ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

N DENGAN DIAGNOSA BATU GINJAL

LONTARA 2 BAWAH DEPAN RUMAH SAKIT Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

SULAEHA

R014 17 2037

Mengetahui,

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) (Dr.Takdir Tahir, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn.N / 850148

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Ruangan : Lontara 2 bawah depan (Kamar 3)

Data Pengkajian
Tanggal masuk : 14-10-2018 S : 38ºC; P : 20x/mnt; N :106x/mnt; SaO2 : -
Tanggal pengkajian: 17-10-2018
Cara dengan : TD : 140/100 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 160 cm BB : 59 kg
⃝ IGD ⃝ Poliklinik IMT : 23,04 kg/m2
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk :Batu ginjal kanan, Hidronephrosis kanan, DJ stent insitu kanan
Diagnosis Medis : Stenosis ureter distal kanan, batu ginjal kanan, hidronephrosis kanan, DJ stent insitu
kanan
Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kanan
Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan pernah mengalami berkemih dan keluar seperti pasir, dan
hematuria. Pernah melakukan hemodialisa dan operasi extended pyelo kiri dan URS bilateral pasang DJ
stent bilateran 2 bulan yang lalu
Riwayat Alergi :tidak
⃝ Makanan laut :ya ⃝ Udara dingin : tidak ⃝ Lainnya : tidak ⃝ Obat : tidak
⃝ Debu : tidak
Penggunaan alat bantu : Ya
⃝ Kacamata/lensakontak : Ya ⃝ Alat bantu dengar: tidak ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu : tidak ⃝ Kruk/walker/kursiroda : tidak
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya
⃝Hipertensi : ya ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak ⃝ Lainnya : Maag, Asam urat, Bronkhitis
Riwayat operasi : operasi batu ginjal dan pemasangan GJ sten 1 bulan yang lalu
Merokok : ya
Konsumsi alcohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak ⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak ⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya : maag, batu ginjal dan prostat
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Wirausaha ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pasien merasakan cemas tentang penyakitnya
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan :RSWS dengan penyakit yang sama
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya : Rekam Medik

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Rabun dekat
⃝Gangguan pendengaran : Tidak
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : Tidak

⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak
HIDUNG

⃝Drainase: Tidak
⃝Nyeri : Tidak ⃝Lesi: Tidak
Catatan:

⃝Dispnea: ada ⃝ Takipnea : : tidak ⃝ Bradipnea : tidak

⃝Bentuk dada: Simetris ⃝ Asimetri: tidak
⃝ Batuk : tidak ⃝Sputum-warna : Tidak
RESPIRASI

⃝ Crackles : tidak
⃝Wheezing: tidak
⃝ Modulasi O2 : tidak
Catatan :

⃝ Takikardi : tidak ⃝ Iregular: tidak ⃝ Tingling: tidak ⃝ Edema: tidak

VASKULAR

⃝ Bradikardi: tidak ⃝ Murmur: tidak ⃝ Mati rasa : tidak

KARDIO

⃝ Nadi tidak teraba: tidak

Catatan :

⃝ Distensi : tidak ⃝ Hipoperistaltik : tidak

⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia: tidak
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: tidak ⃝ Hiperperistaltik : tidak ⃝ Disfagia : tidak

GASTRO

⃝ Konstipasi : tidak ⃝ Ostomi: tidak

⃝ Diet khusus: tidak ⃝ Intoleransi diit: tidak
Catatan :

⃝ Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: dari 64 kg turun menjadi 59 kg

⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4: tidak
⃝ Perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : tidak
⃝ TPN/PPN/tube feeding : tidak
⃝Diare-frekuensi : tidak ⃝Malnutrisi : tidak
NUTRISI

Catatan :
 ⃝ Disuria: tidak ⃝ Hesitansi: tidak ⃝ Nokturia : tidak
GENITOURINARI
/ GINEKOLOGI
⃝ Folley: tidak ⃝ Menopause: tidak ⃝ Lendir: tidak
⃝ Frekuensi ⃝Inkontinensia ⃝ hematuria
⃝ Urostomy ⃝Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi: tidak ⃝ Sedasi: tidak ⃝ Pupil non reaktif : tidak

⃝ vertigo: tidak ⃝ Tremor: tidak ⃝ tidak seimbang: tidak
⃝ Koma: tidak ⃝ letargi: tidak ⃝ afasia: tidak
⃝ Sakit kepala: tidak ⃝ mati rasa: tidak ⃝Paralise: tidak
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma: tidak ⃝ Suara serak: tidak ⃝ Seizure : tidak

⃝ Tingling: tidak ⃝Kelemahan: tidak
Catatan :
Keadaan umum pasien:baik
GSC :E4M6V5
Kekuatan otot: 5 5
5 5

⃝ Bengkak:tidak ⃝ Diaforesis: tidak ⃝ Lembab: tidak

⃝ Prosthesis: tidak ⃝ Warna kulit : kuning lancat
⃝ Teraba panas: tidak
⃝Atrofi/deformitas: tidak ⃝ turgor buruk: tidak ⃝ teraba dingin : tidak
⃝ Drainase : tidak
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
1. Sangat
Kondisi Fisik 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik
buruk
4
(Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar

NORTON SCALE

4
1. Ditempat 2. Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan 4
Aktivitas
tidur bantuan Sendiri
1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
Mobilitas mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
1. Inkontine 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4
Inkontinensia n urin dan inkontinen kadang
alvi urin inkontinen
 urin
Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus ⃝12-15 resiko sedang 19
Skor
decubitus ⃝16-20 : resiko rendah
Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2
rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 1
celana, orang lain pada pada beberapa
BARTEL INDEX (Functin

membersihkan, setiap kegiatan kegiatan

al Status Assassment)

menyiram jamban
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari
2. Dibantu 1 2
berbaring keduduk 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 2
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
mampu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Ket: ⃝20 = Mandiri ⃝12-19 = Ketergantungan ringan 9
⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang
Total Skor
⃝5-8 = Ketergantungan berat
⃝ 0-4 = ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0

terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 0
skunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30 0
FALL RISK

=0
Menggunakan infuse Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
berjalan/berpindah
Status mental Orientasi sesuai Orientasi tidak sesuai 0
=0 = 15
Ket: ⃝0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, Total Skor 40
⃝ > 50 : resiko tinggi
N
Y

R
E

Skala nyeri : 3 ⃝Skala angka ⃝ Face scale

I
 P(Paliatif): obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent
kanan
Q(Quality): nyeri tertusuk-tusuk
R(Regio): pinggang kanan
S(Skala): 7
T(Time): 10-15 menit (2 atau 3 kali/hari)
Efek nyeri :
⃝Hubungan relasi ⃝Tidur ⃝Nafsu makan
⃝Aktivitas ⃝Emosi ⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Omeprasole 40mg/24jam/IV Menurunkan kadar Termasuk obat golongan
asam yang pompa proton digunakan
diproduksi untuk mengobati beberapa
dilambung dan kondisi yaitu ulu hati,
mengobati gangguan gastroesophageal reflux
pencernaan atau disease (GERD) dan tukak
nyeri ulu hati lambung akibat infeksi
bakteri H.pylori. dan dapat
juga digunakan untuk
mengobati sindrom
Zollinger-Ellison
Ceftriaxon 1gr/12jam/Iv Untuk mengatasi Menghambat pertumbuhan
berbagai infeksi bakteri bakteri atau membunuh bakteri
dalam tubuh
Paracetamol 1 gr/8jam/IV Untuk meredakan Jenis obat golongan
rasa sakit ringan analgesik (pereda nyeri) dan
hingga menengah antipiretik (penurun demam)
MEDIK

serta menurunkan
demam
Carbazochrome 50mg/8jam/IV Untuk menghentikan Obat golongan kelas
perdarahan, terutama hemostatik. Bekerja dengan
pada perdarahan memerintahkan trombosit
karena menurunnya dalam darah untuk
resistensi kapiler membentuk sumbat dan
menutup luka sehingga
aliran darah berhenti
Prorenal 3 tab/8jam/oral Obat untuk saluran Obat apotek yang dapat
kemih dan ginjal dijadikan sebagai obat terapi
sebagai insufisiensi penunjuang untuk
ginjal kronik meringankan gejala akibat
bersama dengan diet gagal ginjal. Prorenal
tinggi kalori rendah dikonsumsi oleh
protein pengawasan dokter
N- 200mg/8jam/oral untuk mengencerkan obat golongan mukolitik
acetylcysteine dahak yang yang berfungsi untuk
menghalangi saluran mengencerkan dahak yang
menghalangi saluran
pernapasan. Dahak
pernapasan.
kental yang
menempel dan
 menghambat saluran
pernapasan biasanya
muncul akibat
penyakit pada paru-
paru yang meliputi
bronkitis,
tuberkulosis,
pneumonia serta
cysticfibrosis
Allupurinol 100mg/48jam/Oral Obat menurunkan Obat golongan penghambat
kadar asam urat xanthine-oxidase. Untuk
dalam darah mencegah gout dan
pembentukan batu ginjal
tertentu dengan menurunka
kadar asam urat yang tinggi.
Mencegah peningkatan
kadar asam urat pada pasien
kanker yang menjalani
kemoterapi
Meropenem 1 gr/12jam/IV Obat Antibiotik yang Bekerja dengan cara
digunakan untuk mencegah pertumbuhan
menangani berbagai bakteri dan membunuh
kondisi yang diderita penyebab infeksi
akbiat adanya infeksi
bakteri
Infus NaCl 20 tts/ menit/ IV Mempertahankan Mempertahankan cairan dan
0.9% cairan tubuh elektrolit

a. Foto thoraks PA/AP (9/9/2018)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil:
- Terpasang DLC pada hemithorax kanan tip setinggi costa II kanan depan kesan pada
cavoatrial junction
- Dilatatio et elongatio aortae
b. Foto thoraks PA/AP (12/10/2018)
Hasil:
- TB paru lama aktif lesi luas
- Dilatatio et elongatio aortae
c. CT Whole abdomen (tanpa kontras) (12/10/2018)
- Batu staghorn dextra
- Nephrolit sinistra
- Hydronephrosis sinistra
- Terpasang DJ Stent paa traktus urinariud bilateral
 Pemeriksaan Hasil Rentang Rujukan Interpretasi
Kimia Darah
(12/10/2018)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Fungsi ginjal
 Ureum 94 10-50 mg/dl Abnormal/meningkat
 Kreatinin 4.00 L:<1.3, P<1.1 mg.dl Abnormal/meningkat
Kimia lain
 Asam urat 15.4 L:3.4-7.0, P:<2.4-5.7 Abnormal/meningkat
Hematologi
APTT 30.8 22.0-30,0 detik Abnormal/meningkat

WBC 11.6 (10^3/uL) 4.00-10.00 Abnormal/meningkat

HBG 9.1 g/dL 13.0-17.0 Abnormal/menurun
HCT 31.0 % 40.0-54.0 Abnormal/ menurun
MCV 61æm3 80-100 Abnormal/menurun
MCH 17.9 pg 27.0-32.0 Abnormal/ menurun
MCHC 29.5 g/dL 32.0-36.0 Abnormal/ menurun
RDW 25.3 % 11.0-16.0 Abnormal/ meningkat
Urinalisis
 Protein 3+ Negatif Abnormal
 Occult blood 3+ Negatif Abnormal
 WBC 3+ Negatif Abnormal
 53

Keterangan :

G1: Kakek dan nenek pasien

G2: Ayah , ibu dan saudara orang tua pasien serta orang tua istri pasein

G3: Pasien dan saudara pasien serta istri pasien

G4: anak-anak pasien

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

? : Tidak diketahui

: Pasien

: Tinggal serumah
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. N

Umur : 53 tahun
Ruangan : Lontara 2 bawah depan
No. RM : 850148

No. Data Fokus Analisa Masalah

1 DS: Batu keluar melalui Nyeri akut b/d agen
 Pasien mengeluh nyeri pada pinggang pelvis renalis dan cedera fisik
DO: masuk ke kandung
 Wajah tanpak meringis kemih (obstruksi)
 P: obstruksi (post URS, aff DJ stent
kanan, dilatasi ureter kanan, pasang kandung kemih
double DJ stent kanan penuh menyebabkan
 Q: nyeri tertusuk-tusuk peristaltik kandung
 R: pinggang sebelah kanan kemih
 S: 7
 T: 10-15menit gesekan batu pada
otot lumen kandung
 TD: 140/100 mmHg
kemih
 N: 106x/menit
 P: 20x/menit pelepasan mediator
 S: 38 C kimia: histamine dan
bradikinin

diterima oleh
reseptor nyeri:
nosireseptor

Nyeri akut
2 Faktor risiko Terapi medis Risiko infeksi
 Prosedur invasif (Terpasang DJ Stent
pada traktus urinarius dextra) pembedahan
 Prosedur invasif (terpasang kateter dan
infus) terputusnya jaringan
 Keluarga klien kurang mengetahui tanda kulit
dan gejala terjadinya infeksi
 HBG 9.1 g/dL luka insisi

Risiko infeksi
3 DS: Terapi medis Hipertermi b/d
 Pasien mengeluh menggigil penyakit
DO: pembedahan
 Pasien tampak gelisah,
 Td: 140/100 mmhg proses infeksi
 n: 106x/menit
 P: 20x/menit penyebaran toksik
 S: 38 c keseluruh tubuh
 Leukosistosis 11,6 10^3/uL
pelepaan sitokin dan
membentuk
prostaglandin otak
 merangsang
hipotalamus untuk
meningkatkan titik
patokan suhu

menggigil, dan
meningkatkan suhu

Hipertermi
4 DS: Terapi medis Defisit perawatan
 Pasien mengatakan tidak mampu diri: mandi b/d nyeri
melakukan aktivitas secara mandiri pembedahan
DO:
 Bartel index: 9 (9-11): ketergantungan Terputusnya
sedang) jaringan kulit
 Pasien tampak kotor
Nyeri saat
beraktifitas

Defisit perawatan
diri: mandi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. N

Umur : 53 tahun
Ruangan : Lontara 2 bawah depan
No. RM : 850148

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

(Nanda) (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, nyeri  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
cedera fisik (Domain berkurang dari 3 skala menjadi 1 NRS, dengan indikator: meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
12:Kenyamanan, Kelas  Mengenali kapan nyeri terjadi frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
1: Kenyamanan fisik)  Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa nyeri dan faktor pencetus
analgesic  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
DS:  Nyeri berkurang  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Pasien mengeluh  Panjang episode nyeri berkurang (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan
nyeri pada pinggang Menggunakan analgesik yang direkomendasikan antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)
DO:  Pemberian obat yang dikomendasikan
 Wajah tanpak
meringis
 P: obstruksi (post
URS, aff DJ stent
kanan, dilatasi ureter
kanan, pasang
double DJ stent
kanan
 Q: nyeri tertusuk-
tusuk
 R: pinggang sebelah
kanan
 S: 7
 T: 10-15menit
 TD: 140/100 mmHg
 N: 106x/menit
  P: 20x/menit
 S: 38 C
2 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3x24 jam  Lakukan enam langkah cuci tangan saat
(Domain 11 : pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: kegiatan 5 moment dengan benar
Keamanan/perlindungan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan
Kelas 1: Infeksi)  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya keluarga pasien dengan benar
faktor risiko: infeksi  Batasi jumlah pengunjung
 Prosedur invasif  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
(Terpasang DJ pada saat memasuki dan meninggalkan
Stent pada traktus ruangan pasien
urinarius dextra)  Pastikan penanganan aseptik dari semua
 Prosedur invasif saluran IV
(terpasang kateter  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat
dan set infus)  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
 Keluarga klien dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan
kurang mengetahui kepada perawat
tanda dan gejala  Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan
terjadinya infeksi set infus
 HBG 9.1 g/dL
 TD: 140/100
mmHg
 N: 106x/menit
 P: 20x/menit
 S: 38 C
3 Hipertermi b/d penyakit Setelah perawatan selama 3x24 jam, diperoleh kriteria hasil  Pantau TTV
(Domain 11 :  TTV dalam keadaan normal  Monitor warna dan suhu kulit
Keamanan/perlindungan  Tidak ada peningkatan suhu kulit  Kolaborasi pemberian antipiretik
Kelas 6: Termoregulasi)  Tidak ada hipertermi  Kompres klien menggunakan handuk dan air
DS:  Klien melaporkan kenyamanan suhu suhu ruangan
 Pasien mengeluh  Tingkatkan intake cairan
menggigil
DO:
 Pasien tampak
gelisah,
  Td: 140/100 mmhg
 n: 106x/menit
 P: 20x/menit
 S: 38 c
 Leukosistosis 11,6
10^3/uL
4 Defisit perawatan diri: Setelah perawatan selama 3x24 jam, diperoleh kriteria hasil:  Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan
mandi b/d nyeri  Mencuci badan bagian atas bantuan yang diperlukan
(Domain 4 : Aktifitas  Mencuci badan bagian bawah  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan
dan istirahat  Mengeringkan badan tepat
Kelas 6: Perawatan diri)  Sediakan barang pribadi yang diperlukan
(misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion
DS: dan produk aromterapi)
 Pasien mengatakan  Monitor integritas kulit pasien
tidak mampu  Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien
melakukan benar-benar mampu merawat diri secara
aktivitas secara mandiri
mandiri  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan
DO: tepat
 Bartel index: 9 (9-  Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan
11): kemampuan merawat pasien
ketergantungan
sedang)
 Pasien tampak
kotor

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik
Hari 1 (17 Oktober 2018)
Rabu,17/10/2018 (20.30)
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)
 Pemberian obat yang dikomendasikan
Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi
Hari 1 (17 Oktober 2018)
Rabu,17/10/2018 (20.30)
 Lakukan enam langkah cuci tangan saat
kegiatan 5 moment dengan benar
 Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan
keluarga pasien dengan benar
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
ruangan pasien
 Pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
 Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan
kepada perawat
 Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan
set infus
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari 2 (18 Oktober 2018)
Kamis, 18/10/2018 (20.30)
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan
antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)
 Pemberian obat yang dikomendasikan
Hari 2 (18 Oktober 2018)
Kamis,18/10/2018 (20.30)
 Lakukan enam langkah cuci tangan saat
kegiatan 5 moment dengan benar
 Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan
keluarga pasien dengan benar
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan
pasien
 Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran
IV
 Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan
kepada perawat
 Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan
set infus
Hari 3 (19 Oktober 2018)
Sabtu, 19/10/2018 (07.00)
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi,
bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi
aktivitas)
 Pemberian obat yang dikomendasikan
Hari 3 (19 Oktober 2018)
Sabtu,19/10/2018 (07.00)
 Lakukan enam langkah cuci tangan saat
kegiatan 5 moment dengan benar
 Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan
keluarga pasien dengan benar
 Batasi jumlah pengunjung
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien
 Pastikan penanganan aseptik dari semua
saluran IV
 Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkan kepada perawat
 Pertahankan kepatenan sistem kateter urin
dan set infus
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi b/d penyakit
Hari 1 (17 Oktober 2018) Hari 2 (18 Oktober 2018) Hari 3 (19 Oktober 2018)
Rabu,17/10/2018 (20.30) Kamis,18/10/2018 (20.30) Sabtu,19/10/2018 (07.00)
 Pantau TTV  Pantau TTV  Pantau TTV
 Monitor warna dan suhu kulit  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor warna dan suhu kulit
 Kolaborasi pemberian antipiretik  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kolaborasi pemberian antipiretik
 Kompres klien menggunakan handuk dan air  Kompres klien menggunakan handuk dan air  Kompres klien menggunakan handuk dan
suhu ruangan suhu ruangan air suhu ruangan
 Tingkatkan intake cairan  Tingkatkan intake cairan  Tingkatkan intake cairan
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri: mandi b/d nyeri
Hari 1 (17 Oktober 2018) Hari 2 (18 Oktober 2018) Hari 3 (19 Oktober 2018)
Rabu,17/10/2018 (20.30) Kamis,18/10/2018 (20.30) Sabtu,19/10/2018 (07.00)
 Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan  Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan
bantuan yang diperlukan tepat bantuan yang diperlukan
 Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan  Sediakan barang pribadi yang diperlukan  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri,
tepat (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dengan tepat
 Sediakan barang pribadi yang diperlukan dan produk aromterapi)  Sediakan barang pribadi yang diperlukan
(misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion  Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo,
dan produk aromterapi) benar-benar mampu merawat diri secara mandiri lotion dan produk aromterapi)
 Monitor integritas kulit pasien  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan  Monitor integritas kulit pasien
 Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien tepat  Berikan bantuan kepada pasien sampai
benar-benar mampu merawat diri secara pasien benar-benar mampu merawat diri
mandiri secara mandiri
 Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi
tepat dengan tepat
 Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan  Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan
kemampuan merawat pasien kemampuan merawat pasien
 CATATAN EVALUASI

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik

Hari 1 Hari 2 Hari 3
Kamis, 18/10/2018 (07.00) Jumat, 19/10/2018 (18.00) Sabtu, 20/10/2018 (14.00)S:
S: S:  Pasien mengatakan nyeri sudah setelah
 Pasien mengeluh nyeri sangat hebat setelah  Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
dilakukan DJ Stent dan URS setelah berkurang O:
 Pasien mengatakan kesulitan beristirahat O:  Wajah tidak terlalu meringis
akibat nyeri  Wajah tidak terlalu meringis  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi
O:  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent ureter kanan, pasang double DJ stent kanan
 Wajah tanpak meringis kanan, dilatasi ureter kanan, pasang  Q: nyeri tertusuk-tusuk, hilang timbul
 P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, double DJ stent kanan  R: pinggang sebelah kanan
dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent  Q: nyeri tertusuk-tusuk  S: 3
kanan  R: pinggang sebelah kanan  T: ±3 menit
 Q: nyeri tertusuk-tusuk  S: 5  TD: 140/80 mmHg
 R: pinggang sebelah kanan  T: ±3 menit  N: 128x/menit
 S: 7  TD: 140/80 mmHg  P: 22x/menit
 T: 10-15menit  N: 91x/menit  S: 41,2 C
 TD: 140/100 mmHg  P: 20x/menit A: Nyeri akut teratasi
 N: 106x/menit  S: 38,4 C P: Lanjutan intervensi
 P: 20x/menit A: Nyeri akut teratasi  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti
 S: 38 C P: Lanjutan intervensi hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi
A: Nyeri akut teratasi  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri musik, terapi aktivitas)
P: Lanjutan intervensi  Ajarkan penggunaan teknik non  Pemberian obat yang dikomendasikan
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi,
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri aktivitas)
dan faktor pencetus  Pemberian obat yang dikomendasikan
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
(seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif,
terapi musik, terapi aktivitas)
 Pemberian obat yang dikomendasikan

Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi

Hari 1 Hari 2 Hari 3
Kamis, 18/10/2018 (07.00) Jumat, 19/10/2018 (18.00) Sabtu, 20/10/2018 (14.00)
faktor risiko: S:
S:-
S: O:
O:
 pemasangan kembali DJ stent dextra
 Pasien mengatakan telah melakukan
 pemasangan kembali DJ stent dextra  Prosedur invasif (terpasang kateter dan set infus)
pemasangan kembali DJ stent dextra
 Prosedur invasif (terpasang kateter dan  HBG 9.1 g/dL
O:
set infus)  TD: 140/80 mmHg
Prosedur invasif (Terpasang DJ Stent pada  HBG 9.1 g/dL  N: 128x/menit
traktus urinarius dextra)  TD: 140/80 mmHg  P: 22x/menit
 Keluarga klien kurang mengetahui tanda dan  N: 91x/menit  S: 41,2 ºC
gejala terjadinya infeksi  P: 20x/menit A: Risiko infeksi belum teratasi
 HBG 9.1 g/dL  S: 38,4 ºC P: Lanjutan intervensi
 TD: 140/100 mmHg A: Risiko infeksi belum teratasi  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada
 N: 106x/menit P: Lanjutan intervensi saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien
 P: 20x/menit  Anjurkan pengunjung untuk mencuci  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV
 S: 38 ºC tangan pada saat memasuki dan  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat
A: Risiko infeksi belum teratasi meninggalkan ruangan pasien  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan
P: Lanjutan intervensi  Pastikan penanganan aseptik dari semua gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada
 Lakukan enam langkah cuci tangan saat saluran IV perawat
kegiatan 5 moment dengan benar  Monitor intake cairan dan nutrisi yang  Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan set
 Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan tepat infus
keluarga pasien dengan benar  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
 Batasi jumlah pengunjung tanda dan gejala infeksi dan kapan
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan harus melaporkan kepada perawat
pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan
pasien
 Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran
IV
 Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat
  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda
dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan
kepada perawat
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi b/d penyakit
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Kamis, 18/10/2018 (07.00) Jumat, 19/10/2018 (18.00) Sabtu, 20/10/2018 (14.00)
S: S: S:
 Pasien mengeluh menggigil  Pasien mengeluh demam  Pasien mengeluh demam
O: O: O:
 Pasien tampak gelisah,  Pasien tampak gelisah,  Pasien tampak gelisah,
 Td: 140/100 mmhg  Td: 140/80 mmhg  Td: 140/100 mmhg
 n: 106x/menit  n: 91x/menit  n: 128x/menit
 P: 20x/menit  P: 20x/menit  P: 22x/menit
 S: 38ºC  S: 38,4ºC  S: 41,2ºC
 Leukosistosis 11,6 10^3/uL  Leukosistosis 11,6 10^3/uL  Leukosistosis 11,6 10^3/uL
A: Hipertemi belum teratasi A: Hipertemi belum teratasi A: Hipertemi belum teratasi
P: Lanjutan intervensi P: Lanjutan intervensi P: Lanjutan intervensi
 Pantau TTV  Pantau TTV  Pantau TTV
 Monitor warna dan suhu kulit  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor warna dan suhu kulit
 Kolaborasi pemberian antipiretik  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kolaborasi pemberian antipiretik
 Kompres klien menggunakan handuk dan air  Kompres klien menggunakan handuk  Kompres klien menggunakan handuk dan air suhu
suhu ruangan dan air suhu ruangan ruangan
 Tingkatkan intake cairan  Tingkatkan intake cairan  Tingkatkan intake cairan
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri:
mandi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Kamis, 18/10/2018 (07.00) Jumat, 19/10/2018 (18.00) Sabtu, 20/10/2018 (14.00)
S: S: S:
 Pasien mengatakan tidak mampu melakukan  Pasien mengatakan mampu melakukan  Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas
aktivitas secara mandiri aktivitas secara mandiri secara mandiri
O: O: O:
 Bartel index: 9 (9-11): ketergantungan sedang)  Bartel index: 11 (9-11): ketergantungan  Bartel index: 11 (9-11): ketergantungan sedang)
 Pasien tampak kotor sedang)  Pasien mampu kekamar mandi sendiri
A: Defisit perawatan diri belum teratasi  Pasien tampak segar
P: Lanjutan intervensi
 Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan
yang diperlukan
 Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan
tepat
 Sediakan barang pribadi yang diperlukan
(misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan
produk aromterapi)
 Monitor integritas kulit pasien
 Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien
benar-benar mampu merawat diri secara mandiri
 Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan
tepat
 Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan
kemampuan merawat pasien
A: Defisit perawatan diri teratasi
P: Lanjutan intervensi
 Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri,
dengan tepat
 Sediakan barang pribadi yang diperlukan
(misalnya deodoran, sikat gigi, sampo,
lotion dan produk aromterapi)
 Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi
dengan tepat
 Pasien tampak segar
A: Defisit perawatan diri teratasi
P: Lanjutan intervensi
 Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat
 Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya
deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk
aromterapi)
 Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat
 WOC Kasus

Faktor genetik, pekerjaan, jenis

kelamin dan lingkungan
Faktor genetik, pekerjaan, jenis
kelamin
Defisiensi danmagnesium
kadar lingkungan
sitrat,
trifosfot dan pepside

Resiko kristalisasi mineral

↑ konsenstasi larutan urine

Penumpukan kristal

pengendapan

Batu ginjal

Terapi medis Batu keluar melalui pelvis renalis

dan masuk kekandung kemih,
Pembedahan Proses infeksi obstruksi

Terputusnya jaringan Penyebaran toksik Kandung kemih penuh penyebabkan

kulit keseluruh tubuh peristaltik kandung kemih

Luka insisi Pelepasan Sitokin dan

Gesekan batu pada otot lumen
membentuk
kandung kemih
prostaglandin diotak
Resiko infeksi

Pelepasan mediator kimia histamin

Terputusnya jaringan kulit
Nyeri saat beraktifitas
Merangsang
dan bradikinin
hipotalamus untuk ↑
titik patokan suhu
Diterima oleh preseptor nyeri:
Menggigil dan ↑ suhu nosireseptor

Defisit perawatan Hipertermi Nyeri akut

diri: mandi