Program Profesi Ners

Ruang Perawatan Sawit

RSWS

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN DIAGNOSIS MEDIS
SOL MEDULLA SPINALIS

Oleh:
SUCI APRILIA AFIFA

R014222050

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2023

1
 A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn.S Jenis

Kelamin : Laki-Laki
Umur : 43 tahun
Ruangan: : Ruang Perawatan Lontara 1

Data Pengkajian
Tanggal : 12 februari 2023 S : 36.5 0C P : 20x/mnt N : 80x/mnt SaO2 : 98%
Jam : 20 : 34 WITA
Cara dengan : TD : 110/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 170 cm BB : 50 Kg IMT : 17,03 Kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosis Utama : PARAPARESE UPPER MOTOR NEURON ECAUSA SUSPEK SOL MEDULLA SPINALIS
Diagnosis Sekunder : LOW BACK PAIN
Keluhan Utama : pasien masuk dengan kelemahan pada kedua tungkai dirasakan sejak 1 bulan lalu yang dirasakan secara perlahan.
Keluhan diawali dengan rasa kram-kram di kedua kaki dan nyeri pada punggung bawah yang menjalar ke kedua kaki. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan rasa seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul dan akan semakin memberat bila pasien tidur miring ke
kanan. Nyeri kepala tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Demam tidak ada.

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/AlatPenopang
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/Tidak
⃝ Hipertensi : DM 2 ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : batuk lama
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
1
 Pengalaman hospitalisasi : Ya/ Tidak
Keterangan : pasien sempat mendapat perawatan medis di RSUD Bantaeng sebelum dirujuk ke RSWS
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
TELINGA,
HIDUNG

⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
MATA,

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan: tidak ada kelainan

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :

⃝ Batuk : ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan : tidak ada kelainan
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
KARDIO
VASKULA

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
R

Catatan : tidak ada kelainan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTIN
GASTR

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
AL
O

Catatan : tidak dapat merasakan rangsangan BAB

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan : - pasien tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan setengah dari porsi makanannya
- Pasien mengalami penurunan BB > 10%
- IMT 17.03
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURIN

GINEKOLOGI

⃝Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

ARI/

Catatan : terpasang kateter

1
 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
GCS: E4M6V5= 15
Kekuatan otot
NEUROLOGI

5 5

2 2

- Pasien mengalami kelemahan pada kedua ekstremitas bawah

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit (Kemerahan) ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya) :
INTEGUME
N

Catatan :
Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4
Buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 1
NORTON SCALE (Skin Risk

Tidur roda bantuan

Assessment)

Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 3

mampube terbatas
Rgerak
Inkontinensia 1.Inkontine n 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
urin inkontin inkontinen urin
danalvi enurin
Ket : < 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : Skor 16
Resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. tidak bisa 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

Mengendalikan 0. Pakai kateter/ tak 1. Kadang tak 2. Mandiri

rangsang BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri
Bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung orang 1. Tergantung 2. Mandiri
celana, membersihkan, lain pada
menyiram jamban pada setiap kegiatan beberapa
kegiatan

2
 Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk Orang Orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursiroda 2. dibantu 1 orang 3. Mandiri
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. dibantu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor 7
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
- Pasien dibantu adiknya dalam melakukan perawatan diri
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 0
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
Infus
FALL
RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0

30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0
15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah,> 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝ Skala NRS ⃝ Face scale
P : nyeri pada punggung diperparah jika pasien banyak bergerak
Q : rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pada punggung bagian bawah
S : 4 NRS
NYE
RI

T : hilang timbul dengan durasi 1-3 menit, frekuensi 3-5 kali sehari
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya : Keterangan :
rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien cukup mengganggu dalam beraktivitas
- Pasien tampak meringis
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Ranitidin 50mg/12jam Adalah obat yang digunakan Ranitidine termasuk dalam kelas obat yang
intravena untuk mengobati gejala atau disebut H2 blocker. Obat ini bekerja dengan
penyakit yang berkaitan dengan cara mengurangi jumlah asam yang dibuat
dalam perut
produksi asam lambung
berlebih.
Ketorolac 30mg/8jam Adalah obat untuk Ketorolac termasuk dalam golongan obat
MEDIKASI

intravena meredakan nyeri sedang antiinflamasi non-steroid (OAINS) yang

hingga berat bekerja dengan cara menginhibisi sintesis
prostaglandin.
Ceftriaxone 1gram/12jam Ceftriaxone merupakan salah Ceftriaxone bekerja membunuh bakteri
intravena satu jenis antibiotik yang biasa dengan menginhibisi sintesis dinding sel
diresepkan dokter untuk bakteri. Ceftriaxone memiliki cincin beta
mengobati infeksi bakteri laktan yang menyerupai asam amino D-
alanyl-D-alanine yanng digunakan untuk
membuat peptidoglikan
Gentamicin 80mg/12jam Gentamicin diindikasikan untuk Mengganggu proses produksi protein yang
intravena mengobati berbagai infeksi dibutuhkan untuk membangun dinding sel
bakteri yang sebagian besar bakteri. Dengan begitu, dinding sel bakteri
bakteri gramnegatif. menjadi rusak dan bakteri akan mati

3
 USG foto cervical AP/lateral (tgl 09 Maret 2023)
Hasil :
- Allignment collumna vertebrata cervical baik, tidak tampak listhesis
- Curvatura cervicalis melurus (muscle spasm)
- Tidak tampak fraktur maupun destruksi tulang
- Tampak osteofit pada aspek anteroinferiorCV C4 dan C5 serta aspek posteroinferior CV C6
- Densitas tulang baik
- Discus intervertebralis baik
- Jaringan lunak paravertebra baik

USG foto Thoracal AP/Laterai (tgl 08 Maret 2023)

Hasil :
- Allignment collumna vertebra thoracal baik, tidak tampak listhesis
- Tampak destruksi CV T8 dengan penyempitan discus intervertebralis CV T7-T8 dan T8-T9
- Soft tissue density pada regio paravertebrata setinggi CV T7-T9
- Densitas tulang baik
- Foramen dan discus intervertebralis lainnya baik
- Jaringan lunak paravertebra lainnya kesan baik
-
USG foto lumbosacral AP/Laterai (tgl 08 Maret 2023)

- Allignment collumna vertebra lumbosacral baik, tidak tampak listhesis

- Kurvatura lordotik fraktur maupun destruksi tulang
- Osteofit pada aspek anterior CV CV L2-4
- Densitas tulang baik
- Foramen dan discus intervertebralis baik
- Jaringan untuk paravertebra baik
-
USG MSCT Scan Thorakalolumbal tanpa dan dengan kontras, potongan axial, reformat sagital dan coronal (tgl 28 Februari
2023)

- Allignment columna vertebra thorakalumbalis baik, tidak tampak listhesis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Kurvatura kifotik thorakalis baik, kurvatura lordotik lumbalis melurus

- Tampak lesi isodens (43 HU) sedikit menyangat post kontras (59 HU)
Berbatas tegas, tepi reguler, non kalsifikasi dengan ketebalan +/- 0.78
Cm kesan paravertebra setinggi CV T7 – T9 disertai destruksi pada CV T8
- Tampak defect pada endplate inferior CV T10 dan L4 (schmor’s node)
- Tampak osteofit pada aspek anterolaterai CV thorakalis
- Densitas tulang menurun disertai trabekulasi kasar
- Diskus dan foramen lainnya serta canalis spinalis yang terscan salam batas normal
- Jaringan lunak paravertebara lainnya baik
 Tgl Pemeriksaan: 8/3/2023
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 8,2 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 4.00 3,8-5,2 10^6/uL
HGB 11.6 12.0-16.0 gr/dl
HCT 36 37.0-48.0 %
MCV 82 80.0-97.0 fL
MCH 26 26.5-33.5 Pg
PE
M
E

MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl

PLT 369 150-400 10^3/uL
RDW-SD 42.4 37.0-54.0 fL
RDW-CV 13.0 10.0-15.0 %
7

PDW 7.6 10.0-18.0 fL

MPV 8.3 6.50-11.0 fL
PCT 0.00 0.17-0.35 %
NRBC 0.00 0.00-0.05 10^3/uL
NEUT (rendah) 43.5 52.0-75.0 %
LYMPH 31.1 20.0-40.0 %
MONO (tinggi) 9.9 2.00-8.00 10^3/uL
EO (tinggi) 15.0 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0.5 0.00-0.10 10^3/uL
IG 0.05 0.0-72.0 10^3/uL
 B. DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Masalah
Fokus
1. DS:
- P : nyeri pada punggung diperparah jika pasien
banyak bergerak
- Q : rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : pada punggung bagian bawah
- S : 4 NRS
Nyeri Kronik
- T : hilang timbul dengan durasi 1-3 menit,
frekuensi 3-5 kali sehari
DO:
- Pasien Tampak meringis
- S : 36.5 0C
- P : 24x/mnt
- N : 80x/mnt

2. DS:
- Pasien mengatakan tidak mampu
menggerakkan kedua kaki.
DO:
- Pasien mengalami kelemahan pada kedua kaki
Gangguan Mobilitas Fisik
- Gerakan pasien terbatas dan hanya di tempat tidur
- Kekuatan otot 5 5
2 2

3. DS :
- Pasien mengeluh tidak nafsu makan
DO :
- Porsi makan tidak dihabiskan, hanya setengah
- Mengalami penurunan BB sebanyak 13 kg Defisit Nutrisi
- IMT = 17,03

4. DS :
- Pasien mengatakan kesulitan melakakukan
perawatan diri

DO : Defisit Perawatan Diri

- Pasien dibantu adiknya dalam melakukan
perawatan diri
- Skor barthel index = 7 (ketergantungan berat)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1. Nyeri Kronik Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam, maka tingkat nyeri Aktivitas-aktivitas :
DS: menurun, dengan kriteria hasil: Observasi
- P : nyeri pada punggung  Tidak mengeluh nyeri - Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas
diperparah jika pasien  Skala nyeri berkurang dari skala 4 dan intensitas nyeri
banyak bergerak - Identifikasi skala nyeri
(nyeri ringan) ke skala 0 (tidak
- Q : rasa nyeri seperti - Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
tertusuk-tusuk ada nyeri)
hidup
- R : pada punggung bagian  Tidak tampak meringis
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
bawah  Tekanan darah dalam batas normal Terapeutik
- S : 4 NRS (120/80 mmHg) - Berikan tehnik non farmakologis (mis.
- T : hilang timbul dengan  Nadi tetap dalam batas normal (60- TENS , terapi, musik, terapi pijat, kompres
durasi 1-3 menit, frekuensi 100x/menit) hangat, terapi bermain)
3-5 kali sehari - ajarkan terapi relaksasi dan tehnik distraksi
DO: Edukasi
- Pasien Tampak meringis - jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
- S : 36.5 0C - anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- P : 24x/mnt Kolaborasi
- N : 80x/mnt - kolaborasi pemberian analgetik
- TD : 110/80 Terapi pemijatan
Observasi
- Identifikasi kontra indikasi pemijatan
- Monitor respon terhadap pemijatan
Teraupetik
- Tetapkan waktu pemijatan
- Pilih area tubuh
- Siapkan lingkungan nyaman dan jaga privasi klien
7
 - Buka area yang dipijat, tutup area yang tidak
terpajan
- Gunakan minyak/lotion untuk mengurangi gesekan
- Lakukan pemijatan dengan teknik sirkuler dari atas
ke bawah (back massase)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
- Anjurkan rileks selama pemijatan
- Anjurkan istirahat yang cukup
2. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukung Mobilisasi
selama 3×24 jam, Mobilitas fisik dapat Aktivitas-aktivitas :
DS: meningkat dengan kriteri hasil: Observasi
- Pasien mengatakan Mobilitas Fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
tidak mampu - Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
menggerakkan - Kekuatan otot meningkat - Monitor kondisi umum selama melakukan
kedua kaki. - ROM meningkat mobilisasi
DO: Terapeutik
- Gerakan terbatas menurun
- Pasien mengalami - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
kelemahan pada kedua kaki dalam meningkatkan pergerakan
- Gerakan pasien terbatas dan Edukasi
hanya di tempat tidur - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Kekuatan otot 5 5 - Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
2 2 dilakukan
Teknik latihan penguatan otot
Observasi:
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
Teraupetik :
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Berikan latihan ROM pasif
Edukasi :
- Jelaskan fungsi otot, fisiologi olahraga dan
konsekuensi jika otot tidak digunakan
- Jelaskan tujuan dan procedure latihan
8
 - Ajarkan mobilisasi dini seperti duduk di tempat
tidur
- Ajarkan tanda dan gejala intoleran selama sesi
latihan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan fisioterapi (jika diperlukan)
3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3×24 jam, status nutrisi dapat Manajemen Nutrisi
DS : meningkat dengan kriteria hasil:
- Pasien mengeluh tidak nafsu Aktivitas-aktivitas:
Status Nutrisi
makan - Porsi makan yang dihabiskan Observasi
DO : meningkat
- Porsi makan tidak dihabiskan, - Keinginanan untuk meningkatkan - Identifikasi status nutrisi
hanya setengah nutrisi meningkat
- Mengalami penurunan BB - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
sebanyak 13 kg - Monitor BB
- IMT = 17,03
- Monitor asupan makanan
Terapeutik

- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi

protein
- Berikan makanan yang disukai
Edukasi

- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
4. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan intervensi keperawatan Dukungan Perawatan Diri
DS :
- Pasien mengatakan selama 3x24 jam, Perawatan diri meningkat Observasi

9
 kesulitan melakakukan dengan kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
perawatan diri
- Kemampuan mandi meningkat - Monitor tingkat kemandirian
- Pasien mengeluh nyeri di - Kemampuan mengenakan pakaian - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
punggung diperberat jika berpakaian, berhias dan makan
pasien bergerak. meningkat
- Kemampuan BAB/BAK meningkat Terapeutik
DO :
- Pasien dibantu adiknya - Kemampuan berpindah tempat meningkat - Sediakan lingkungan terapeutik (mis: suasana hangat,
dalam melakukan rileks dan privasi)
perawatan diri
- Siapkan keperluan pribadi seperti (alat mandi dan
- Skor barthel index = 7 alat membersihkan diri lainnya)
(ketergantungan berat)
Edukasi

Anjurkan melakukan perawatan diri sesuai kemampuan

10
D. CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronik
Hari 1 (20/3/2023)
Implementasi :
Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengidentifikasi skala nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri (Jam :
14.30 )
Hasil :
- P : nyeri pada punggung diperparah
jika pasien banyak bergerak
- Q : rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R : pada punggung bagian bawah
- T : hilang timbul dengan durasi 1-3
menit, frekuensi 3-5 kali sehari
2. Mengidentifikasi skala nyeri ( jam 14 :35)
Hasil : Skala nyeri 4 NRS
3. Mengukur tekanan darah dan nadi (jam
17:30)
Hasil :
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit
4. Mengajarkan terapi relaksasi nafas dalam
(jam 17:35)
Hasil : pasien tampak lebih tenang
Hari 2 (21/3/2023) Hari 3 (22/3/2023)
CATATAN IMPLEMENTASI
Implementasi : Implementasi :
1. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : Hasil :
Skala nyeri 3 NRS (jam 14:47) Skala nyeri 3 NRS (jam 21:29)
2. Mengukur tekanan darah dan nadi (jam 2. Mengajarkan teknik distraksi (menonton melalui
17:55) gawai) (jam 21: 35)
Hasil : Hasil : Pasien teralihkan dari rasa sakit
TD: 107/80 mmHg
N : 73x/menit 3. Mengukur tekanan darah dan nadi
Jam : 15.00 Hasil : (jam 05:30)
 mengidentifikasi kontra indikasi pemijatan TD : 100/90 mmHg
Hasil : tidak ada kontra indikasi pemijatan N : 70x/menit
 Tetapkan waktu pemijatan dan Jelaskan tujuan
dan procedure tindakan
Hasil : setelah di inform concent klien bersedia
dilakukan back massase
 Lakukan pemijatan dengan teknik sirkuler dari
atas ke bawah (back massase)
Hasil : dilakukan pemijatan pada punggung dan
pinggang pasien dengan teknik sirkuler dari atas
sampai bawah menggunakan minyak urut untuk
mengurangi gesekan
 memonitor respon terhadap pemijatan
Hasil : pasien mengatakan lebih rileks setelah di
11
 massase, wajah tampak lebih tenang
 menganjurkan istirahat yang cukup
Hasil : klien istirahat, klien mudah
tertidur dan mudah terbangun

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 1 (28/2/2023) Hari 2 (01/3/2023) Hari 3 (02/3/2023)
S : Pasien mengeluh nyeri pada punggung S : Pasien masih mengeluh nyeri tetapi S : Pasien masih merasakan nyeri tetapi sudah
bagian bawah sudah tidak terlalu tidak terlalu
O: O: O:
- Skala nyeri: 4 (NRS) - Skala nyeri: 3 (NRS) - Skala nyeri: 3 (NRS)
- Tampak meringis - Tidak tampak meringis - Tidak tampak meringis
- TD: 110/80 mmHg - TD: 107/80 mmHg - TD: 100/90 mmHg
- N: 80x/menit - N: 73x/menit - N: 70x/menit

A : Nyeri belum teratasi A : Nyeri belum teratasi A : Nyeri belum teratasi

P:
- Identifikasi skla nyeri
- Ukur TD dan nadi
- Melakukan terapi pemijatan
P: P:
- Identifikasi skala nyeri - Identikasi skala nyeri
- Ukur TD dan nadi - Ukur TD dan nadi
- Mengajarkan teknik manajemen nyeri - Mengajarkan teknik manajemen nyeri
nonfarmakologi nonfarmakologi

12
13
Diagnosa Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik

Hari 1 (20/3/2023) Hari 2 (21/3/2023) Hari 3 (22/3/2023)

Implementasi :
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya (jam 14:30)
Hasil :
Pasien mengeluh nyeri pada punggung
bagian bawah
- Identifikasi toleransi melakukan
aktivitas fisik (jam 14:35)
Hasil :
Pasien dapat melakukan aktivitas ringan
di tempat tidur
- Anjurkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
(jam 14:40)
Hasil :
Keluarga membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
CATATAN IMPLEMENTASI
Implementasi :
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini (jam
14:50)
Hasil :
Pasien melakukan mobilisasi sederhana
seperti duduk di tempat tidur
- Monitor kondisi umum selama melakukan
aktivitas fisik (14:50)
Hasil :
Pasien tampak lemah
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (14:55)
Hasil :
Pasien mengetahui mobilisasi sederhana
yang sebaiknya dilakukan
Implementasi :
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini (21:35)
Hasil :
Pasien melakukan mobilisasi sederhana seperti
merubah posisi
- Monitor kondisi umum selama melakukan aktivitas
fisik (21:35)
Hasil :
Pasien tampak lemah
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
Hasil : personal hygiene dibantu sebagian oleh
adiknya duduk di tempat tidur dibantu 1 orang.
- Memberikan latihan ROM pasif
hasil : pasien mengikuti arahan perawat melakukan
ROM pasif dengan membantu menopang kakinya

- Mengajarkan tanda dan gejala intoleran selama sesi

latihan
hasil : mengedukasi pasien jika terdapat kesulitan
bernafas atau nyeri hebat saat latihan untuk melapor
ke perawat

14

Hari 1 (20/3/2023)
S : Pasien mengatakan sulit bergeraak
O:
- Keluarga membantu pasien dalam
meningkatkan mobilisasi
- Pasien dapat melakukan aktivitas
ringan di tempat tidur
A : Mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 2 (21/3/2023) Hari 3 (22/3/2023)
S : Pasien mengatakan sulit bergerak S : Pasien mengatakan sulit bergerak
O: O:
- Pasien terpasang kateter cystostomi - Pasien melakukan mobilisasi sederhana seperti
- Pasien tampak lemah merubah posisi
- Pasien tampak lemah
A : Mobilitas Fisik belum teratasi
A : Mobilitas Fisik belum teratasi
P:
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini P:
- Melakukan latihan teknik penguatan otot - Pertahankan intervensi
15
Diagnosa Keperawatan: Defisit Nutrisi

Hari 1 (20/3/2023) Hari 2 (21/3/2023) Hari 3 (22/3/2023)

CATATAN IMPLEMENTASI
Implementasi : Implementasi : Jam : 08.00
Implementasi :
- Monitor BB dan IMT (jam 15:00 ) - Monitor asupan makanan (18:50)
- Monitor asupan makanan (07:00)
Hasil : Hasil :
Berat badan pasien 50 kg dengan IMT Hasil :
Pasien hanya makan setengah dari porsi
17,03 makanannya Pasien hanya makan setengah dari porsi
makanannya.
- Monitor asupan makanan (19:00) - Berikan makanan yang disukai (16:00)
- Berikan makanan yang disukai
Hasil : Hasil :
Pasien hanya makan setengah dari Hasil :
Pasien memakan cemilan
porsi makanannya Pasien memakan makanan yang disukai.
- Anjurkan posisi duduk (18:30)
- Berikan makanan yang disukai - Anjurkan posisi duduk (07:00)
(18:00) Hasil:
- Hasil : Hasil:
Pasien makan dengan posisi duduk.
Pasien memakan makanan yang Pasien makan dengan posisi duduk.
diberikan

16

Hari 1 (20/2/2023)
S:
Keluarga mengatakan pasien tidak
nafsu makan
O:
Pasien mengalami penurunan berat
badan
Pasien hanya menghabiskan setengah
porsi makanannya
A: Masalah belum teratasi
P:
Monitor asupan makanan
Berikan makanan yang disukai
Anjurkan posisi duduk
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 2 (21/3/2023)
S:
Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu
makan
O:
Pasien mengalami penurunan berat badan
Pasien kesusahan menelan makanan
Pasien hanya menghabiskan setengah
porsi makanannya
A: Masalah belum teratasi
P:
Monitor asupan makanan
Berikan makanan yang disukai
Anjurkan posisi duduk
Hari 3 (22/3/2023)
S:
Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makan
O:
Pasien mengalami penurunan berat badan
Pasien kesusahan menelan makanan
Pasien hanya menghabiskan setengah porsi
makanannya
A: Masalah belum teratasi
P:
Monitor asupan makanan
Berikan makanan yang mudah disukai
17
18
Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
Hari 1 (20/3/2023)
Implementasi :
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri (15:20)
Hasil:
Pasien belum mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, BAB/BAK, mengenakan
pakaian dan berpindah tempat
- Mengobservasi tingkat kemandirian
(15:25)
Hasil:
Skor Bartel Index: 7 Ketergantungan berat
- Menganjurkan keluarga membantu dan
memenuhi perawatan diri pasien (15:30)
Hasil :
Keluarga membantu pasien memenuhi
perawatan diri
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga
kebersihan pasien (15:32)
Hasil :
Keluarga menjaga kebersihan pasien
Hari 2 (21/3/2023)
CATATAN IMPLEMENTASI
Implementasi :
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri (15:00)
Hasil:
Pasien belum mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri seperti
mandi, BAB/BAK, mengenakan
pakaian dan berpindah tempat
- Mengobservasi tingkat kemandirian
(15:10)
Hasil:
Skor Bartel Index: 7 Ketergantungan berat
- Menganjurkan keluarga membantu dan
memenuhi perawatan diri pasien (15:25)
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga
kebersihan pasien (15:27)
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 3 (22/3/2023)
Implementasi :
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri (21:15)
Hasil:
Pasien belum mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri seperti mandi, BAB/BAK,
mengenakan pakaian dan berpindah tempat
- Mengobservasi tingkat kemandirian
(21:20)
Hasil:
Skor Bartel Index: 7 Ketergantungan berat
- Menganjurkan keluarga membantu dan
memenuhi perawatan diri pasien (21:25)
- Menganjurkan keluarga untuk menjaga
kebersihan pasien (21:27)
19
 Hari 1 (28/2/2023)
S:
Keluarga mengatakan pasien dibantu
adiknya dalam perawatan diri
O:
Pasien nampak bersih, menggunakan
pakaian sesuai dan rapi
Skor Bartel Index: 7 Ketergantungan
berat
A: Masalah belum teratasi
P:
Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
Kaji tingkat kemandirian pasien
melakukan perawatan diri
Anjurkan melakukan perawatan mandiri
sesuai kemampuan
Anjurkan keluarga membantu dan memenuhi Anjurkan keluarga membantu dan memenuhi
perawatan diri pasien
Hari 2 (01/3/2023)
S:
Keluarga mengatakan pasien dibantu
adiknya dalam perawatan diri
O:
Pasien nampak bersih, menggunakan
pakaian sesuai dan rapi
Skor Bartel Index: 7 Ketergantungan
berat
A: Masalah belum teratasi
P:
Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri
Kaji tingkat kemandirian pasien
melakukan perawatan diri
Anjurkan melakukan perawatan mandiri
sesuai kemampuan
perawatan diri pasien
Hari 3 (02/3/2023)
S:
Keluarga mengatakan pasien dibantu adiknya
dalam perawatan diri
O:
Pasien nampak bersih, menggunakan pakaian
sesuai dan rapi
Skor Bartel Index: 7 Ketergantungan berat
A: Masalah belum teratasi
P:
Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
Kaji tingkat kemandirian pasien melakukan
perawatan diri
Anjurkan melakukan perawatan mandiri sesuai
kemampuan
Anjurkan keluarga membantu dan memenuhi
perawatan diri pasien

20
Daftar Pustaka

Aprina, Yowanda, N. I., & Sunarsih. (2017). Relaksasi Progresif terhadap

Intensitas Nyeri Post Operasi BPH. Jurnal Kesehatan, 8(3), 289–295.
Retrieved from
https://jurnal.unimus.ac.id/index.php/MKI/article/download/4509/pdf
Jamaluddin, M., & Bahar, B. (2021). Faktor Berhubungan Dengan Penyembuhan
Luka Fase Inflamasi Pada Pasien Post Operasi Benigna Prostat Hiperlasia.
Jurnal Ilmiah, 1, 189–195.
Nasikhah, A. D., Rachmah, Q., & Sarworini, E. (2021). Pelaksanaan Proses
Asuhan Gizi Terstandar, Pemberian Diet Tinggi Kalori dan Tinggi Protein
terhadap pasien pasca bedah Intususepsi Ileocolic, Post Hemikolektomi
Kanan, dan Reseksi Ileum End-to-End Anastomosis : Sebuah Laporan Kasus.
Media Gizi Kesmas, 10(1), 80. https://doi.org/10.20473/mgk.v10i1.2021.80-
88
Pramudyaningrum, R., Huriah, T., & Chayati, N. (2019). Pencegahan infeksi
saluran kemih pada pemasangan kateter dengan teknik bundle catheter
education. Jurnal Kebidanan Dan Keperawatan Aisyiyah, 15(1), 101–113.
https://doi.org/10.31101/jkk.1033
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

18