LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

CONGESTVE HEART FAILURE (CHF)

Oleh:

DESRIYANI SAPUTRI

R014221056

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Dr. Andina Setyowati, S.Kep., Ns., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Ruangan: : PJT Lt.4
Data Pengkajian
Tanggal : 29/8/2022 S : 36,0 P : 20 x/mnt N : 81 x/mnt SaO 2 : 80

Cara dengan : TD : 96/61 mmHg

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 148 cm BB :35 Kg IMT : 15,97 Kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosis Masuk : Congestife Heart Failure NYHA III
Diagnosis Medis : Congestife Heart Failure NYHA III
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri, serta mual dan muntah
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya : Telur dan ikan
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : brankar
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/ Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : Ya ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/ Tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Bapak ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Keterangan : Bapak pasien mempunyai riwayat hipertensi

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/Tidak
Keterangan : Pernah dirawat pada bulan 11 tahun lalu dan bulan 3 tahun ini
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

2
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada keluhan

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : Ya ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : nasal kanul 3 L/m
Catatan :
Pasien terkadang batuk dan sesak
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema: Ya
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : terdapat bengkat di bagian dada sebelah kiri

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan :
Pasien kurang nafsu makan
Pasien mengeluh susah BAB
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
Klien mual dan muntah

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURINA

GINEKOLOGI

⃝Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :
RI/

Tidak ada kelainan

BAK di popok

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak

seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Nyeri kepala kadang-kadang
Tampak lemah

3
 ⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝Warna kulit (Kemerahan) ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya) :
INTEGUMEN

Catatan :
Tidak ada keluhan

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 3
NORTON SCALE (Skin Risk

tidur roda bantuan

Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 3
Assessment)

mampube terbatas
rgerak
Inkontinensia 1. Inkontine 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
n urin inkontin inkontinen urin
danalvi enurin
Ket : Skor 13
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
Resiko rendah

Mengendalikan 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri

rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri
bantuan
BARTEL INDEX (Function

Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri

al Status Assassment)

celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan

menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih dari 2 3. Dibantu 1 atau 2 4. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 4. Mandiri
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri
Naik turun tangga 1. dibantu 2. sebagian dibantu 3. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor 12
Keterangan :
20 : Mandiri,12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

4
 Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 0
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 15
Infus
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15
30
FALL RISK

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0

15
Total Skor 45
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah,> 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 8 VAS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : dada kiri
Onset : nyeri terus menerus
Paliatif : berbaring
NYERI

Kualitas : nyeri tertekan

Medikasi : Paracetamol
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Lansoprazole 15mg/ 24 Lansoprazole adalah Yaitu dengan mengurangi sekresi
jam /oral asam lambung melalui mekanisme
obat untuk mengatasi kondisi
yang berkaitan dengan menghambat kerja enzim H+,K+-
MEDIKASI

ATPase pada jalur sekresi asam

peningkatan asam lambung.
lambung, sehingga proses katalisasi
sekresi asam lambung di sel
parietal tidak terjadi. Selain itu
lansoprazole juga berperan dalam
menurunkan sekresi enzim pepsin

5
Furosemid 40mg/12jam/ Furosemide adalah obat Furosemide bekerja dengan cara
oral golongan diuretic yang menghalangi penyerapan natrium di
bermanfaat untuk dalam sel-sel tubulus ginjal dan
meningkatkan jumlah urin yang
mengeluarkan kelebihan
dihasilkan oleh tubuh. Efek
cairan dari dalam tubuh samping: pusing, vertigo, mual dan
melalui urine. muntah, diare, penglihatan buram.
pironolakton dan furosemid
seringkali dijumpai dikombinasikan
untuk pasien tertentu, sebagai
apoteker tentunya potensi efek
samping akibat interaksi obatnya
harus diwaspadai. Salah satu
interaksi yang paling menonjol
akibat kombinasi spironolakton dan
furosemide adalah
ketidakseimbangan kadar elektrolit,
terutama kalium. Spironolakton
memiliki efek menaikkan kadar
kalium namun furosemid berpotensi
menurunkan kadar kalium, juga
elektrolit lainnya. Hal yang wajib
dilakukan selama pasien menjalani
kombinasi terapi ini adalah dengan
memonitor kadar elektrolit,
terutama kalium. Selama pasien
masih memerlukan kombinasi
tersebut maka apoteker tidak perlu
menyarankan terapi apapun, cukup
memonitor efektivitas dan potensi
efek samping obatnya.
Sildenafil 50 Sildenafil adalah obat untuk Dalam mengobati hipertensi
mg/8jam/oral mengatasi disfungsi ereksi pulmonal, sildenafil
atau bekerja dengan cara melemaskan
impotensi. Selain itu, obat pembuluh darah di paru-paru, agar
ini juga bisa digunakan tekanan pembuluh darah
untuk meningkatkan berkurang dan darah bisa mengalir
kemampuan fisik penderita lancar.
hipertensi pulmonal dalam
berolahraga.
Domperidone 10mg/8jam/ Domperidone adalah obat Domperidone bekerja
oral dengan mempercepat gerakan saluran
untuk meredakan mual dan
muntah. pencernaan, sehingga makanan di
dalam lambung lebih cepat menuju
usus. Akibatnya, rasa mual dapat
berkurang.
Paracetamol 1000mg/iv Parasetamol atau Parasetamol bekerja dengan cara
(diberikan saat
asetaminofen adalah obat menghambat produksi
nyeri hebat)
analgesik dan antipiretik yang prostaglandin, suatu zat
banyak dipakai untuk peradangan dan pemicu demam,
meredakan sakit kepala dan terutama bekerja di otak.
ringan akut, nyeri ringan Prostaglandin dapat memengaruhi

6
 hingga sedang, serta demam setelan suhu tubuh di salah satu
bagian otak bernama
hipotalamus. Prostaglandin juga
berperan dalam persepsi nyeri
sehingga pemakaian parasetamol
dapat membantu meredakan nyeri.

- Pemeriksaan EKG
PEMERIKSAAN

Hasil EKG tanggal 29 Agustus 2022:

PENUNJANG

Sinus Rhythm, HR 75 bpm RAD, Pwave 0,08 sec, PR 0,20 sec, QRS durasi 0,04 sec, T interval V1-V2

7
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Keterangan
Hematologi
WBC 6,8 4,00-10,00 103/µl Normal
RBC 8,59 4,00-6,00 106/µl Tinggi
HGB 13,4 12,0-16,0 gr/dl Normal
HCT 51 37,0-48,0 % Tinggi
MCV 60 80,0-97,0 fL Rendah
MCH 16 26,5-33,5 pg Rendah
MCHC 26 31,5-35,0 gr/dl Rendah
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PLT 128 150-500 103/µl Rendah

NEUT 60,4 52,0-75,0 % Normal
LYM 29,7 20,0-40,0 % Normal
MON 9,9 2,0-8,0 103/µl Tinggi
EOS 0,0 1,0-3,0 103/µl Rendah
BAS 0,0 0,0-1,5 103/µl Normal
Koagulasi
PT 11,4 10-14 deetik Normal
INR 1,10 --
APTT 25,3 22.0-30.0 Detik Normal
Kimia Darah
GDS 75 140 mg/dl Normal
Ureum 17 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 0,46 <1,3 mg/dl Normal
SGOT 45 <38 U/L Tinggi
SGPT 39 <41 U/L Normal
Natrium 142 136-145 mmol/l Normal
Kalium 3,6 3,5-5,1 mmol/l Normal
Klorida 107 97-111 mmol/l Normal
-
GENOGRAM

A. ANALISA DATA DAN RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. DS: Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri

8
 Pengkajian nyeri:
P : Nyeri tiba-tiba muncul
Q : Sakit seperti di tekan
R : Nyeri terasa tembus sampai ke belakang
punggung
T : Nyeri berlangsung ± 10-15 menit
S : Skala nyerinya 7 VAS

DO:
- Pasien tampak meringis
- Gelisah
- Pola nafas berubah (RR= 24)
2. DS: Intoleransi Aktivitas
- Pasien mengeluh lemah
- Sesak setelah beraktivitas
DO:
- Skor bartel indeks 12 (ketergantungan
ringan)
3. DS: Defisit Nutrisi
- Nafsu makan menurun
- Pasien mengatakan terjadi penurunan ber
at badan >10% satu bulan terakhir dan ku
rang nafsu makan selama sakit
DO:
- IMT: 15,97 kg/m2

4. DS: Resiko Jatuh

-
DO:
- Fall risk dengan skor 45 (resiko rendah)

9
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/RM : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Ruangan : Pusat Jantung Terpadu Lantai 4
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan NIC:
cedera biologis (iskemia) (SDKI, tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
Kategori: Psikologis, Subkategori: Nyeri nyeri dapat berkurang Observasi
dan kenyamanan)  Identifikasi lokasi,  karakteristik
hingga hilang dengan
DS: nyeri, durasi, frekuensi,  kualitas,
kriteria hasil:
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah dan intensitas nyeri
kiri Tingkat Nyeri (SLKI,
 Identifikasi skala  nyeri
Pengkajian nyeri: L.08066)  Identifikasi respon  non verbal
P : Nyeri tiba-tiba muncul  Identifikasi faktor  yang
Q : Sakit seperti di tekan - Keluhan nyeri memperberat dan
R : Nyeri terasa tembus sampai ke belakang memperingan nyeri
punggung menurun
Tindakan mandiri
T : Nyeri berlangsung ± 10-15 menit - Kesulitan tidur  Berikan
S : Skala nyerinya 7 VAS teknik  nonfarmakologis untuk
menurun
mengurangi nyeri seperti akupresur,
DO: Kontrol Nyeri (SLKI, terapi pijat, dan kompres hangat
- Pasien tampak meringis L.08063) dingin
- Gelisah  Fasilitasi istirahat dan  tidur
- Pola nafas berubah (RR= 24) - Melaporkan nyeri Edukasi
 Jelaskan penyebab,  periode, dan
terkontrol meningkat pemicu nyeri
- Kemampuan  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor  nyeri secara
menggunakan teknik

10
 non-farmakologis mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
meningkat
secara tepat
- Penggunaan analgesic  Ajarkan teknik
menurun nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian  analgetik,
jika diperlukan
2. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen energy (1.05178
tindakan keperawatan Observasi
toleransi aktivitas dapat  Identifikasi faktor penyebab
meningkat dengan kelelahan
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
kriteria hasil:
selama melakukan aktivitas
Toleransi Aktivitas
 Monitor nutrisi dan dan sumber
(SLKI L.05047) energy yang adekuat
- Keluhan lelah Teraupetik
menurun  Berikan latihan rentang gerak
- Dispnea setelah aktif/pasif
aktivitas menurun  Sediakan lingkungan yang aman dan
- Tekanan darah rendah stimulus
Edukasi
membaik
 Anjurkan melakukan aktivitas yang
- Perasaan lemah
bertahap
menurun  Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan

11
3. Defisit Nutrisi (SDKI, D.0019) Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
tindakan keperawatan Observasi
nutrisi dapat meningkat
- Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil:
Status Nutrisi (SLKI, - Identifikasi kebutuhan kalori dan
L.03030) jenis nutrien
- Berat badan
- Monitor asupan makanan
membaik
- Indeks massa - Monitor berat badan
tubuh (IMT) - Monitor hasil pemeriksaan
membaik laboratorium
- Nafsu makan
membaik Terapeutik
- Porsi makan yang - Fasilitasi menentukan pedoman diet
dihabiskan
meningka - Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
- Berikan suplemen makanan

Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

12
 - Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (pereda nyeri)
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dengan
jenis nutrien yang dibutuhkan
4. Resiko Jatuh (SDKI, D.0143) Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (SDKI, I.14540)
tindakan keperawatan
tingkat jatuh dapat - Identifikasi faktor lingkungan yang
menurun dengan kriteria meningkatkan risiko jatuh (mis,
hasil:
lantai licin, penerangan kurang)
Tingkat Jatuh (SLKI,
- Hitung risiko jatuh dengan
L.14138)
menggunakan skala (mis, Fall Morse
- Jatuh dari tempat Scale, Humpty Dumpty Scale)
tidur menurun - Anjurkan memanggil perawat jika
- Jatuh saat berdiri membutuhkan bantuan untuk
menurun berpindah
- Jatuh saat berjalan - Anjurkan menggunakan alas kaki
menurun yang tidak licin
- Jatuh saat di kamar
mandi menurun

13
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama/RM : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Ruangan : Pusat Jantung Terpadu Lantai 4
A. Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut
1. Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Senin, 29 Agustus 2022 Selasa, 30 Agustus 2022 Rabu, 31 Agustus 2022 Kamis, 1 September 2022
22.30 21.30 07.00 08.00
1. Mengkaji lokasi, karakteristik, 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, 1. Mengkaji lokasi, karakteristik, 1. Mengkaji lokasi,
durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi,
kualitas,intensitas nyeri kualitas,intensitas nyeri kualitas,intensitas nyeri frekuensi,
Hasil : Pasien mengeluh nyeri di Hasil : Pasien mengeluh nyeri Hasil : Pasien mengeluh nyeri kualitas,intensitas
bagian dada sampai pinggang di bagian dada di bagian dada nyeri
belakang secara terus menerus 2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri Hasil : Pasien
2. Mengidentifikasi skala nyeri dan mengajarkan pasien teknik Hasil : Skala nyeri 2 mengeluh nyeri di
Hasil : Skala nyeri 7 relaksasi nafas dalam 3. Memonitor TTV bagian dada sampai
3. Memonitor TTV Hasil : Skala nyeri 3 Hasil : pinggang belakang
Hasil : 3. Memonitor TTV TD: 84/56 mmHg secara terus menerus
TD: 96/61 mmHg Hasil : N: 84 kali/menit 2. Mengidentifikasi
N: 81 kali/menit TD: 87/53 mmHg P: 17 kali/menit skala nyeri
P: 20 kali/menit N: kali/menit Suhu : 36,7oC Hasil : Skala nyeri 7
3. Memonitor TTV

14
 Suhu : 36,0oC P: 17 kali/menit Hasil :
SPO2: 93 Suhu : 36,6oC TD: 95/62 mmHg
4. Pemberian analgesic N: 98 kali/menit
Hasil: Pemberian obat P: 18 kali/menit
paracetamol 1000 mg/iv Suhu : 36,5oC
4. Pemberian analgesic
Hasil: Pemberian obat
paracetamol 1000
mg/iv
2. Evaluasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Senin, 29 Agustus 2022 Selasa, 30 Agustus 2022 Rabu, 31 Agustus 2022 Kamis, 1 September 2022
22.30 22.00 07.00 08.00
S: Pasien mengatakan nyeri pada dad S: Pasien mengatakan nyeri pada d S: Pasien mengatakan nyeri pada dad S: Pasien mengatakan nyer
a sebelah kiri ada sebelah kiri mulai berkurang a sebelah kiri mulai berkurang i pada dada sebelah kiri
P : Nyeri tiba-tiba muncul P : Nyeri tiba-tiba muncul P : Nyeri hanya sekali-kali P : Nyeri tiba-tiba
muncul
Q : Sakit seperti di tekan Q : Sakit seperti di tekan Q : Sakit seperti di tekan
Q : Sakit seperti di
R : Nyeri terasa tembus sampai ke R:Nyeri terasa pada dada bagian R : Nyeri terasa pada dada
tekan
belakang punggung depan sebelah kiri bagian depan sebelah kiri
R : Nyeri terasa
T : Nyeri berlangsung ± 10-15 T : Nyeri berlangsung ± 2-5 T : Nyeri berlangsung ± 2
tembus sampai ke
menit menit menit
-Pasien masih gelisah - Pasien masih gelisah belakang punggung
O: - Pengkajian nyeri: T : Nyeri berlangsung
O: - Pengkajian nyeri: ± 10-15 menit
O: -Pengkajian nyeri:

15
 S : Skala nyeri 7
S : Skala nyeri 3 S : Skala nyeri 2 O: - Pengkajian nyeri:
- Pasien tampak gelisah
S : Skala nyeri 7
A : Nyeri akut belum teratasi A : Nyeri akut teratasi sebagian A : Nyeri akut teratasi sebagian
- Keluhan nyeri (sedang(3)) - Keluhan nyeri (cukup - Keluhan nyeri (cukup - Pasien tampak
- Kesulitan tidur (cukup menurun(4)) menurun(4)) gelisah, meringis
meningkat(2)) - Kesulitan tidur (sedang(3)) - Kesulitan tidur (sedang(3)) A : Nyeri akut belum
- Melaporkan nyeri terkontrol - Melaporkan nyeri terkontrol - Melaporkan nyeri terkontrol teratasi
(cukup menurun(2)) (sedang(3)) (sedang(3)) - Keluhan nyeri
- Penggunaan analgesic - Penggunaan analgesic - Penggunaan analgesic (sedang(3))
(sedang(3)) (cukup menurun(4)) (menurun(5)) - Kesulitan tidur
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi (cukup
meningkat(2))
- Melaporkan nyeri
terkontrol (cukup
menurun(2))
- Penggunaan
analgesic
(sedang(3))
P : Lanjutkan intervensi

B. Diagnosa Keperawatan Intoleransi Aktivitas

16
 1. Implementasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Selasa, 30 Agustus 2022
21.00
- Identifikasi faktor penyebab kelelahan
Hasil: Sesak dan nyeri saat melakukan
aktivitas
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Hasil: tidak nyaman dibagian dada
- Anjurkan melakukan aktivitas yang
bertahap
Hasil: pasien sudah mampu duduk
Rabu, 31 Agustus 2022
07.00
- Identifikasi faktor penyebab kelelahan
Hasil: Sesak dan nyeri saat melakukan
aktivitas
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Hasil: tidak nyaman dibagian dada
- Anjurkan melakukan aktivitas yang
bertahap
Hasil: pasien sudah mampu jalan ke
kamar mandi untuk BAB akan tetapi
di bantu oleh keluarga
Kamis, 1 September 2022
07.00
- Identifikasi faktor penyebab kelelahan
Hasil: Sesak dan nyeri saat melakukan
aktivitas
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Hasil: tidak nyaman dibagian dada
- Anjurkan melakukan aktivitas yang
bertahap
Hasil: pasien sudah mampu jalan ke
kamar mandi untuk BAB akan tetapi
di bantu oleh keluarga dan sudah
sering duduk

2. Evaluasi

Hari 1 Hari 2 Hari 3

Selasa, 30 Agustus 2022 Rabu, 31 Agustus 2022 Kamis, 1 September 2022
21.00 07.00 07.00
S: S: S:
 pasien mengeluh sesak ketika beraktivitas  pasien mengatakan sesak ketika  pasien mengatakan sesak ketika
O: beraktivitas sudah mulai berkurang beraktivitas sudah mulai berkurang
 klien tampak lemas O: O:

17
 TTV :  klien tampak lemas  klien tampak lemas
TD: 96/61 mmHg  TTV :  TTV :
TD: 87/53 mmHg TD: 84/56 mmHg
N: 81 kali/menit
N: kali/menit N: 84 kali/menit
P: 20 kali/menit
P: 17 kali/menit P: 17 kali/menit
Suhu : 36,0oC
Suhu : 36,6oC Suhu : 36,7oC
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
- Keluhan lelah (sedang(3)) A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
- Dispnea setelah aktivitas (sedang(3)) - Keluhan lelah (cukup menurun(4)) - Keluhan lelah (cukup menurun(4))
- Tekanan darah (sedang(3)) - Dispnea setelah aktivitas (cukup - Dispnea setelah aktivitas (cukup
- Perasaan lemah (sedang (3)) menurun(4)) menurun(4))
- Tekanan darah (sedang(3)) - Tekanan darah (sedang(3))
P: - Perasaan lemah (sedang (3)) - Perasaan lemah (cukup menurun(4))
 Lanjutkan intervensi: Lakukan pemantauan
kemampuan beraktivitas P: P:
 Lanjutkan intervensi: Lakukan Lanjutkan intervensi: Lakukan
pemantauan kemampuan beraktivitas pemantauan kemampuan beraktivitas

C. Diagnosa Keperawatan Resiko Jatuh

1. Implementasi
18
 Hari 1 Hari 2 Hari 3
Selasa, 30 Agustus 2022 Rabu, 31 Agustus 2022 Kamis, 1 September 2022
21.00 07.00 07.00
1. Mengkaji risiko jatuh 3. Mengkaji risiko jatuh 1. Mengkaji risiko jatuh
Hasil : Skala Morse risiko jatuh 45 Hasil : Skala Morse risiko jatuh 45 Hasil : Skala Morse risiko jatuh 45
( Sedang) ( Sedang) ( Sedang)
2. Memberikan edukasi mengenai efek
2. Memberikan edukasi mengenai efek 4. Memberikan edukasi mengenai efek
samping dari obat-obatan yang di
samping dari obat-obatan yang di samping dari obat-obatan yang di
konsumsi pasien
konsumsi pasien konsumsi pasien
Hasil : Pasien dan keluarga paham akan
Hasil : Pasien dan keluarga paham akan Hasil : Pasien dan keluarga paham akan
hal-hal yang dapat meningkatkan risiko
hal-hal yang dapat meningkatkan risiko hal-hal yang dapat meningkatkan risiko jatuh (misalnya jika pasien sendirian ke
jatuh (misalnya jika pasien sendirian ke
jatuh (misalnya jika pasien sendirian ke kamar mandi)
kamar mandi)
kamar mandi)

2. Evaluasi

19

Hari 1
Selasa, 30 Agustus 2022
21.00
S: Pasien mengatakan keadaan baik
O : Risiko jatuh skor 45 (sedang)
A: Jatuh tidak terjadi
- Jatuh ditempat tidur (menurun(5))
- Jatuh saat berdiri (menurun(5))
- Jatuh saat berjalan (menurun(5))
- Jatuh saat dikamar mandi (menurun(5))
P:
- Kaji risiko jatuh perhari
- Edukasi pasien dan keluarga hal-hal
yang dapat meningkatkan risiko jatuh
Evaluasi
Hari 2 Hari 3
Rabu, 31 Agustus 2022 Kamis, 1 September 2022
07.00 07.00
S: Pasien mengatakan keadaan baik S: Pasien mengatakan keadaan baik
O : Risiko jatuh skor 45 (sedang) O : Risiko jatuh skor 45 (sedang)
A: Jatuh tidak terjadi A: Jatuh tidak terjadi
- Jatuh ditempat tidur (menurun(5)) - Jatuh ditempat tidur (menurun(5))
- Jatuh saat berdiri (menurun(5)) - Jatuh saat berdiri (menurun(5))
- Jatuh saat berjalan (menurun(5)) - Jatuh saat berjalan (menurun(5))
- Jatuh saat dikamar mandi - Jatuh saat dikamar mandi (menurun(5))
(menurun(5))
P:
P:
- Kaji risiko jatuh perhari
- Kaji risiko jatuh perhari - Edukasi pasien dan keluarga hal-hal
- Edukasi pasien dan keluarga hal-hal yang dapat meningkatkan risiko jatuh
yang dapat meningkatkan risiko jatuh
20
21
22