LAPORAN KASUS

BATU GINJAL (NEFROLITIASIS) PADA PASIEN TN. W

RUANG PERAWATAN UROLOGI LONTARA 2 BAWAH DEPAN
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO TAHUN 2020

ANISSA KARTIKA DEWI PAAT

R014192001

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

Sunarti, S.Kep.,Ns Rini Rachmawaty, S.Kep.,Ns.,MN.,Ph.D

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................................i
A. PENGKAJIAN.............................................................................................................................1
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA.....................6
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)................................................................9
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN......................................................15

i
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. W/896182

Jenis Kelamin : Pria
Umur : 55 Tahun
Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)
Data Pengkajian
Tanggal : 11 Februari 2020 TD : 130/80 mmHg S : 36,7oC P : 18x/menit N : 89x/menit
Jam : 13.00 Wita
Cara dengan : Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda
⃝Brankard Lainnya :
Datang melalui : TB : 155 cm BB: 69 kg IMT : 28,75 kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya : ICU
Diagnosa Masuk : Batu staghorn dextra
Diagnosis Medis : Nefrolitiasis dextra
Keluhan utama : Nyeri pada pinggang bagian kanan luka post-operasi

Riwayat Alergi : Tidak ada

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu :
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung :Koroner ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : paru ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : Usus buntu
Riwayat operasi : Ya
Merokok : Tidak
Konsumsi alkohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : - ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan : Pada tahun 2003 menjalani operasi usus buntu
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya :

1
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : -
MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan pendengaran :

⃝ Gangguan penciuman : -

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri: ⃝Lesi:

Catatan:

⃝ Asimetri: - ⃝ Takipnea : - ⃝ Crackles : ⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : - ⃝ Sputum-warna :

RESPIRASI

⃝Batuk : - ⃝Dispnea

⃝Wheezing:⃝Kananatas/bawah⃝Kiriatas/bawah⃝ ModulasiO2 : …lpmvia…

Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

VASKULARKARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
INTESTINALGASTRO

⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diet:

Catatan : -

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding

NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

2
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ Hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ Letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ Mati rasa ⃝ Paralise

NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit : normal ⃝teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :
1. Mengeluh sakit pada bagian pinggang sebelah kanan
2. Mengeluh sakit pada ekstremitas bawah kiri kanan
3. Nampak bengkak pada ekstremitas bawah
Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan Sendiri 1

tidur roda dengan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
bergerak terbata terbatas bergerak
s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 3
urin dan alvi inkonti kadang
nen inkontinen
urin urin

3
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)
Ket : Skor 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko
rendah

CATATAN : Pasien risiko rendah

Mengendalikan rangsang 1. Perlu pencahar 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2

BAB pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri 2
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh bantuan 2. Mandiri 0
al Status Assassment)BARTEL INDEX (Function

Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung 3. Mandiri 0

celana, membersihkan, orang lain pada pada
menyiram jamban setiap kegiatan beberapa
kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 1
memotong
makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih 3. Dibantu 1 4. Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 orang (skor 2)
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursi 3. dibantu 1 4. mandiri
roda orang (skor 2)
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian 3. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 1. tidak mampu 2. sebagian 3. mandiri 0
dibantu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri 0

Total Skor 9

Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

CATATAN : Pasien ketergantungan sedang

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis sekunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 15

Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0

FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak 0

sesuai = 15

4
 Total Skor 55

Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 3 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : Pinggang bagian kanan

Onset : Akut dengan durasi ±3-4 menit

Paliatif : Batu ginjal

NYERI

Kualitas : Tertusuk-tusuk

Medikasi :

Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

CATATAN :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ketorolac 30MG/8h/IV Digunakan untuk Bekerja dengan cara

mengobati rasa sakit memblok produksi
menengah hingga substansi alami tibuh yang
cukup parah. menyebabkan inflamasi.
Efek ini membantu
mengurangi bengkak,
nyeri dan demam.
Omeprazole 40mg/20h/IV Digunakan untuk Obat ini bekerja dengan
menurunkan produksi menghambat pompa
asam berlebih pada proton selektif dan
lambung. bersifat tidak berbalikkan
MEDIKASI

(irreversibel). Obat ini

menekan sekresi asam
lambung oleh
penghambatan spesifik
pompa proton H+/K+-ATP
yang ditemukan pada
permukaan sekresi sel
parietal lambung
Vicilin 1,5gr/6h/IV Obat yang digunakan Obat ini berkerja dengan
untuk mengatasi cara mengambat secara
infeksi akibat bakteri irreversibel aktivitas enzim
transpeptidase yang
dibutuhkan untuk sintesis
dinding sel bakteri untuk
kehancuran sel bakteri
tersebut.
PEMERIKSA

Pemeriksaan USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen)

Hasil: Nephrolitiasis dextra membentuk gambaran staghorn + mild hidronephrosis

Pemeriksaan MSCT Whole Abdomen

5
 Hasil: - Hydronephrosis dextra disertai batu staghorn
AN PENUNJANG - Nephrolitiasis sinistra
- Hepatomegaly

Pemeriksaan CT Whole Abdomen (Tanpa kontras)

Hasil: - Hydronephrosis dextra disertai batu staghorn dan multiple nephrolitiasis
- Multiple nephrolitiasis sinistra
Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi

Darah Rutin

PT 10,40 8,4-12,4 detik Normal

APTT 30,3 15,3-35,3 detik Normal

APTT 30,3 15,3-35,3 detik Normal

Hb 10,6 Pria: 14-18 Rendah

Wanita: 12-16
RBC 3,48 3,80-5,80

PLT 258 150-390 Normal

WBC 8,71 3,5-10,0 Normal

HCT 29,6 35-55 Normal

Kimia Darah

GDS 102 140 mg//dL Normal

Ureum 71 10-50 Fungsi ginjal

bermasalah
Kreatinin 3,96 L(<1,3), P(<1,1)

SGOT 7 <38 Normal

SGPT 8 <41 Normal

Pemeriksaan Tambahan

Natrium 142 136-145 Normal

Kalium 4,4 3,5-5,1 Normal

Klorida 107 97-111 Normal

6
 1. Pasien terpasang RL 0,9% tpm
2. Pasien terpasang kateter dan drain kanan
3. Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bagian kanan (post op)
TAMBAHAN

7
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 896182
Inisial Pasien : Tn. W

No. Data Fokus Masalah

1. DS: Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur

- Pasien mengatakan nyeri pada luka post-operasi di pinggang bagian invasif/operasi)
kanan dan nyeri terasa saat bergerak
- Pasien mengeluh nyeri pada skala 5 (pada hari pertama pengkajian)

DO:
- Pasien tampak meringis
- Karakteristik nyeri
P : luka bedah akibat post-op
Q : nyeri seperti diris-iris/pedis
R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan luka post-operasi
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul ±3-4 menit pada saat bergerak

8
2 DS: Hambatan mobilitas fisik b/d program
- Pasien mengatakan kurang mampu membolak-balikan posisi pembatasan gerak
- Pasien mengatakan butuh bantuan jika ingin duduk dan melakukan
mobilisasi lainnya
DO:
- Pasien mengalami keterbatasan rentang gerak karena post-operasi

3. Faktor risiko Risiko infeksi

- Prosedur invasif: nampak luka post-operasi di pinggang bagian kanan Faktor risiko: prosedur invasif
4. Faktor risiko Risiko jatuh
- Gangguan mobilitas: pasien kurang mampu melakukan mobilisasi secara Faktor risiko: periode pemulihan pasca
mandiri karena post-operasi dan harus dibantu keluarga operasi
- Pusing saat menolehkan dan mengekstensikan leher

9
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No R.M : 896182

Inisial Pasien : Tn. W

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Sasaran Intervensi

(Nanda) (NOC)
1. Nyeri akut b/d agen cedera Setelah perawatan selama 3x24 jam, nyeri dapat Manajemen Nyeri
biologis teratasi dengan kriteria hasil:
Kontrol Nyeri
a. Klien dapat mengenali kapan nyeri terjadi
b. Klien mengetahui penyebab terjadinya nyeri b. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
c. Klien mampu mengurangi rasa nyeri tanpa
analgesik
d. Klien melaporkan perubahan gejala nyeri
e. Klien mengenali hal-hal yang berkaitan
dengan nyeri.
Tingkat Nyeri
a. Klien mengatakan rasa nyeri telah berkurang
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
c. Tidak mengalami gangguan tidur.
(NIC)
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus.
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
tersebut.
c. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi
panas/dingin dan pijatan jika memungkinkan
d. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
memperberat maupun mengurang nyeri
a. Evaluasi bersama klien efektifitas tindakan
pengurangan nyeri yang pernah dilakukan
sebelumnya jika ada
b. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri dan ketidaknyamanan
c. Pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam seperti farmakologis dan non
farmakolois untuk memfasilitasi penurunan nyeri
d. Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika

10
 memilih strategi penurunan nyeri sesuai dengan
kebutuhan
e. Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk
menggunakan teknik farmakologi jika
memungkinkan
f. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol
nyeri selama pengkajian nyeri dilakukan
g. Mulai modifikasi tindakan pengontrolan nyeri
berdasarkan respon klien
h. Informasikan dengan tim kesehatan lain dan
keluarga tentang strategi nonfarmakologi yang
sedang digunakan untuk mendorong preventif
terkait dengan manajemen nyeri

2. Hambatan mobilitas fisik Setelah perawatan selama 1x24 jam, hambatan Pengaturan Posisi
b/d program pembatasan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria a. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
gerak hasil: posisi
b. Monitor status oksigenasi pasien sebelum dan
Status Kenyamanan: setelah perubahan posisi
a. Pasien dapat beristirahat c. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
b. Pasien tidak merasakan pegal pada otot d. Jangan menempatkan pasien pada posisi yang
c. Pasien dapat memposisikan tubuh dengan bisa meningkatkan nyeri
baik e. Jangan memposisikan pasien dengan penekanan
Perawatan Diri: Mandi pada luka
a. Melakukan perawatan diri dengan f. Instruksikan pasien bagaimana menggunakan
mencuci wajah postur tubuh dan mekanika tubuh yang baik
b. Melakukan perawatan diri dengan ketika beraktivitas
mencuci badan bagian atas dan bawah g. Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase
c. Mampu mengeringkan badan urin
Perawatan Diri: Makan
a. Mampu menggunakan alat makan saat
makan Bantuan Perawatan Diri

11
 b. Mampu memasukkan makanan ke mulut
dengan sendok
c. Mampu minum dengan gelas atau cangkir
d. Mampu mengunyah makanan
e. Mampu menelan makanan dan minuman
Perawatan Diri: Eliminasi
a. Mampu menanggapi dorongan untuk
buang air besar secara tepat waktu
b. Mampu memposisikan diri di toilet atau
alat bantu eliminasi
Perawatan Diri: Berpakaian
a. Mampu membuka dan memakai pakaian
bagian atas
b. Mampu membuka dan memakai pakaian
bagian bawah
c. Mampu mengancingkan baju
a. Monitor kemampuan diri secara mandiri
b. Monitor kebutuhan pasien terkait dengan alat-
alat kebersihan diri
c. Berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan perawatan diri mandiri
d. Dorong kemandirian pasien, tapi bantu ketika
pasien tidak mampu melakukannya
e. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian
dengan membantu hanya ketika pasien tak
mampu melakukannya (perawatan diri).

3. Risiko infeksi dengan Setelah perawatan selama 1x24 jam, risiko Kontrol infeksi
faktor risiko prosedur infeksi yang memungkinkan terjadi dapat a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
invasif diminimalisir, dengan kriteria hasil: perawatan pasien
b. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh
Kontrol Risiko : kebijakan pencegahan universal/Universal
Precaution
a. Monitor perubahan status kesehatan
c. Pakai sarung tangan steril dengan tepat saat akan
b. Mengidentifikasi risiko infeksi dalam
menyentuh tepi luka pasien
aktivitas sehari-hari
d. Pastikan melakukan teknik perawatan luka yang
c. Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
tepat
d. Mengenali faktor risiko individu terkait
e. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
infeksi
f. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
e. Mengetahui perilaku diri yang berhubungan
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada
dengan risiko infeksi.
penyedia perawatan kesehatan
f. Memonitor faktor di lingkungan yang
g. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai

12
 berhubungan dengan risiko infeksi.
Pemulihan Pembedahan: Penyembuhan
a. Monitor kondisi kulit di sekitaran luka
terhadap risiko terjadinya infeksi
b. Melaksanakan perawatan luka secara
intensif hingga luka post-op membaik.
c. Pelaksanaan aktivitas perawatan diri
d. Monitor cairan yang merembes dari
drainase
e. Monitor cairan yang merembes dari balutan e. Pertahankan teknik balutan steril ketika
luka
5. Risiko jatuh dengan faktor Setelah perawatan selama 1x24 jam, risiko jatuh Pencegahan Jatuh
risiko periode pemulihan yang memungkinkan terjadi dapat diminimalisir, a. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
pasca operasi dengan kriteria hasil:
bagaimana menghindari infeksi
Perawatan Luka
a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran dan bau.
b. Bersihkan dengan NaCl atau pembersih yang
tidak beracun, dengan tepat.
c. Berikan perawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
d. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka.
melakukan perawatan luka, dengan tepat.
f. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase
g. Periksa luka setiap kali perubahan/mengganti
balutan
h. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan
tepat.
Perawatan Selang: Perkemihan
a. Jaga kebersihan tangan sebelum, selama dan
setelah pemasangan serta manipulasi kateter
b. Jaga sistem drainase kemih tertutup, steril dam
tidak terkoyak
c. Pastikan penempatan kantung drainase di bawah
permukaan kandung kemih
d. Bersihkan kateter urin eksternal pada meatus
e. Bersihkan daerah sekitar kulit secara berkala
f. Anjurkan pasien dan keluarga mengenai
perawatan kateter yang tepat
dari pasien yang mungkin meningkatkan potensi
jatuh pada lingkungan tertentu
13
 Perilaku Pencegahan Jatuh:
a. Pasien meminta bantuan pada keluarga
maupun perawat saat membutuhkan
bantuan pada kondisi-kondisi tertentu
b. Menempatkan penghalang tempat tidur
untuk mencegah jatuh
c. Menyesuaikan ketinggian tempat tidur
sesuai yang diperlukan
d. Memberikan pencahayaan yang memadai
e. Menyesuaikan ketinggian tempat tidur
sesuai yang diperlukan
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
b. Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
c. Bantu ambulasi individu
d. Sediakan alat bantu jika diperlukan
e. Kunci brankar dan menempatkan penghalang
tempat tidur
f. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien
g. Berikan tanda untuk mengingatkan pasien agar
meminta bantuan saat keluar dari tempat tidur
dengan tepat
h. Gunakan teknik yang tepat untuk memindahan
pasien dari dan ke kursi roda, tempat tidur, toilet
dan lainnya.
i. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk
meningkatkan pandangan
j. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor risiko
yang berkontribusi terhadap adanya kejadia
njatuh dan bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko ini
14
Inisial Pasien : Tn. W
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis dextra
Ruang rawat : Lontara 2 Bawah Depan (Urologi)

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik

Hari/ Jam
Implementasi dan Hasil Evaluasi
Tanggal
Selasa/11 09.00 1. Melakukan pengukuran TTV S:
Februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan nyeri bagian pinggang kanan
(Hari Pertama) TD: 130/80 mmHg luka post-operasi dan nyeri terasa saat bergerak
S: 36,70c b. Pasien mengeluh nyeri pada skala 5 (dengan bantuan
P: 18x/menit obat ketorolac)
N: 89x/menit O:
09.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara a. Pasien tampak meringis
komprehensif. b. Karakteristik nyeri
Hasil: P : luka bedah akibat post-op
P : luka bedah akibat post-op Q : nyeri seperti diris-iris/pedis
Q : nyeri seperti diris-iris/pedis R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan
R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan S : nyeri skala 5
S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul ±3-4 menit pada saat bergerak
T : nyeri hilang timbul ±3-4 menit saat A : Nyeri akut belum teratasi
bergerak P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 & 4
09.20 3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
saat merasakan nyeri
Hasil: pasien dapat mempraktekan teknik
relaksasi napas dalam dan bisa diterapkan
pada saat merasakan nyeri
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan untuk
08.00 menggunakan terapi farmakologi jika
memungkinkan
Hasil: pemberian obat ketorolac 30
mg/8h/IV

15
 Rabu/12 09.00 1. Melakukan pengukuran TTV S:
februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
(Hari Kedua) TD: 150/100 dari skala 5 ke skala 4 (dengan bantuan obat
S: 37,5oc ketorolac)
P: 22x/menit b. Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang kanan
N: 66x/menit luka post operasi dan dirasakan saat bergerak
09.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara O:
komprehensif. a. Karakteristik nyeri
Hasil: P: luka bedah akibat post-op
P : luka bedah akibat post-op Q : nyeri seperti diris-iris/pedis
Q : nyeri seperti diris-iris R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan luka
R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan post operasi
S : nyeri skala 4 S : nyeri skala 4
T : nyeri hanya kadang-kadang muncul T : nyeri hilang timbul ±1-2 menit pada saat
pada saat bergerak bergerak
09.15 3. Mengevaluasi dan lanjutkan terapi relaksasi A: Nyeri yang dirasakan pasien dapat diminimalisir
napas dalam dengan skala nyeri 5 ke skala 4
Hasil: pasien dapat mempraktekan terapi
relaksasi napas dalam dan nyeri yang P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 & 4
dirasakan berkurang dari skala 5 ke skala 4
08.00 4. Pemberian terapi medikasi obat ketorolac 30
mg IV
Hasil: nyeri yang dirasakan pasien dapat
diminimalkan/diatasi dengan bantuan obat
anti nyeri ketorolac 30 mg/IV

Kamis/ 13 09.00 1. Melakukan pengukuran TTV S:

februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan nyeri dirasakan berkurang dari
(Hari Ketiga) TD: 140/90 mmHg skala 4 ke skala 3 (dengan bantuan obat ketorolac)
S: 37,30c b. Pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang kanan
P: 22x/menit luka post operasi dan dirasakan saat bergerak
N: 88x/menit O:

16
 09.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif.
Hasil:
P : luka bedah akibat post-op
Q : nyeri seperti diris-iris
R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan
S : nyeri skala 3
T : nyeri kadang muncul hanya pada saat
luka ditekan/tertekan atau saat akan
bergerak
09.15 3. Melanjutkan terapi relaksasi napas dalam
Hasil: pasien dapat mempraktekan terapi P: Lanjutkan intervensi 1,2, 3 & 4
relaksasi napas dalam dan nyeri dapat
teratasi
08.00 4. Pemberian terapi medikasi obat ketorolac 30
mg IV
Hasil: nyeri yang dirasakan pasien dapat
diatasi.
a. Karakteristik nyeri
P: luka bedah akibat post-op
Q : nyeri seperti diris-iris/pedis
R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan luka
post operasi
S : nyeri skala 3 dengan bantuan obat ketorolac
T : nyeri hilang timbul ±1-2 menit pada saat
bergerak
A: Nyeri pasien dapat teratasi dengan skala nyeri 4 ke
skala
3

Jumat, 14 14.30 1. Melakukan pengukuran TTV S:

Februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
(Hari keempat) TD: 130/90 mmHg dari skala 3 ke skala 2 (dengan bantuan obat
S: 36,80c ketorolac)
N: 80x/menit O:
P: 20x/menit a. Karakteristik nyeri
14.40 2. Melakukan pengkajian nyeri secara P: luka bedah akibat post-op
komprehensif. Q : nyeri seperti diris-iris/pedis
Hasil: R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan luka
P : luka bedah akibat post-op post operasi

17
 Q : nyeri seperti diris-iris S : nyeri skala 2
R : nyeri di bagian pinggang bagian kanan T : nyeri hilang timbul ±1-2 menit pada saat
S : nyeri skala 2 bergerak
T : nyeri kadang muncul hanya pada saat A: Nyeri pasien dapat teratasi dengan skala nyeri 3 ke
luka ditekan/tertekan atau saat bergerak skala 2
14.45 3. Melanjutkan terapi relaksasi napas dalam P: Intervensi terapi relaksasi napas dalam tetap
Hasil: pasien dapat mempraktekan terapi dilanjutkan dengan melakukan health education pada
relaksasi napas dalam dan nyeri dapat pasien dan keluarga pada saat merasakan nyeri
teratasi
15.00 4. Pemberian terapi medikasi obat ketorolac 30
mg IV
Hasil: nyeri yang dirasakan pasien dapat
diatasi dengan bantuan pemberian obat
ketorolac sebagai anti nyeri.

Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik b/d program pembatasan gerak

Hari/
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Tanggal
Kamis/13 09.00 1. Melakukan pengukuran TTV S:
Februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan kurang mampu
(Hari Pertama) TD: 140/90 mmHg membolak-balikan posisi

18
 S: 37,30c b. Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
N: 88x/menit c. Pasien mengatakan butuh bantuan jika ingin
P: 22x/menit duduk dan melakukan mobilisasi lainnya
09.10 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan O:
tujuan melakukan latihan sendi a. Pasien mengalami keterbatasan rentang gerak
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan karena post-operasi
keluarga pasien tujuan dan manfaat sebelum
A : Hambatan mobilitas fisik sementara dilakukan
melakukan latihan pergerakan intervensi
3. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,5 & 6
dan ketidaknyamanan selama
pergerakan/aktivitas
Hasil: untuk mencegah terjadinya cedera yang
timbul akibat latihan
4. Dukung latihan ROM aktif
09.20
Hasil: selesai dilakukan pada pasien yakni
dengan memfasilitasi pasien dalam melakukan
pergerakan.
09.30 5. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan
Hasil: selesai dilakukan pada pasien yakni
dengan melakukan pergerakan di bagian kaki
dan kanan pasien dengan gerakan fleksi
ekstensi dan rotasi secara perlahan-lahan agar
tidak mencetuskan nyeri pada pasien.
6. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di
samping tempat tidur atau di kursi, sesuai
toleransi.
Hasil: pasien mampu melakukan perpindahan

19
 dari posisi berbaring ke posisi duduk di tempat
tidur dan pasien mampu membolak balikan
badan ke kiri dan kanan
Jumat/14 14.30 1. Melakukan pengukuran TTV S:
Februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan mampu membolak-
(Hari kedua) TD: 130/90 mmHg balikan posisi dengan mandiri
S: 36,80c b. Pasien mengatakan mampu melakukan
N: 80x/menit aktivitas secara mandiri seperti posisi
P: 20x/menit berbaring ke duduk dan sebaliknya, berjalan
14.40 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan dan ke kamar mandi masih dibantu oleh
tujuan melakukan latihan sendi keluarga
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan c. Pasien mengatakan sudah merasa nyaman
O:
keluarga pasien tujuan dan manfaat sebelum
a. Pasien mampu membolak-balikan posisi
melakukan latihan pergerakan b. Pasien dapat berjalan dan pergi ke kamar
3. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya mandi tetapi tetap dengan bantuan keluarga
nyeri dan ketidaknyamanan selama A : Hambatan mobilitas fisik dapat teratasi
pergerakan/aktivitas P : Lanjutkan intervensi 1,3,4,5 & 6
Hasil: untuk mencegah terjadinya cedera yang
timbul akibat latihan
4. Dukung latihan ROM aktif
14.50
Hasil: selesai dilakukan pada pasien yakni
dengan memfasilitasi pasien dalam melakukan
15.00 pergerakan.
5. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan.
Hasil: selesai dilakukan pada pasien yakni
dengan melakukan pergerakan di bagian kaki
dan kanan pasien dengan gerakan fleksi
ekstensi dan rotasi secara perlahan-lahan agar

20
 tidak mencetuskan nyeri pada pasien.
6. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di
samping tempat tidur atau d kursi, sesuai
toleransi
Hasil: pasien mampu melakukan perpindahan
dari posisi berbaring ke posisi duduk di tempat
tidur dan pasien mampu membolak balikan
badan ke kiri dan kanan

Sabtu/15 14.30 1. Melakukan pengukuran TTV S:

Februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan mampu melakukan
(Hari ketiga) TD: 120/80 mmHg aktivitas secara mandiri seperti bangun dari
S: 36,80c tempat tidur, duduk di kursi dan berjalan.
N: 75x/menit O:
P: 20x/menit a. Pasien mampu melakukan mobilisasi dengan
14.40 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan mandiri
tujuan melakukan latihan sendi A : Hambatan mobilitas fisik dapat teratasi
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan P : Tetap lanjutkan intervensi
keluarga pasien tujuan dan manfaat sebelum
melakukan latihan pergerakan
3. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
nyeri dan ketidaknyamanan selama
pergerkan/aktivitas
Hasil: untuk mencegah terjadinya cedera yang
timbul akibat latihan
14.50 4. Dukung latihan ROM aktif
Hasil: selesai dilakukan pada pasien yakni
dengan memfasilitasi pasien dalam melakukan
pergerakan.

21
 15.00 5. Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan
Hasil: selesai dilakukan pada pasien yakni
dengan melakukan pergerakan di bagian kaki
dan kanan pasien dengan gerakan fleksi
ekstensi dan rotasi secara perlahan-lahan agar
tidak mencetuskan nyeri pada pasien.
6. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di
samping tempat tidur atau d kursi, sesuai
toleransi
Hasil: pasien mampu melakukan perpindahan
dari posisi berbaring ke posisi duduk di tempat
tidur dan pasien mampu membolak balikan
badan ke kiri dan kanan

Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi

Hari/ Jam
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/11 08.00 1. Mengukur TTV S : tidak ada respon pasien terkait risiko infeksi
Februari 2020 Hasil: O:
(Hari Pertama) TD: 130/80 mmHg a. Nampak luka post-operasi (prosedur invasif) di

22
 S : 36,7oC pinggang bagian kanan
N : 89x/menit A : Risiko infeksi luka post-op dapat diminimalisir
P : 18x/menit P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 7
08.10 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran dan bau terhadap risiko infeksi. Note: intervensi nomor 5 dilakukan setiap hari atau
Hasil: luka post-op pinggang bagian kanan tergantung kondisi luka, jika luka tampak kotor dan
tampak bersih, tidak ada cairan yang merembes cairan merembes bisa segera diganti!
dan tidak bau.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh
luka pasien maupun permukaan lingkungan
sekitar pasien
Hasil: petugas kesehatan melakukan cuci tangan
yang benar saat akan melakukan perawatan luka
pada pasien
12.00 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pemberian obat vicilin 1,5gr/6h/IV
09.00 5. Berikan perawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
Hasil: perawatan luka dan ganti verban
dilakukan pada luka post op di pinggang bagian
kanan 1 hari sekali atau tergantung kondisi luka
pasien.
6. Pastikan penempatan kantung drainase di bawah
permukaan kandung kemih
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan
keluarga kantung urin diposisikan dan dipastikan
lebih rendah dari permukaan kandung kemih
untuk mencegah refluks
09.30 7. Bersihkan kateter urin eksternal pada dan daerah
sekitar kulit secara berkala
Hasil: perawatan kateter dilakukan secara
berkala untuk mencegah risiko infeksi terjadi.

23
 09.15 8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada
penyedia perawatan kesehatan
Hasil: pasien dan keluarga dapat bekerja sama
dan kooperatif saat dilakukan penjelasan
mengenai tanda dan gejala infeksi dan keluarga
pasien dapat menjelaskan tanda dan gejala
infeksi seperti nyeri, luka terasa panas, bengkak,
ruam kemerahan, bernanah dan jika pasien
demam.
Rabu/12 08.00 1. Mengukur TTV S : tidak ada respon pasien terkait risiko infeksi
februari 2020 Hasil: O:
(Hari Kedua) TD: 150/100 mmHg a. Nampak luka post operasi (prosedur invasif) di
S : 37,5oC pinggang bagian kanan
N : 66x/menit A : Risiko infeksi luka post-op dapat diminimalisir
P : 22x/menit P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 7
08.10 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran dan bau terhadap risiko infeksi. Note: intervensi nomor 5 dilakukan setiap hari atau
Hasil: luka post-op pinggang bagian kanan tergantung kondisi luka, jika luka tampak kotor dan
tampak bersih, tidak ada cairan yang merembes cairan merembes bisa segera diganti!
dan tidak bau.
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
Hasil: petugas kesehatan pertahankan
kebersihan tangan saat akan melakukan
perawatan luka pada pasien

12.00 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai

Hasil: pemberian obat vicilin 1,5gr/6h/IV
09.00 5. Berikan perawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
Hasil: perawatan luka dan ganti verban

24
 dilakukan pada luka post op di pinggang bagian
kanan 1 hari sekali atau tergantung kondisi luka
09.30 pasien.
6. Bersihkan kateter urin eksternal pada dan daerah
sekitar kulit secara berkala
Hasil: perawatan kateter dilakukan secara
berkala untuk mencegah risiko infeksi terjadi.

Kamis/ 13 08.00 1. Mengukur TTV S : tidak ada respon pasien terkait risiko infeksi
februari 2020 Hasil: O:
(Hari Ketiga) TD: 140/90 mmHg a. Nampak luka post operasi (prosedur invasif) di
S: 37,30c pinggang bagian kanan
N: 88x/menit
P: 22x/menit A : Risiko infeksi luka post-op dapat diminimalisir
08.10 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 7
warna, ukuran dan bau terhadap risiko infeksi.
Hasil: luka post-op pinggang bagian kanan Note: intervensi nomor 5 dilakukan setiap hari atau
tampak berwarna kuning di tepi balutan tapi tergantung kondisi luka, jika luka tampak kotor dan
tidak berbau cairan merembes bisa segera diganti!
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
Hasil: petugas kesehatan pertahankan
kebersihan tangan saat akan melakukan
perawatan luka pada pasien
12.00 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pemberian obat vicilin 1,5gr/6h/IV
09.00 5. Berikan perawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
Hasil: perawatan luka dilakukan pada luka post
op di pinggang bagian kanan denga n cairan.
09.30 6. Bersihkan kateter urin eksternal pada dan daerah
sekitar kulit secara berkala

25
 Hasil: perawatan kateter dilakukan secara
berkala untuk mencegah risiko infeksi terjadi.
Jumat, 14 14.30 1. Mengukur TTV S : tidak ada respon pasien terkait risiko infeksi
Februari 2020 Hasil: O:
(Hari keempat) TD: 130/90 mmHg a. Nampak luka poat operasi (prosedur invasif) di
S: 36,80c pinggang bagian kanan
N: 80x/menit
P: 20x/menit A : Risiko infeksi luka post-op dapat diminimalisir
14.40 2. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 & 7
warna, ukuran dan bau terhadap risiko infeksi.
Hasil: luka post-op pinggang bagian kanan Note: intervensi nomor 5 dilakukan setiap hari atau
tampak berwarna kuning di tepi balutan tapi tergantung kondisi luka, jika luka tampak kotor dan
tidak berbau cairan merembes bisa segera diganti!
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
Hasil: petugas kesehatan pertahankan
kebersihan tangan saat akan melakukan
perawatan luka pada pasien
12.00 4. Berikan terapi antibiotik yang sesuai
Hasil: pemberian obat vicilin 1,5gr/6h/IV
09.00 5. Berikan perawatan insisi pada luka, yang
diperlukan
Hasil: perawatan luka dilakukan pada luka post
op di pinggang bagian kanan dengan cairan.
09.30 6. Bersihkan kateter urin eksternal pada dan daerah
sekitar kulit secara berkala
Hasil: perawatan kateter dilakukan secara
berkala untuk mencegah risiko infeksi terjadi.

26
Diagnosa Keperawatan : Risiko jatuh
Hari/
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/11 08.00 1. Mengukur TTV S:
Februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan butuh bantuan pada saat
(Hari Pertama) TD: 130/80 mmHg mobilisasi
S : 36,7oC b. Pasien mengatakan pusing saat mengekstensikan
N : 89x/menit dan menolehkan leher
P : 18x/menit O:
08.10 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang a. Pasien mengalami gangguan mobilitas karena
mempengaruhi risiko jatuh post-operasi
Hasil: pasang pengaman tempat tidur untuk b. Pasien mengalami penurunan kekuatan karena
mencegah risiko jatuh pada pasien dan post-operasi
beritahukan keluarga pasien untuk selalu c. Pengkajian skala morse 55
memasang pengaman tempat tidur.
08.15 3. Bantu ambulasi individu A : Risiko jatuh pasien pemulihan pasca operasi
Hasil: bantu pasien saat akan berpindah posisi dapat diminamilisir
baik dari posisi baring ke duduk maupun P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 5
sebaliknya
4. Kunci brankar dan menempatkan penghalang
tempat tidur
Hasil: roda tempat tidur pasien dikunci dan
memasang penghalang tempat tidur yang ada di
sisi kanan dan kiri tempat tidur.
08.2 5. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk
meningkatkan penglihatan pasien
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan
keluarga pasien untuk pertahankan penerangan
yang cukup bagi pasien agar dapat mencegah
risiko jatuh.
6. Ajarkan anggota keluarga mengenai faktor risiko
yang berkontribusi terhadap adanya kejadian

27
 jatuh dan bagaimana keluarga bisa menurunkan
risiko ini
Hasil: memberikan health education pada
keluarga pasien terkait risiko jatuh seperti, bantu
pasien ambulasi, berikan pencahayaan yang
cukup di ruangan.
Rabu/12 08.00 1. Mengukur TTV S:
februari 2020 Hasil: a. pasien mengatakan masih membutuhkan
(Hari Kedua) TD: 150/100 mmHg bantuan untuk mobilisasi
S : 37,5oC b. pasien mengatakan masih sedikit merasakan
N : 66x/menit pusing saat menolehkan dan mengekstensikan
P : 22x/menit leher
08.15 2. Bantu ambulasi individu O:
Hasil: bantu pasien mobilisasi a. Pasien mengalami gangguan mobilitas karena
3. Kunci brankar dan menempatkan penghalang post-operasi
tempat tidur b. Pasien mengalami penurunan kekuatan karena
Hasil: roda tempat tidur pasien dikunci dan post-operasi
memasang penghalang tempat tidur yang ada di c. Pengkajian skala morse 55
sisi kanan dan kiri tempat tidur. A : Risiko jatuh pasien dapat diminamilisir
4. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 5
meningkatkan penglihatan pasien
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan A: risiko jatuh dapat diminimalisir
keluarga pasien untuk pertahankan penerangan P: lanjutkan intervensi 1,2 ,3 dan 4
yang cukup bagi pasien agar dapat mencegah
risiko jatuh.

28
 Kamis/13 08.00 1. Mengukur TTV S:
februari 2020 Hasil: a. Pasien mengatakan mampu melakukan
(Hari Ketiga) TD: 140/90 mmHg mobilisasi sederhana seperti bisa duduk dari
S: 37,30c posisi baring dan sebaliknya namun belum
N: 88x/menit mampu berjalan
P: 22x/menit O:
08.10 2. Bantu ambulasi individu a. Pasien mengalami gangguan mobilitas karena
Hasil: bantu pasien mobilisasi post-operasi
3. Kunci brankar dan menempatkan penghalang b. Pasien mengalami penurunan kekuatan karena
tempat tidur post-operasi
08.15 Hasil: roda tempat tidur pasien dikunci dan c. Pengkajian skala morse 55
memasang penghalang tempat tidur yang ada di
sisi kanan dan kiri tempat tidur. A: risiko jatuh dapat diminimalisir
4. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk P: lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
meningkatkan penglihatan pasien
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan
keluarga pasien untuk pertahankan penerangan
yang cukup bagi pasien agar dapat mencegah
risiko jatuh.

Jumat, 14 14.30 1. Mengukur TTV S:

Februari 2020 Hasil: a. pasien mengatakan mampu melakukan
(Hari keempat) TD: 130/90 mmHg mobilisasi secara mandiri seperti bangun dari
S: 36,80c tempat tidur, duduk di kursi dan berjalan.
N: 80x/menit O:
P: 20x/menit a. Pasien dapat melakukan mobilisasi mandiri
14.40 2. Bantu ambulasi individu seperti berjalan dan duduk di kursi secara
Hasil: bantu pasien mobilisasi mandiri
3. Kunci brankar dan menempatkan penghalang b. Pengkajian skala morse 55
tempat tidur
Hasil: roda tempat tidur pasien dikunci dan A: risiko jatuh dapat teratasi

29
14.50 memasang penghalang tempat tidur yang ada di P: tetap lanjutkan intervensi untuk tetap mencegah
sisi kanan dan kiri tempat tidur. risiko terjadinya jatuh
4. Sediakan pencahayaan yang cukup untuk
meningkatkan penglihatan pasien
Hasil: selesai dijelaskan pada pasien dan
keluarga pasien untuk pertahankan penerangan
yang cukup bagi pasien agar dapat mencegah
risiko jatuh.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2013). Nursing
Interventions Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elseviers
Heardman, T. H., & Kamisuru, S. (2018). NANDA-1 diagnosis keperawatan : defenisi dan
klasifikasi 2018-2020 (11th ed.). Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Jhonson , M., Maas, M.L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification Edisi Bahasa Indonesia. Indonesia: Elsevier

31