan

meningkatkan proses penyembuhan

luka

Nyeri akut Level nyeri Manajemen nyeri

Batasan karakteristik Kontrol nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara

Melaporkan nyeri secara
verbal
Mampu mengontrol nyeri komprehensif termasuk lokasi,
Faktor yang berhubungan
Agen cedera (biologis, zat Melaporkan nyeri berkurang karakteristik, durasi, frekuensi,
kimia, fisik)
atau tidak ada nyeri kualitas dan faktor prepitasi

Ajarkan teknik non farmakologi

seperti relaksasi napas dalam,

kompres dingin atau hangat di daerah

 nyeri

Kolaborasi pemberian analgetik

Monitor tingkat istirahat

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Nutrisi kurang dari Status nutrisi: intake makanan Manajemen nutrisi

kebutuhan tubuh
dan minuman Kaji adanya alergi makanan
Batasan karakteristik
Penurunan berat badan
Tidak ada tanda-tanda mal Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kurang makan

Faktor yang berhubungan nutrisi menentukan jumlah kalori dan nutrisi

Faktor biologis
Faktor psikologis Berat badan ideal yang dibutuhkan

Tidak terjadi penurunan berat Anjurkan untuk meningkatkan intek

badan fe

Anjurkan untuk meningkatkan protein

dan vit c

Monitor intake dan output

Monitor nutrisi

Bb dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat

badan

Risiko Jatuh risiko jatuh Fall prevention

Batasan karakteristik
Penurunan kekuatan perilaku pencegahan jatuh : Mengidentifikasi perilaku dan faktor
ekstremitas bawah
Prosthesis ekstremitas meminimalkan risiko jatuh yang mempengaruhu risiko jatuh
bawah
Gangguan mobilitas fisik Membantu pasien dalam berpindah
tempat, mis tempat tidur ke kursi roda

Memberikan sarana bantuan

pemangnggilan (bel)

Memberi informasi kepada keluarga

tentang faktor risiko